单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,‹#›,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,10/9/2014,,‹#›,,,外科病人的营养代,谢,,楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林,,外科病人的营养代谢 楚雄州,1,外科手术患者营养不良后果,伤口愈合延缓,手术并发症增加,感染增加,病死率增高,住院时间延长,医疗费用升高外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓,2,,外科病人的营养代谢ou课件,3,,外科病人的营养代谢ou课件,4,一、营养物质简介,一、营养物质简介,5,三大营养物,质,（一）蛋白质与氨基,酸,（二）葡萄糖（碳水化合物）,（三）脂肪,蛋白质,————,生命的物质基础，构成身体的主要成分,碳水化合物,————,能量的主要来源,脂肪,————,能量的主要贮存形式,,,,三大营养物质（一）蛋白质与氨基酸,6,,氨,基酸是蛋白质,的基本单位，分,EAA,和,NEAA,两类条件必需氨基酸：属于,NEAA,，,包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等谷氨酰胺：,是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
机体缺乏,Gln,可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位创伤、应激时易发生,Gln,缺乏精氨酸：,刺激胰岛素和生长激素的释放，促,进蛋,白质合成精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源支,链氨基酸（,BCAA,）：,属于,EAA,，,包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸应激状态，,BCAA,成为肌肉的能源物质，需补充,一）蛋白质与氨基酸,（一）蛋白质与氨基酸,7,,（二）碳水化合物,,*葡萄糖：,主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素,*果糖：,果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与,*甘油：,大量输入可能导致肾衰,*麦芽糖：,由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能二）碳水化合物 *葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补,8,脂肪,主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等脂肪供能应占总能量的,20,％,~30,％,(,应激状态可高达,50,％,),每天脂肪摄入不应超过,2g,／,kg,其中亚油酸,(,ω6),和,α-,亚麻酸,(,ω3),提供能量占总能量的,1%~2%,和,0.5,％时，即可满足人体需要。
三）脂,肪,脂肪（三）脂肪,9,,脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝脏肉毒碱；,中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘油三脂,脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用,10,Evolution of parenteral lipid emulsions,,Soybean oil,MCT (from coconut),Olive oil,Fish oil,Evolution of parenteral lipid,11,外科病人的营养代谢ou课件,12,,三小营养物质,,（一）,维生素（水溶性、脂溶性）,,（二）,电解质,,（三）微量元素,,,,,三小营养物质 （一）维生素（水溶性、脂溶性）,13,二、创伤应激病理生理,二、创伤应激病理生理,14,（一）应,激病人的代谢改变,能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加,30%,左右；择期手术增加约,10%,；烧伤病人可增加,50-100%,蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；,严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全。
碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗,,,*糖异生增加,,,*糖无氧酵解增加,,,*葡萄糖氧化利用降低,脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加,,（一）应激病人的代谢改变能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能,15,（二）手,术、创伤后营养素的代谢特点,体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质,饥饿时：糖原能提供,12h,，,蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源,手术、创伤应激后的神经,——,内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：,分解代谢增强，合成代谢减弱对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，,提供及时、合理的营养支持,将有助其康复二）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、,16,,,创,伤时的代谢反,应,,,,Long CL, et al.,JPEN,1979;3:452-456,创伤时的代谢反应 Long CL, et al. JP,17,（三）应,激时代谢异常的机制,,自主神经递质,—,儿茶酚胺的变化,对代谢的直接作用,—,肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成,对代谢的间接作用,—,影响其它激素的分泌来实现,内分泌的变化,胰岛素分泌,减少,；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌,增多,，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。
炎性免疫介质的变化,*,TNF,的代谢效应,—,刺激升糖激素分泌,/,高甘油三脂血症,/,蛋白质分解,,*,IL-1,的代谢效应,—,糖异生、无氧酵解增加,/,脂质弱于,TNF/,肌肉蛋白质分解增加,/,低锌、低镁血症,,,*,IL-6,的代谢效应,—,对碳水化合物基本无直接影响,/,脂质同前,/,蛋白质同,TNF,,（三）应激时代谢异常的机制,18,饥饿与创伤时代谢反应的不同,,,代谢率,人体能源,人体蛋白,尿氮,体重减轻,禁食,,保存,保存,,慢,创伤或疾病,,浪费,浪费,,,快,The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.,Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed.,Surgical Nutrition,. 1983.,,,,,,,饥饿与创伤时代谢反应的不同 禁食创伤或疾病The body,19,三、营,养不良的类,型,营养不良分类,(Types of Malnutrition),三、营养不良的类型营养不良分类 (Types of Maln,20,1,．能量缺乏型（消瘦型营养不良）,体重,/,身高低,脂肪储存减少,肌肉组织萎缩,血浆蛋白正常,1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低,21,2,．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）,内脏蛋白丢失,脂肪储存正常,低蛋白血症,水肿,2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失,22,3,．蛋白质能量缺乏,(PEM),（混合型营养不良）,体重下降,虚弱,低蛋白血症,水肿,微量营养素缺,乏,(,Micronutrient deficiencies ),3．蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）体重下降,23,四、营养状况评估,四、营养状况评估,24,器官功能衰竭,地震,挤压伤综合征,器官功能衰竭地震挤压伤综合征,25,营养状况评定,营养评定：,,—,判断病人有无营养不良,,—,营养不良的类型和程度,,—,评价营养支持后临床效果,营养评定的内容,：营养状况评价和代谢评价,营养评定方法：,客观观察,体格检查、人体测量和实验室检查,主观指标,病史、主诉,营养状况评定营养评定：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查,26,营养评价,—,人体测量,体重：,低于标准体重的,15%,提示存在营养不良,体质指数,BMI=,体重,/,（身高）,2,,三头肌皮褶厚度,（ＴＳＦ）,代表体内脂肪储备量,正常值：,男性,11.3-13.7 mm;,女性,14.9~18.1mm,。
上臂肌围（,AMC,）：,反映全身肌肉及脂肪的状况,上臂中点周径（,cm,）,—3.14*TSF(mm),正常值：,男性,22.8—27.8 cm,；女性,20.9-25.5 cm,上述测定值若低于标准值的,10%,，则提示存在营养不良,营养评价—人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良,27,营养评估：人体测量,皮下脂肪厚度,上臂中点周径,营养评估：人体测量皮下脂肪厚度上臂中点周径,28,营养评估,： 生化参数,,参数,,危险水平,白蛋白,,T1/2=20d,< 3.5 g/dL,淋巴细胞计数,< 1500 cell/mm,3,转铁蛋白,,T1/2=8d,<140 mg/dL,前白蛋白,,T1/2=2d,< 17 mg/dL,总铁结合,Total iron-binding capacity < 250 mcg/dL,血清胆固醇,Serum cholesterol < 150 mg/dL,,营养评估： 生化参数 参数 危险水平,29,代谢评价内容,重要脏器功能：肝、肾的代谢功能,蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度,葡萄糖代谢：血糖水平,脂肪代谢：脂肪廓清,代谢评价内容重要脏器功能：肝、肾的代谢功能,30,氮平衡测定,氮平衡,(g/d,）,=,摄入氮（,g/d,）,-,排出氮（,g/d,）,,摄入氮包括经口、饲管摄入及经静脉输入的氮量,,按,6.25g,蛋白质,=1g,氮或,7.5g,氨基酸,=1g,氮换算。
排出氮为,24,小时尿素氮加常数,2~3g,（以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮）,氮平衡测定氮平衡(g/d）= 摄入氮（g/d）- 排出氮,31,营养不良诊断的参考指标,,临床营养操作指南,-,营养学组,2004,营养不良诊断的参考指标临床营养操作指南-营养学组2004,32,营养不良诊断,体重变化,,,体重,营养不良程度,,,,轻度 中度 重度,,,理想体重,80-90%,70-79%,0-69%,日常体重,85-95%,75-84%,0-74%,时间,明显体重丢失（,%,）,严重体重丢失（,%,）,1,周,1-2,>2,1,月,5,>5,3,月,7.5,>7.5,6,月,10,>10,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,营养不良分类,BMI,轻度营养不良,17-18.5,中度营养不良,16-17,重度营养不良,<16,体质指数,,,营养不良诊断体重变化体重营养不良程度轻度,33,未完待续,,未完待续,34,,,外科病人的营养代,谢,,第二部分,,楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林,,外科病人的营养代谢 第二部分,35,,外科病人的营养代谢ou课件,36,五、营养支持应用条件,五、营养支持应用条件,37,,营养支持的适应症,当病人,经口摄食无法满足,他们的营养需要时，就必须进行营养支持,当需要进行营养支持时，必须,首先,考虑采用,肠内营养,的途径，其次才是肠外营养,在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，,病人仍无法获得足够的营养时,，需要使用,肠外营养,当病人无法进食或进食不足以及,预计病人无法进食或进食不足的时间达,7-14,天时,，必须开始对病人实施营养支持,,营养支持的适应症当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就,38,营养支持的目标,纠正营养物的异常代谢,提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良,通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防,MODS,。
通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合,,营养支持的目标纠正营养物的异常代谢,39,营养支持的时机,血流动力学稳定,水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正,高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制,无出血倾向,,尽早营养支持,营养支持的时机血流动力学稳定,40,营养支持治疗的时机,营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者,生命体征稳定后,（包括用药控制下）按适应证指南和操作规范进行延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营养状况恶化，并难以对之后的营养支持进行纠正营养支持治疗的时机营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命,41,六、营养支持的方法,六、营养支持的方法,42,,肠,内营养的途径,——— —,胃,造口、鼻胃管、空肠造口等肠外营养的途径,————,-------,腔,静脉、周围静脉肠内营养的途径——— —胃造口、鼻,43,肠内、外营养支持方法选择的原则,⑴,两者均可，优选肠内营养⑵周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者⑶肠内营养不足时，可用肠外营养加强⑷期望短期内改善营养状况时可用肠外营养⑸营养支持时间需较长时应选用肠内营养肠内、外营养支持方法选择的原则⑴两者均可，优选肠内营养。
44,,,计算健康人,BEE,的常用公式,————————————————————,1.Harris-Benedict,公式,,BEE,（男性）,= 66.47+13.75W+5.0033H,－,6.755A,BEE,（女性）,=655.1+9.563W+1.85H,－,4.676A,2.Shizgal-Rose,公式,,BEE,（男性）,=88.36+4.8H+12.34W,－,5.68A,BEE,（女性）,=447.6+3.05H+9.25W,－,4.33A,,W,=,体重（,kg,），,H,=,身高（,cm,），,A,=,年龄（岁）,营养维持量：静脉：,BEE,（,kj,）,×1.5,,口服：,BEE,（,kj,）,×1.2,计算健康人BEE的常用公式,45,,营养不良,,,实际体重,In malnutrition, energy expenditure must be calculated based on actual body weight.,,,理想体重,在营养不良能量消耗应按,实际,体重计算,营养不良实际体重In malnutrition, ene,46,肥 胖,,,Ideal Weight,In obesity, energy expenditure must be calculated on ideal weight.,实际体重,理想体重,在肥胖病人能量消耗应,按理想体重,计算,肥 胖Ideal WeightIn obesity, e,47,能量供给,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则（,20 - 25 kcal/kg•d,）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（,30-35 kcal/kg•d,）。
肠外营养强调双能源,—,糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的,30%~ 50%,为宜能量供给重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则,48,允许性低摄入,三原则,:,(1),非蛋白热卡不超过,124,～,146kj(29.7,～,34.9kcal)/kg;,(2),强调由脂肪和糖混合供能两者能量之比为,4∶6;,(3),将非蛋白热卡与氮的比率降到,418kj (100kcal)∶1,ｇ氮以下允许性低摄入三原则:,49,（一）全胃肠外营养,（一）全胃肠外营养,50,应激时的营养物,碳,水化合物,至少需要,100 g/day,以防酮症,；,一般占非蛋白质热卡的,50,～,60,％， 应根据糖代谢状态进行调整葡萄糖摄取不超过,5 mg/kg/min,其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖Barton RG.,Nutr Clin Pract,1994;9:127-139,ASPEN Board of Directors.,JPEN,2002; 26 Suppl 1:22SA,应激时的营养物碳水化合物Barton RG. Nutr Cl,51,按体重估计的每日基本能量需要,,性别 非应激状态 高代谢状态,男性,25~30 kcal/kg 30~35 kcal/kg,女性,20~25 kcal/kg 25~30 kcal/kg,,按体重估计的每日基本能量需要,52,营养支持的方案,氮,量的供应,( 0.2-0.25g/Kg*d ),碳水化合物的供应,( <4-5g/Kg,；,,＞,50,%),脂肪的供应,( 1-3g/Kg,；,40-60%),维生素的供应：抗氧化维生素的补充,(Vc—200-300mg/Kg),营养支持的方案氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d,53,应激时的营养物,随着对严重应激后体内代谢状态的认识,降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在,60:40~50:50,，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。
应激时的营养物随着对严重应激后体内代谢状态的认识,54,应激时的营养物,——,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂（,LCT,）和中长链混合脂肪乳剂（,MCT/ LCT,）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型脂肪乳剂提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素,，,参予细胞膜磷脂的构成应激时的营养物——脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合,55,应激时的营养物,——,脂肪乳剂,危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（,NPC,）的,40,％～,50,％，,1,～,1.5g,／,kg·d,，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有节氮作用应激时的营养物——脂肪乳剂危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占,56,必需脂肪酸,组成：,a-,亚麻酸（,ω,-3,）,亚油酸 （,ω,-6,）,占进食能量,2-4%,急性缺乏表现： 皮肤鳞皮病,血小板减少,贫血,伤口愈合能力下降,急性缺乏时间： 常人,1-2,月,普通患者,1-2,周出现,重症患者立即出现,慢性缺乏： 心血管等疾病,,必需脂肪酸组成： a-亚麻酸（ω-3）,57,大剂量干扰免疫功能,速度快影响呼吸功能,下列情况注意使用,:,–,高脂血症,Hyperlipidemia,–,系统性硬化症,Symptomatic atherosclerosis,–,急性胰腺炎伴高三酸甘油脂血症,Acute pancreatitis with hypertriglyceridemia,,使用脂肪乳应注意：,大剂量干扰免疫功能 使用脂肪乳应注意：,58,脂肪乳的分类,不同脂肪乳剂差别主要在于结合在三酰甘油上的脂肪酸不同。
脂肪酸可根据其分子结构中的碳链的长度分为：长链脂肪酸含,14~24,个碳原子；中链脂肪酸含,6~ 12,个碳原子；短链脂肪酸含,2~ 4,个碳原子第一个双键的位置：,ω,-3,、,ω,-6,、,ω,-9,脂肪乳的分类不同脂肪乳剂差别主要在于结合在三酰甘油上的脂肪酸,59,,ω,-3,脂肪酸与,ω,-6,脂肪酸的不同来源和功能,ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能,60,长链脂肪乳,从大豆中提取，市面上有,1 0%,、,20%,和,30%,三种浓度其优点是主要供能和供应必需脂肪酸；缺点是亚油酸中,ω- 6,含量高，,ω- 3,含量低（,ω- 6,：,ω- 3=6.5,：,1,）ω- 6,脂肪酸的代谢产物具有强烈的促进炎性反应的作用和免疫抑制作用，所以这种脂肪乳适合肝、肾功能正常的患者使用长链脂肪乳从大豆中提取，市面上有1 0%、20%和30%三种,61,中链脂肪乳,从椰子油中提取；,其优点是分子量小、水溶性高,、能,直接进入线粒体氧化无需肉毒碱作为载体，,更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成,；缺点是不含必需脂肪酸中链脂肪乳从椰子油中提取；,62,橄榄油脂肪乳,以橄榄油为基础脂肪乳就是由,20%,大豆油和,80%,橄榄油（,ω- 9,单不饱和脂肪酸）混合而成，大大降低了多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸带来的不良反应，最大限度降低脂质过氧化，改善免疫功能,。
橄榄油脂肪乳以橄榄油为基础脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄,63,鱼油脂肪乳,20,世纪,90,年代后期，从深海鱼中提取含,ω- 3,脂肪酸，它在调节脂肪代谢，降低炎症反应及改善组织器官功能方面均有作用另外添加,α-,维生素,E,（生育酚），有抗脂质过氧化作用因此在,PN,中添加鱼油脂肪乳，使,ω- 6,：,ω- 3,达到（,2~ 4,）：,1,，有利于减少感染并发症鱼油脂肪乳20世纪90年代后期，从深海鱼中提取含ω- 3,64,脂肪乳剂的发展,第一代,第二代,第三代,普通脂肪乳,含有一定量多不饱和脂肪酸 的脂肪乳,含有一定量多不饱和脂肪酸和特定,ω,6/,ω,3,脂肪酸比例 的脂肪乳,长链甘油三酯,LCT,（大豆油）,长链甘油三酯,LCT,（大豆油,/,红花油）,中长链物理混合的脂肪乳剂,LCT/MCT,结构脂肪乳剂,以橄榄油为基础的脂肪乳剂,鱼油,,大豆油,/MCT/,橄榄油,/,鱼油,脂肪乳剂的发展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不饱和,65,现有的脂肪乳剂,长链三酰甘油乳剂,( long chain triglycerides lipid emulsion),中链,/,长链 混合脂肪乳剂,(MCT/LCT mixed lipid emulsion),结构脂肪乳剂,(structured lipid emulsion),橄榄油脂肪乳剂,(olive oil emulsion),鱼油脂肪乳剂,(fish oil emulsion),现有的脂肪乳剂长链三酰甘油乳剂( long chain tr,66,调节,ω,-3,和,ω,-6,脂肪酸比例至最佳范围（,1:4,至,1:2,）,调节炎症介质释放，免疫调节,阻断过度炎症反应，减少,SIRS,和,MODS,发生，保护 重要器官功能,降低死亡率，,减少感染并发症，,缩短住院和住ＩＣＵ时间,良好的安全性和耐受性,尤文,®,第一个治疗型脂肪乳剂,调节ω-3和ω -6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2）尤,67,每,100ml,尤文,®,含有：,,精制鱼油,10.0g,甘油,2.5g,精制卵磷脂,1.2g,维生素,E,0.015-0.0296g,总能量,470kJ, 112kcal,渗透压,308-376 mosm/kg,PH,值,7.5-8.7,主要成分,每100ml尤文®含有：主要成分,68,适应症,腹部大手术,多发创伤,严重感染,ARDS,,适应症腹部大手术,69,1-2ml/kg/,天，,最多不超过,2ml,（例：,70kg,病人每天用量不超过,140ml,）,应与其他脂肪乳剂同时输注,鱼油应占每日脂肪输入量的,10-20%,连续使用时间不超过四周,输注速率不得超过,0.5ml/kg/,小时,通过中心静脉或周围静脉输注,混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注,使用方法,1-2ml/kg/天，最多不超过2ml（例：70kg病人每天,70,蛋白质的需要,,应激水平,热卡：氮比例,蛋白质 / 总热卡比率,蛋白质,/ kg,体重,No Stress,> 150:1,< 15%,,protein,0.8 g/kg/day,Moderate Stress,150-100:1,15-20% protein,1.0-1.2 g/kg/day,1.5-2.0 g/kg/day,,> 20% protein,< 100:1,,Severe Stress,蛋白质的需要 应激水平No Stress> 150:1< 1,71,,三小营养物质,,（一）,维生素（水溶性、脂溶性）,,（二）,电解质,,（三）微量元素,,,,,三小营养物质 （一）维生素（水溶性、脂溶性）,72,73,电解质,,每日每公斤体重静脉用量,mmol,Na,,1-1.4,K,,0.7-0.9,Mg,,0.04,Ca,,0.11,磷酸盐,0.15,氯,1.3-1.9,,73电解质 每日,74,微量元素,,每日静脉用量,Umol,铜,8-24,铁,20,锰,3-15,锌,38-100,氟,50,碘,1.0,铬,0.2-0.4,硒,0.4,钼,0.2,74微量元素,（二）肠内营养,（二）肠内营养,75,,,,肠,内营,养,,优点：维持病人的营养状态；,,维持内脏生理功能；,,保护胃肠道正常菌群和免疫系统；,,利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节；,,营养成分全面、价格低廉；,,工艺简便、符合生理,肠内营养优点：维持病人的营养状态；,76,肠黏膜屏障,机械屏障,—,完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液；,,化学屏障,—,肠腔内的化学物质，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、胆盐、溶菌酶和,Ig-A,等,,生物屏障,—,肠道的正常菌群及其产物,,免疫屏障,—,肠黏膜分泌的,Ig-A,、肠道相关的淋巴组织和,Kuffer,细胞等,,肠黏膜屏障机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠,77,,,肠内营养的制剂：,,,整蛋白制剂（非要素膳）,,短肽或氨基酸为主的制剂（要素膳）,,膳食纤维：是指不能为人体消化酶所水解的植物多糖和木质素的总称。
主要在盲肠发酵，为结肠提供能量，促进肠道菌群繁殖、增加粪便体积，降低胆固醇以及与多种化学成分结合并促进排出适用于不耐受葡萄糖、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻病人肠内营养的制剂：,78,肠内营养途径的选择,鼻胃管、鼻肠管,,咽造口,,胃造口,,空肠造口,肠内营养途径的选择鼻胃管、鼻肠管,79,80,,完全胃肠内营养,(TEN),,,应用原则,：,If the gut works,use it,按成分可分为以下类别,：,(,1),由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收,，百普力即,属此类2),以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂经少量消化过程便可吸收3),以完全蛋白等组成的肠内营养剂需经消化过程后吸收，安素和能,全力即,属此类80 完全胃肠内营养(TEN) 应用原则：If,81,肠内营养的优点,—,比静脉营养更符合生理,,胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节,食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素,手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率,空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。
对于术后需长时期营养支持的病例,(,如急性胰腺炎、全胃切除术后等,),，可起到安全保障作用,,,,81肠内营养的优点—比静脉营养更符合生理,82,肠内营养,适应症：,经口摄食不能、不足或禁忌,胃肠道疾病,肠道疾病,(,炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症,),、肝脏疾病、胰腺疾病、肿瘤,其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病,,82肠内营养适应症：,83,肠内营养,禁忌证：,小肠广泛切除后,空肠瘘,严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等,严重吸收不良,,83肠内营养禁忌证：,84,肠内营养的输注方法,连续输注：,开始一般用等渗液，速度为,25-50ml/h,或能耐受，则增加速度，以每,8-12,小时递增,25ml/h,的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日,16-24,小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法腹胀、腹泻、腹痛等并发症较少，肺炎发生率较高，有报道连用,3,天，半数患者发生肺炎,84肠内营养的输注方法连续输注：,85,肠内营养的输注方法,间歇持续输注,：,在持续匀速输注期间有一定的间歇期，如连续输注,16-18h,，停止输注,6-8h,有助于保持胃液,PH,处于正常范围，抑制上消化道细菌的生长。
其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间,,85肠内营养的输注方法间歇持续输注：,86,肠内营养的输注方法,,定时输注：,根据正常饮食时间，定时注入一定量的肠内营养液或每次,200,、,400ml,，每日,6,、,8,次；顶端位于胃内适于胃肠运动功能良好、神志清楚的非机械通气患者，优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔,但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养 ，对大多数危重患者不宜采用，返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛是常见并发症,86肠内营养的输注方法,肠内营养的并发症,喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔,误吸,腹胀、腹泻,便秘,长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎,肠内营养的并发症喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔,87,,鼻,肠管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管,,床头,30,º,,,检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留,>100-150ml,，应减慢或停止输注，并及时处理,,必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到全量，输注速度也逐渐增加,误吸的预防措施,鼻肠管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管误吸的预,88,谢谢观注,谢谢观注,89,。