单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,循证检验医学实践的基本步骤,*,第十二章 循证检验医学,杨国珍,循证检验医学实践的基本步骤,1,第十二章 循证检验医学 杨国珍循证检验医学实践的基本步骤1,第十二章 循证检验医学,第一节 循证医学,第二节 循证检验医学,第三节,循证实验诊断学实例,循证检验医学实践的基本步骤,2,第十二章 循证检验医学 第一节 循证医学循证检验医学实,第一节,循证医学,一、,循证医学的基本概念,二、,循证医学实践的基本步骤,返回章目录,循证检验医学实践的基本步骤,3,第一节 循证医学一、循证医学的基本概念 返回章目录 循证检,一、循证医学的基本概念,概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案,循证检验医学实践的基本步骤,4,一、循证医学的基本概念 概念：慎重、准确和明智地应用目前可获,循证医学和传统经验医学差异,循证医学,传统经验医学,证据来源,临床试验,实验室研究,收集证据,系统全面,不系统、不全面,评价证据,重视,不重视,判效指标,终点指标,中间指标,治疗依据,最佳临床研究证据,基础研究,医疗模式,患者为中心,疾病,/,医生为中心,循证检验医学实践的基本步骤,5,循证医学和传统经验医学差异循证医学传统经验医学证据来源临床试,一、循证医学的基本概念,循证医学三大要素,（,1,）临床经验,：临床技能、临床判断能力和决策能力,（,2,）临床研究证据,：大样本的随机对照临床试验、系统性评、荟萃分析,（,3,）患者诉求：,患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度,循证检验医学实践的基本步骤,6,一、循证医学的基本概念 循证医学三大要素循证检验医学实践的基,EBM,与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图,循证检验医学实践的基本步骤,7,EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图 循证检验医学,临床研究证据的分类和分级,临床研究证据在循证医学实践中占据着核,心位置,通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求,一、循证医学的基本概念,循证检验医学实践的基本步骤,8,临床研究证据的分类和分级一、循证医学的基本概念 循证检验医学,1.,临床研究证据的分类,（,1,）原始研究证据：直接在患者中进行试验研究所获得的第一手数据，经过统计分析后得出的结论,（,2,）二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论,一、循证医学的基本概念,循证检验医学实践的基本步骤,9,1.临床研究证据的分类一、循证医学的基本概念 循证检验医学,2.,临床证据的分级 老,5,级分级法,级证据：基于,RCT,的系统评价或,meta,分析，是最高级别证据,级证据：来自设计良好的随机对照试验中获得的证据,级证据：设计良好的观察性研究,级证据：基础研究，包括实验室指标、动物研究或人体生理学研究,级证据：来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据,一、循证医学的基本概念,循证检验医学实践的基本步骤,10,2.临床证据的分级 老5级分级法一、循证医学的基本概念 循,新,9,级分级法,1,级是基于,RCT,的系统评价或,meta,分析，是最高级别证据,2,级是随机双盲对照试验,3,级是队列研究,4,级是病例对照研究,5,级是病例系列报告,6,级是个案报告,7,级是专家的观点、评述、意见,8,级是动物实验,9,级是体外,/,试管内研究,一、循证医学的基本概念,循证检验医学实践的基本步骤,11,新9级分级法一、循证医学的基本概念 循证检验医学实践的基本步,3.,最佳的研究证据,指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。
在证据分级中处于,级（或,1,级）的系统评价或,meta,分析是循证医学中的最佳证据,一、循证医学的基本概念,循证检验医学实践的基本步骤,12,3.最佳的研究证据 一、循证医学的基本概念 循证检验医学实,EBM,证据信度“金字塔”,返回节目录,循证检验医学实践的基本步骤,13,EBM证据信度“金字塔”返回节目录 循证检验医学实践的基本,四个步骤,第一步：发现和提出乱出问题,第二步：检索相关研究证据,第三步：对证据的真实性和重要性进行评价,第四步：应用当前最佳证据指导临床实践,二、循证医学实践的基本步骤,循证检验医学实践的基本步骤,14,四个步骤二、循证医学实践的基本步骤循证检验医学实践的基本步骤,二、循证医学实践的基本步骤,1.,发现和提出明确的临床问题,，基本技能之一,医生在临床实践中认真观察，善于思考,临床问题可从以下四个方面来提出：,（,1,）病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度,（,2,）诊断问题 一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、可接受性费用和安全性来选择诊断试验,二是如何解释诊断试验的结果,（,3,）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法,（,4,）预防和预后问题，如何估计患者的生存期,循证检验医学实践的基本步骤,15,二、循证医学实践的基本步骤1.发现和提出明确的临床问题，基本,二、循证医学实践的基本步骤,2.,检索证据,明确临床问题类型，确定应该检索哪一类研究证据，,要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或,meta,分析，若缺乏这类研究，向下寻找,RCT,系统评价证据检索,Cochrane,图书馆、,Clinical Evidence,等，检索,RCT,证据可选择,Pubmed,、,Embase,和,CENTRAL,等,循证检验医学实践的基本步骤,16,二、循证医学实践的基本步骤2.检索证据循证检验医学实践的基,二、循证医学实践的基本步骤,3.,评价证据,原则包括三方面：,（,1,）证据的内部真实性：评价主要了解研究方法是否合理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计分析是否正确,（,2,）证据的临床意义：任何证据的临床意义都需要一系列客观效果指标加以考核，达到相关标准的证据才具有临床意义；,（,3,）临床适用性。
这是一个证据在临床应用中的问题,一个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据中的受试者是否有相似的病理、生理和心理特征,还要考虑患者经济、医疗保险范围以医生技能水平,循证检验医学实践的基本步骤,17,二、循证医学实践的基本步骤3.评价证据 原则包括三方面：,二、循证医学实践的基本步骤,4.,应用最佳证据,在评价证据中的临床适用性是应用证据的一个方面,临床实践还受到社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景及可利用资源等方面的制约,在临床决策中需要对这些方面进行综合考虑，为患者提供最佳的诊疗方案,返回章目录,循证检验医学实践的基本步骤,18,二、循证医学实践的基本步骤4.应用最佳证据 在评价证据中,第二节 循证检验医学,一、循证检验医学的基本概念,二、循证检验医学的研究内容,三、循证检验医学的实践方法,循证检验医学实践的基本步骤,19,第二节 循证检验医学循证检验医学实践的基本步骤19,一、循证检验医学的基本概念,循证检验医学就是按照循证医学,“,以当前最好的证据为基础,”,的原则,用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和项目评价,用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价,任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证据,循证检验医学实践的基本步骤,20,一、循证检验医学的基本概念循证检验医学就是按照循证医学“以当,一、循证检验医学的基本概念,实践循证检验医学必须具备三个基本条件：,1.,具有较扎实的检验医学理论基础和专业技能,2.,具有一定的临床流行病学基础，如诊断试验和病因学研究的设计、衡量和评价的知识等,3.,具有现代化的信息收集手段，熟悉当前最佳的相关研究成果,返回节目录,循证检验医学实践的基本步骤,21,一、循证检验医学的基本概念实践循证检验医学必须具备三个基本条,1,评价诊断项目的临床应用效能,为临床医生提供疾病诊断的正确依据是临床检验工作的终极目标,对一个检验项目特别是新引进的检验项目，在应用于临床诊断时必须对其临床应用价值进行评价。
二、循证检验医学的研究内容,循证检验医学实践的基本步骤,22,1评价诊断项目的临床应用效能二、循证检验医学的研究内容循证,二、循证检验医学的研究内容,1,评价诊断项目的临床应用效能,这主要涉及如何运用循证医学的基本原理和方法评估诊断试验的临床价值,一方面可以使特异性和灵敏度更好的检验项目得以运用,同时剔除一些不适当的旧项目，提高医疗资源的使用效率,循证检验医学实践的基本步骤,23,二、循证检验医学的研究内容1评价诊断项目的临床应用效能循证,二、循证检验医学的研究内容,2,评价,诊,断试验的技术质量,主要从研究设计、方法的精确性、准确性、重复性、敏感性、特异性等方面进行评价,3,按照循证医学的基本原理和方法,科学地设计实验研究，科学地阅读、应用和评估他人的实验研究成果，制订循证检验医学指南,返回节目录,循证检验医学实践的基本步骤,24,二、循证检验医学的研究内容2评价诊断试验的技术质量 返回节,1,基本过程,(1),提出问题,(2),检索有关的文献,(3),严格评价文献，得出最佳结论,三、循证检验医学的实践方法,循证检验医学实践的基本步骤,25,1基本过程三、循证检验医学的实践方法循证检验医学实践的基本,三、循证检验医学的实践方法,1,基本过程,(1),提出问题：根据检验项目技术性能、诊断性能、临床影响、经济效果评价有效性，确定需解决问题,(2),检索有关的文献：根据提出的问题，确定“关键词”应用电子检索系统和期刊系统检索相关文献,(3),严格评价文献，得出最佳结论：将收集到的资料，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准从证据质量的真实性、可靠牲、临床价值、适用性及经济效益等方面作出具体的评价,循证检验医学实践的基本步骤,26,三、循证检验医学的实践方法1基本过程循证检验医学实践的基本,三、循证检验医学的实践方法,2,系统评价,(systematic review,，,SR),系统评价是一种全新的文献综合评价方法,其过程是全面收集全世界有关研究结果,对所有研究按照标准逐项进行评价、综合分析，得出可靠的结论,该结论将随着新的研究出现被不断的更新,循证检验医学实践的基本步骤,27,三、循证检验医学的实践方法2系统评价(systematic,三、循证检验医学的实践方法,2.,荟萃分析,(meta-analysis),又称为汇总分析,荟萃分析是系统评价的一种,是一种将收集到的已完成临床研究的结果，进行系统、定量和定性的综合性统计分析的方法,分析者并不直接参与原始研究，而是用数学或统计学方法将多个研究假说、研究方法相同的原始研究结果进行综合，提高结果的精度，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力,循证检验医学实践的基本步骤,28,三、循证检验医学的实践方法2.荟萃分析(meta-analy,三、循证检验医学的实践方法,2.,荟萃分析,(meta-analysis),Cochrane,系统评价,(Cochrane systematic review,，,CSR,）,Cochrance,协作网的主要工作，是在全世界范围内收集所有的、临床医学领域各专业和亚专业的临床研究报告,进行系统评价，然后以电子出版物和其他形式发表结果,由,Cochrance,系统评价数据库、疗效评价文摘数据库,通过,CD,光盘和互联网向全世界的读者提供高质量的最新信息,循证检验医学实践的基本步骤,29,三、循证检验医学的实践方法2.荟萃分析(meta-analy,3,证据质量的评价,(1),确定金标准,(2),选择研究对象,(3),盲法比较诊断性检验与金标准的结果,(4),样本量的估算,三、循证检验医学的实践方法,循证检验医学实践的基本步骤,30,3证据质。