单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,糖皮质类激素的,,骨科临床应用,北京大学人民医院关节中心,,林剑浩,2,注射药物,,,注射剂量,,注射方法,糖皮质类激素的,骨科临床应用,3,北京延庆女，,56,岁，左跟周疼痛 一月,,08.4.7 1,st,,局封，个体诊所,,08.4.14 2,nd,,局封,,08.4.24 3,rd,,局封（有争议）,,08.4.27,跟腱断裂，县医院跟腱修复,,08.7.6,再次断裂，张家口医院手术,,,由医疗事故鉴定案引发的思考（,1,）,4,由医疗事故鉴定案引发的思考（,1,）,注射方法：直筋注射法,注射次数：每周一次，连续,3,次,注射剂量：共,20ml,，曲安奈德,20mg,注射药物：,,,,维生素,B1,，,B6,，,B12,，病毒灵，庆大霉,,,素，利多卡因，曲安奈德 （赘生物）,5,由医疗事故鉴定案引发的思考（,1,）,个体医疗诊所,延庆县医院,？,6,关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松,,3,天后，肿胀加重，去急诊，说没事,,第,6,天，关节感染，静脉输抗生素一周,,第,14,天，关节镜冲洗，制动,,第,2,个月，关节僵硬，功能障碍。
由医疗事故鉴定案引发的思考（,2,）,北京西城女，,60,，骨性关节炎,7,定为三级乙等,,,医疗事故由医疗事故鉴定案引发的思考（,2,）,8,由医疗事故鉴定案引发的思考（,1+2,）,该不该打,,,打什么,,打多少,,怎样打,,记录告知,引出的问题,地位,,,治疗地位,,,关节,,置换术,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,5,6,EULAR,对骨关节炎药物治疗的建议,10,,乙酰氨基酚或,NSAID,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,,阿片类药物,±,对乙酰氨基酚,缓解症状的,OA,慢作用药物,SYSADOA,关节内注射长效糖皮质激素,局部应用（例如,NSAID,、辣椒素）,11,关节内有非感染性炎症,,炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解,,关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好,,负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳,美国风湿病学会，骨科学会,OA,指南,12,美国风湿病学会，骨科学会,OA,指南,美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位,13,中华医学会骨科学会,/,中华医学会风湿学会,,对于骨性关节炎患者的治疗指南推荐：,中华医学会骨科学会和风湿病学会,OA,指南,14,激素局部封闭和关节内注射的作用,关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗,,关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好,,推荐选择长效糖皮质激素,,,,,使用方法,注射糖皮质激素合理应用问题,炎性关节炎,长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数,,跟腱腱鞘炎,短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂，,,避免软组织萎缩或跟腱断裂,,肌腱炎腱鞘炎,,注射到肌腱周围或鞘内，切忌直接注射到肌腱上,关节周围注射,,注射到韧带周围，切忌韧带内注射,,局部注射后,关节适当制动，负重关节应休息,24,小时,,17,注射糖皮质激素合理应用问题,短效：氢化考的松,1,,中效：泼尼,(,强的,),松龙,4,,,甲基强的松龙,5,,长效：氟羟强的松龙,* 5,,,（曲安奈德）,抗炎,*,可溶性差，不宜软组织注射,18,注射安全剂量取决于关节大小,,控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets,,Glucocorticoids,-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,关节大小 体积,ml,,大关节,(,膝、踝、肩,) 1-2,,中关节,(,肘、腕,) 0.5-1,,小关节,(,指趾间关节,) 0.1-0.5,注射糖皮质激素合理应用问题,19,注射安全剂量取决于关节大小,关节大小 甲基强的松龙,,大关节,(,膝、踝、肩,) 40~80 mg,,中关节,(,肘、腕,) 10~40 mg,,小关节,(,指趾间关节,) 5 ~10 mg,膝关节注射入路：,,患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。
关节腔内注射糖皮质激素的方法,21,注射糖皮质激素合理应用问题,22,有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药,,可单独应用，也可与其它口服药合并应用,,不能长期反复应用，同一部位不超,4,次,/,年,中华医学会风湿病学会，诊治指南,-,骨关节炎诊治指南,(,草案,),，中华风湿病学杂志,2003;7:11,注射糖皮质激素合理应用问题,23,注射糖皮质激素合理应用问题,经保守治疗,2,月无效,,短、中效制剂,,两次注射间隔 ≥,6,周,,同一部位≤,3,次,,休息,2,周，避免重体力活动,6,周,Speed CA, BMJ, 2001;323:382,疗效,,,治疗效果,得宝松,——,强效 速效 长效,25,肌腱病局部封闭治疗的效果,26,肌腱病局部封闭治疗的效果,Murphy D, et al.,J Hand Surg., 1995;20A:628,,,培他米松,+,利多卡因,14 10 71%,,,利多卡因,10 2 20%,Lambert MA, et al.,J Hand Surg., 1992;17B:69.,,,甲基泼尼松龙醋酸脂,+,利多卡因,60%,,,利多卡因,16%,得宝松与玻璃酸钠合用,,比单用玻璃酸钠疗效高,吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎,60,例，临床药学，,2004,年第,13,卷第,12,期,得宝松显著缓解疼痛,VAS,评分,时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察，,,临床麻醉学杂志,2004,年,5,月第,20,卷第,5,期，,301,结 论,使用糖皮质激素能够,,显著缓解术后疼痛,,减少镇痛药物的应用,,减少制动时间,,缩短康复时间,思考,,,利弊权衡,,,,,,,,跟腱断裂？,疼痛缓解？,跟腱炎局部糖皮质激素封闭治疗,31,32,由医疗事故鉴定案引发的思考（,1,）,该不该打,,,打什么,,打多少,,怎样打,,记录告知,注射糖皮质激素合理用药总结,谢谢关注,。