卫生机构（组织）分类代码证》申报表申领单位（盖章）：申领人（签字）：申领日期： 年―月 日此页由申领单位填写：1.1组织机构代码 □□□□□□□□-□1.2机构名称（全称）：2.0机构属性代码:2.1经济类型代码 □113股份合作19其他内资32中外合作14联营21内地和港澳台合资90其他11国有全资16股份有限公司22内地和港澳台合作12集体全资17私有31中外合资2.2卫生机构（组织）类别代码□□□□2.3机构分类管理代码口1非营利性医疗机构2营利性医疗机构 9其他卫生机构3.0通讯联系：3.1地址：3.2邮政编码□□□□□□3.3电话号码（总机查询台）□□□□（区号-□□□□□□□□3.4单位电子邮箱（E-mail）3.5单位网站域名：4.1单位开业/成立时间： □口□□年4.2法定代表人（单位负责人）：4.3注册资金（万元）：□□□□□5.1登记批准机构：5.2批准文号或注册号：6.0设置/主办单位 □1政府 2企业 3事单位 4社会团体 5其他社会组只 6个人7.0政府办卫生机构隶属关系 □1中央属 2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属 4县级市、省辖市区属5县（旗）属 6街道属 7镇属 8乡属8.0下设直属分站（院、所）个数□口8.1 其中：社区卫生服务站个数 □口此页由发证机关填写：1卫生机构分类代码:□□□□□□□□-□ □□□□□□ □□ □□□□ □2办证日期：□口□□年□□月□口日3作废日期： □口□□年□□月□口日3经办人（签字）：4录入人（签字）:申领单位代码变更记录1注销、撤销原因：2批准机关：3交证人（签字）:年月日4经办人（签字）:年月日填表说明一、 填报单位：申办《分类代码证》的所有卫生机构（组织）统一填报本表。
二、 组织机构代码：已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织），按证书9上位代码填写（有关部门也称为法人代码）未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构，此项由发证机关填写三、经济类型代码：1. 国有全资：不包括联营中的国有联营2. 集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营3. 股份合作：以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资组建；实行 自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构4. 联营：包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营5. 私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有6. 内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：一般为外经贸部和卫生部 批准设立的医疗机构7. 村卫生室的经济类型：“村办”填写1“2”（集体全资）；“乡卫生院设点”按乡卫生院经济性质 填写相应经济类型；“联合办”填写14“”（联营）；“私人办”填写1“7”（私有）；“其他”填写1“9” （其他内资）四、卫生机构（组织）类别代码： 由发证机关填写五、单位开业/成立时间： 填写最早开业时间或批准成立时间此项不要求筹建单位填写六、登记批准机构： 医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书 的民政、工商行政、机构编制管理机关。
七、批准文号或注册号： 医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记 号八、设置/主办单位 1．政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、 医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构） 2．其他社会组织：包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机 构九、卫生机构分类代码： 卫生机构分类代码共22位代码，依次为组织机构代码（9位）、行政区划代码（6位）、经济类型 代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）、机构分类管理代码（1位）十、办证日期和作废日期：办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺5延年 十一、变更内容：填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机（组构织）类别代码、机构分类管理代码 十二、批准机关：指批准申报单位注销或依法撤销的机关。