...wd...神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科 上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室查房形式教学查房查房病例病人姓名：赵峰 床号： 26 性别： 男 年龄：47岁诊断：1.急性脑梗死 2..高血压病入院时间：2016-07-12病史特点：主诉：突发左侧肢体无力、构音不清3小时现病史：患者自诉于早11：30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化既往史：既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史按方案预防接种 无手术史 无输血史 无药物过敏史 各系统回忆无殊个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史查体：T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg体重 91kg，神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作皮肤粘膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反响灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音心率72次/分，节律齐，未闻及明显杂音腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿专科检查：意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反响灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射〔++〕，左侧Babinski Sign〔-〕，共济运动检查正常左侧痛温觉较右侧减退脑膜刺激症阴性，NIHSS评分：6分，洼田饮水试验：1级相关检查结果：(2016-07-12 14:48): 白细胞:5.94 10^9/L、红细胞:5.40 10^12/L、血红蛋白:154 g/L、血小板:211 10^9/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸转移酶:59.7 U/L、γ-谷氨酰转肽酶:64.1 U/L、总蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、钾:3.29 mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。
心电图：1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；颈动脉彩超:双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常；心脏彩超:1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度返流3.心动过缓；头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶考虑：1.急性脑梗死 2..高血压病诊断依据：1. 2. 3.鉴别诊断的疾病： 1、脑栓塞；2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿3、颅内占位性病变诊疗方案：1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行NIHSS/吞咽功能评分，完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超，颅脑MRI+MRA等 2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗 3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗 全 科 医 培 问 题 讨 论1、肌力检查若何分级2、本病人的肌力是几级3、本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 4、本病人有哪些易患脑梗死的不安全因素5、头颅CT显影时间6、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死专 培 问 题 讨 论 1、脑梗死的病因、病理生理学分型2、脑堵塞的静脉溶栓治疗3、脑梗死的一、二级预防4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围5、脑梗死的常见并发症有哪些6、头颅MRI+MRA阅片。
全科参考答案上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫减低呈缓和性瘫反射 亢进 浅反射消失减弱或消失病理反射 〔+〕〔-〕肌萎缩 无，或废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤 无可有皮肤营养障碍 多数无常有瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫多局限临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫减低呈缓和性瘫脑堵塞与脑出血的鉴别 脑梗死 脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠中多活动中起病速度10余小时或1~2天达顶峰数十分或数小时病症达顶峰高血压史多无多有全脑病症轻或无有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压病症意识障碍较轻或无较重神经体征多为非均等性瘫多为均等性偏瘫CT表现低密度病灶高密度病灶脑脊液无色透明血性〔洗肉水样〕专科参考答案1、脑梗死的病因常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病2、临床表现:颈内动脉系统〔前循环〕：颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。
大脑中动脉血栓形成：皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；中央支〔深穿支〕：对侧偏瘫、偏身感觉障碍主干闭塞：那么同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡大脑前动脉血栓形成：近端闭塞：临床表现不完全或无病症远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神病症、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射椎基底动脉〔后循环〕：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡3、治疗：1、一般治疗2、抗血小板治疗3、抗凝治疗4、降纤治疗5、脑保护治疗6、溶栓治疗7、中医中药治疗8、康复治疗调控血压控制血糖预防深静脉血栓、肺栓塞并发症的处理抗血小板治疗：抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成 阿司匹林在神经科的应用氯吡格雷在神经科的应用抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进展，有助于神经功能恢复，降低致残率。
溶栓治疗：溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤当前国际广泛使用急性卒中Or910172治疗试验(TOAST)病因／发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型2012年中国急性缺血性卒中的CISS分型影响溶栓治疗的关键是时间问题！溶栓参考附后?中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014? 附表表1 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损病症2．病症出现<3 h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书禁忌证1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg8．活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况10．48 h内承受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)11．已口服抗凝剂者INR>17或PT>15 S12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等)13．血糖<2．7 mmol／L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球)相对禁忌证以下情况需慎重考虑和权衡溶栓的不安全因素与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1．轻型卒中或病症快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害病症4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；Am：活化局部凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间表2 3~4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．病症持续3～4.5 h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2相对禁忌证(在表2根基上另行补充如下)1．年龄>80岁2．严重卒中(NIHSS评分>25分)3．口服抗凝药(不考虑INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比表3 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损病症2．病症出现<6 h3．年龄18～80岁4．意识清楚或嗜睡5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6．患者或家属签署知情同意书禁忌证同表1表4 静脉溶栓的监护及处理1．患者收入重症监护病房或卒中单元进展监护2．定期进展血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及完毕后2h内，每15min进展一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h。
3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经病症体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6．溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。
4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开场(I级推荐，B级证据)2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血不安全因素降低然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消一项随机双盲对照试验显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，病症性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。
2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进展动脉溶栓(I级推荐，B级证据)3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进展动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经历，但也应尽早进展防止时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(Ⅱ级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证对静脉溶栓禁忌的局部患者使用机械取栓可能是合理的(11级推荐，C级证据)5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进展补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014?。