Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病外科治疗(zhlio)及监护,第一页，共33页术前,冠状动脉状况(几支病变，血管条件）,心功能状况（LVEF、左室大小、有无室壁瘤及二尖瓣反流、有无心梗）,肺功能（吸烟史？哮喘史？术前血氧？）,有无肝肾功能不全,有无脑梗、颈动脉狭窄,有无高血压、糖尿病,其它(qt)情况,冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术术后监护,第二页，共33页术中,什么手术（桥、瘤、瓣）,体外或非体外,桥血管流量(liling),意外情况（紧急转机）,何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助）,用药情况,特殊情况,冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术术后监护,第三页，共33页术后监护(jinh),常规监测项目:EKG BP HR BR CVP 体温 尿量 引流液量（创面渗、出血；胸、腹水；胃肠引流）血、尿常规 血气 血电解质 胸部 X-ray 神志、末梢循环(xnhun)、皮肤组织浮肿,特殊监测项目,SW导管、CCO、SVO2 呼吸功能监测 血、尿生化检验（BUN CR 血糖 心肌酶）细菌培养+药敏,冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术术后监护,第四页，共33页。
冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植术术后监护,术后处理基本内容,保证麻醉恢复过程的平稳,维持稳定(wndng)的循环功能,水、电解质、酸碱平衡,及时有效的药物辅助治疗,防治术后并发症,术后处理特殊内容,低心排的处理（循环辅助装置的应用）,呼吸功能不全的处理,肾功能衰竭的处理,脑部并发症的处理,感染与抗菌素的选择,第五页，共33页一心率(xn l),心率增快，心肌耗氧量也相应增加，舒张期缩短，冠脉血供减少；适当(shdng)减慢心率，有利于搭桥术后心脏血供心功能比较好时，心率6080次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率进行代偿时，也有达到100110次/分者第六页，共33页心率(xn l)过快,原因：麻醉浅、疼痛、发热、容量不足、心功能不全、心肌缺血,处理：镇静、镇痛、降温、补充容量、处理心功能不全及心肌缺血,无明显低心排时，可应用(yngyng)受体阻滞剂：,半衰期较短的艾司洛尔(比较安全)静脉注射1020mg/次或持续静脉泵入,美托洛尔mg/次（半衰期2.5小时）,氨酰心安6.2512.5mg舌下含服或胃管入,第七页，共33页心率(xn l)过慢,65425mg iv,多巴酚丁胺静脉(jngmi)泵入,心脏起搏,第八页，共33页。
二血压(xuy),搭桥术后维持满意的血压，对维持心肌灌注至关重要血压升高耗氧量增加；血压降低(jingd)，心肌灌注就会减少，心功能减低，心排出量减少，就会进入低血压低心排低血压的恶性循环术前合并高血压的病人术后血压控制在不低于术前血压的20-30mmhg第九页，共33页术后低血压,1、术后低心排,心功能不全(心肌收缩力),心率或心律(xn l)的变化(前负荷或),血容量不足(前负荷),肺血管阻力高(前负荷),心包填塞(前负荷),周围血管阻力高(后负荷),第十页，共33页心功能不全,手术前存在心功能不全：多支病变、反复心梗、大室壁瘤、合并瓣膜病,手术引起的心功能不全：心肌保护(boh)差、再血管化不完全或失败（围手术期心肌梗死）,手术后处理不当所致的心功能不全：血管活性药物应用不当、血容量补充不当、呼吸机应用不当,第十一页，共33页心功能不全的药物(yow)治疗,强心,多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素,磷酸二酯酶抑制剂（米力农）,地高辛、钙剂,利尿(l nio),补充足够的胶体、利尿(l nio),扩血管,硝普钠、硝苷,第十二页，共33页主动脉内球囊反搏（IABP）,体外膜式氧合器氧合支持（ECMO）,心室机械(jxi)辅助装置（VAD）,机械(jxi)辅助循环,第十三页，共33页。
机械辅助循环(xnhun)的比较,IABP：方便操作、费用低、有非常多的临床应用经验最佳(zu ji)适应症：冠状动脉供血障碍的各种并发症，效果肯定但对于瓣膜病的支持非常有限，对于右心功能不全的支持也非常有限心脏辅助装置：对于瓣膜病、手术的一过性的心功能障碍、包括冠心病的均有效但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳，最好需要双心室同时支持,ECMO：能够同时进行心肺辅助，比心脏辅助简单只能提供部分的心功能支持需要抗凝第十四页，共33页第二十一页，共33页血压(xuy)增高的同时伴心率增快，可选用合心爽静脉注射15g/kg.,d病窦综合症、房室传导阻滞等,术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平静脉注射0.,第二十九页，共33页利尿(l nio),a电解质紊乱:低血钾、酸中毒、低氧血症,处理：镇静、镇痛、降温、补充容量、处理心功能不全及心肌缺血,怀疑或诊断有心肌缺血，应根据情况随时重复心电图检查多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素,一心率(xn l),术后低血压,2、高排低阻,原因,围手术(shush)期扩血管药物的应用,高体温,感染中毒性休克,过敏性休克,第十五页，共33页Swan-Ganz导管(dogun)显示高排低阻，心输出量往往达到510L/min，体循环阻力指数往往在800之间。
应早用去甲肾上腺素、苯肾去甲肾上腺素的剂量可以从0.010.2g/kg.min甚至更高，或者苯肾从13g/kg.min或更高，以达到满意的血压为目的第十六页，共33页术后高血压,术后大部分的血压升高，均为一过性，治疗应充分考虑其一过性的时相，尽可能应用半衰期短的药物术后的血压升高多出现(chxin)于术后带气管插管阶段，多因镇静镇痛不足；应首选充分镇静镇痛钙通道阻滞药中尼卡地平和地尔硫卓（合心爽）最常用,术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平静脉注射0.12g/kg.min预防动脉桥痉挛效果最好，负性肌力作用较小尤其适于用桡动脉的CABG患者缺点是反射性心率增加第十七页，共33页血压(xuy)增高的同时伴心率增快，可选用合心爽静脉注射15g/kg.min或持续静脉泵入心功能不好时，要注意合心爽的负性肌力作用血压(xuy)高比血压(xuy)低安全硝普钠没有负性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺点是不扩张冠状动脉，在心功能不好的患者也可应用第十八页，共33页三、容量(rngling)支持,容量判定：包括血压、中心静脉压、肺动脉嵌顿压，四肢末梢温度、湿度，每小时(xiosh)尿量和比重等综合判定。
常温搭桥手术后，因早期复温不足，周围血管处于相对收缩状态，随着温度的升高，需要注意容量不足的情况，发现不足时及时补充第十九页，共33页四、心电图检查(jinch),ECG是冠心病搭桥术后早期有无心脏缺血的重要的监测指标，比心肌酶谱反应快应连续、动态观察心电图，一定要和术前对比(dub)，综合观察心电图Q波、ST-T段改变返回ICU后应立即行全导心电图检查，以后每12小时一次怀疑或诊断有心肌缺血，应根据情况随时重复心电图检查同时检查相应的心肌酶谱和肌钙蛋白，以进一步确诊第二十页，共33页五、心律失常(xn l sh chn),CABG术后比较常见，以房颤、室性心律失常、室上性心动过速多见处理原则：首先检查呼吸、容量、电解质、发热、血管活性药、有无心肌缺血等，消除可能引起心律失常的原因后才考虑应用抗心律失常药物导致心律失常的因素:,a电解质紊乱:低血钾、酸中毒、低氧血症,b低灌注(gunzh):血容量不足、低心排,c围术期心肌缺血:搭桥不通、冠状动脉痉挛.,d病窦综合症、房室传导阻滞等,第二十一页，共33页1室性心律失常(xn l sh chn),偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，单一形态，没有明显的RonT现象，暂不需要处理。
频发室早，多种形态，心电图无心肌缺血，应先用利多卡因1mg/kg静推，有效后改为持续1mg/kg.h静脉泵入频发室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因效果不佳时，应加用胺碘酮，第1小时150300mg，之后按照每天6003000mg的量持续泵入36个小时后会(hu hu)有比较明显的效果胺碘酮半衰期比较长，起效慢，一定要有耐心第二十二页，共33页部分心律失常严重的患者，需要口服胺碘酮维持(wich)，维持(wich)剂量胺碘酮0.2g，每日3次窦缓伴室性心律，这时的室性心律往往是代偿性，应用6542将心率提升后，室性心律会消失而不需要应用利多卡因或者胺碘酮第二十三页，共33页2,室上性心动过速,当确信没有心肌缺血时，可应用西地兰0.2mg静脉注射，最大可以用到0.81.0mg，如果(rgu)无效就不必再用无明显低心排的室上性心动过速时，可应用受体阻滞剂：如静脉注射半衰期较短的艾司洛尔1020mg/次(半衰期只有913分钟，比较安全)，或美托洛尔13mg/次（半衰期2.5小时），或氨酰心安6.2512.5mg舌下含服，每日23次，以控制心率第二十四页，共33页合并高血压者，合心爽5mg静脉推注可能会有效。
以上效果(xiogu)不明显时，也可以应用胺碘酮治疗，一般剂量为6001400mg/d静脉泵入第二十五页，共33页3,房颤,冠状动脉搭桥术后房颤发生率约20.4%，容量不足和低血钾是主要诱因，应给予及时补充；上述原因后，可应用洋地黄类药物或胺碘酮口服受体阻滞剂还可减少(jinsho)CABG术后房颤的发生洋地黄主要用来降低心室率，其转复房颤作用很小可应用西地兰0.2mg静脉注射，最大可以用到0.81.0mg，,第二十六页，共33页将房颤转为窦律，用胺碘酮6001200mg/24h持续泵入，36小时后，部分患者就会转为窦性心律，可再维持23个小时术前房颤或以上(yshng)治疗无效时，往往都合并有其他病变，此时不必再转复，而改用洋地黄或受体阻滞剂降低心室率即可第二十七页，共33页六、术后出血(ch xi)的处理,胸液量超过4ml/kg.h，应尽早手术；2 4 ml/kg.h之间可严密观察,应判定到底是什么类型的出血，针对原因采取措施，有手术适应征的立即手术止血监测ACT及血栓弹力图：鱼精蛋白中和不够，造成广泛的渗血，需追加鱼精蛋白使ACT恢复到术前水平个别人肝素反跳，即使(jsh)曾经ACT正常，也应该再次复查。
CABG术后原则不用止血药如立止血、止血敏、止血芳酸等第二十八页，共33页适当(shdng)补充凝血因子如新鲜冰冻血浆,钙离子是重要凝血因子，大量输库血使血钙减低，尽快将血钙补充到1.20 mmol/L左右，对促进凝血功能恢复有较大的帮助二次手术、严重粘连或转机时间较长者，发现血小板数量减少或功能低下时，及时补充新鲜血小板第二十九页，共33页钙离子是重要凝血因子，大量输库血使血钙减低，尽快将血钙补充到1.,洋地黄主要用来降低心室率，其转复房颤作用很小1室性心律失常(xn l sh chn),而不需要应用利多卡因或者胺碘酮六、术后出血(ch xi)的处理,心室机械(jxi)辅助装置（VAD）,a电解质紊乱:低血钾、酸中毒、低氧血症,尤其适于用桡动脉的CABG患者合并高血压者，合心爽5mg静脉推注可能会有效但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳，最好需要双心室同时支持,心包填塞(前负荷),心功能比较好时，心率6080次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率进行代偿时，也有达到100110次/分者个别人肝素反跳，即使(jsh)曾经ACT正常，也应该再次复查补充足够的胶体、利尿(l nio。