外科入院记录示例外科入院记录示例入入 院院 记记 录录姓名：王 出生地：省市性别：女 职业：工人年龄：42 岁 入院日期：2010.3.10 9：00民族：汉族 记录日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血 1 月余现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，56 次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近 1 月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状入我院就诊，行肠镜（2010 年 3 月 9 日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约 5Kg既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史否认高血压、糖尿病及冠心病病史否认手术外伤史否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经26 岁结婚，育有 2 子，配偶及孩子均体健家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载体体 格格 检检 查查T 36.6 P 78 次/分 R 19 次/分 Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音心前区无隆起，心界不大，心率 78 次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部见专科情况脊柱四肢无畸形，活动正常肛门、外生殖器外观无异常腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，Murphy 征阴性，肠鸣音 23 次/分，未闻及血管杂音。
膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约 7cm 于直肠 102 点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血辅 助 检 查辅 助 检 查2010.3.8 血 RT（医院，编号 010）：WBC6.21109/L，RBC:4.45 1012/L，PLT255109/L；2010.3.8 大便常规（医院，编号 222）：黄色软便，潜血：；2010.3.8 肿瘤标志物（医院，编号 325）：CEA：21ng/ml；CA199：56u/ml；2010.3.8 腹部 B 超（医院，编号 456）：肝、胆、胰、脾未见明显异常；2010.3.9 盆腔 CT（医院，编号 0213）：直肠壁局部增后，肠周界限清楚；2010.3.9 纤维结肠镜（医院，编号 3562）：进镜 90cm 达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，退镜，距肛门 8-12cm 直肠见一肿物，占据 1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，取 B4，质脆，余结肠粘膜光滑，血管纹理清晰；2010.3.10 病理（医院，编号 3223）：（直肠）腺癌。
初步诊断：直肠癌 王。