单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,手足口病,——,对儿科医生的全面考量,张会丰,,,,副交感神经 交感神经,交感神经节,缩瞳,心跳减慢,收缩支气管,,增强消化,,收缩膀胱,进入深夜开始作用加强,扩瞳,松弛支气管,心跳加快,抑制消化,刺激肝脏释放,,葡萄糖,,分泌肾上腺素,,和去甲肾上腺素,松弛膀胱,神,,经,,系,,统,自黎明开始作用逐渐加强,,病毒感染,病毒血症,侵犯神经,交感神经兴奋,脑干受伤,儿茶酚胺风暴,肺循环增加,全身血管收缩,肺水肿、肺出血,天堂,循环衰竭,发热、皮疹,,嗜睡、易惊、肢体抖动，肌阵挛,心率增快、血压升高、呼吸急促,血压高、四肢发凉、皮肤发花,呼吸困难、肺部湿性罗音,,血性泡沫痰,,血压下降,,,普,,通,,病,,例,,危重型,重型,重症病例,手、足、口,,臀部皮疹,,伴或不伴发热,,神经系统受累,,,频繁抽搐、昏迷,,呼吸困难、紫绀、,,肺部罗音、血性泡沫痰,,休克等循环功能不全,嗜睡,,易惊,,谵妄,,肢体抖动,,肌阵挛,,中国大陆分期,,普,,通,,病,,例,,危重型,重型,重症病例,一般治疗,,对症处理,,呼吸机进行有创通气,,正性肌力药物,,血管活性药物,,保护重要脏器功能,,维持内环境稳定,控制高颅压,,应用,糖皮质激素,,应用免疫球蛋白,,镇静、止惊,根据大陆分期治疗措施,,儿茶酚胺风暴和临床表现,EV71,是噬神经性病毒,,如同：脊髓灰质炎病毒侵犯脊髓运动神经元,,脑干蓝斑受损，交感神经系统兴奋,,儿茶酚胺风暴,,肾上腺素表现：,心肌收缩力加强、心率增快、,,呼吸加快、血糖升高,,去甲肾上腺素表现：,血管收缩、血压升高,,手足口病,,期,循环衰竭期,脑脊髓炎,,期,台湾分期,自主神经失调期,恢复期,,手足口病,,期,循环衰竭期,脑脊髓炎,,期,根据台湾分期，分层治疗,自主神经失调期,恢复期,一般治疗,对症处理,纳洛酮,酚妥拉明,米力农,多巴胺,多巴酚丁胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,早期无创通气,早期有创通气,糖皮质激素,降颅压,硝普钠,,脑脊髓炎阶段的治疗,糖皮质激素,,纳洛酮,,降低颅内压,,糖皮质激素应用,甲基泼尼松龙,1mg-2mg/kg·d,,氢化可的松,3mg-5mg/kg·d,,地塞米松,0.2mg-0.5mg/kg·d,,病情稳定后，尽早减量或停用,,病情凶险大剂量冲击疗法，,2-3,天,,甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kg·d,,地塞米松,0.5mg-1.0mg/kg·d,,纳洛酮,脑干脑炎时,,0.03,～,0.1 mg/kg,，加入葡萄糖溶液静滴,,每日一次，,3,～,5,天,,负荷量,20-40ug/kg,,,泵点,20-40ug/kg/h,,,每次,3-4,小时，,1-2,次,,用于脑炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等,,纳洛酮经典作用,-,拮抗阿片类药物的作用,,改善呼吸，能增加呼吸频率,,降低二氧化碳分压，改善通气障碍,,缓解低氧性呼吸衰竭,,改善神经系统功能，明显改善脑血流量,,增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布,,保证脑干等重要部位的血液供应,,减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状,,非阿片受体作用,抗氧化作用,,稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放,,抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素,A,,,白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集,,防止,DIC,的发生,,恢复膜泵,Na-K-ATP,酶的功能,,使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载，,,减少或避免细胞死亡,,纳洛酮的经典作用,-,拮抗阿片类药物的作用,,改善呼吸，能增加呼吸频率,,降低二氧化碳分压，改善通气障碍,,缓解低氧性呼吸衰竭,,改善神经系统功能，明显改善脑血流量,,增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布,,保证脑干等重要部位的血液供应,,减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状,,非特异的非阿片受体作用,抗氧化作用,,稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放,,抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素,A,,,白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集,,防止,DIC,的发生,,恢复膜泵,Na-K-ATP,酶的功能,,使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载，,,减少或避免细胞死亡,,控制颅内高压,脱水疗法,渗透性脱水剂：,20%,甘露醇,，渗透性利尿、降低血液粘稠度、,,改善脑血流量、减少脑脊液生成、清除自由基等作用,,0.5,～,1g/kg,（,2.5-5ml/kg,）,, q4,～,6h,,剂量偏大时，减量原则：先减剂量，后减次数，直至完全停药,,副作用：,血容量增加，心衰,；水、电解质紊乱,,甘油果糖：,3-8ml/kg, 1-2,次,/,日，与甘露醇交替应用,,利尿剂：,常用,速尿,，,1,～,2mg/kg/,次，每日,2,～,3,次,,迅速降低血容量，减轻脑水肿，降低颅内压,,一般病例，先用,甘露醇,，后用,速尿,,,心功能不全者，以先用,速尿,，后用,甘露醇,,控制颅内高压,液体疗法,,限制液量，保持水和电解质平衡，原则,“,边脱边补,”,,急性期液量限制在,40,～,60ml/kg/d,,总量,24,小时内均匀输入，液体张力以,1/2,～,1/4,张,,患儿处于轻度脱水状态为宜,,眼窝稍凹、皮肤弹性好,,,肾上腺皮质激素：,减轻脑水肿疗效确切,,血管源性脑水肿（血管渗透性增加）,,首选地塞米松，,0.4- 0.6mg/kg,，静脉注射，每日,1-2,次,,自主神经失调阶段的治疗,酚妥拉明,,硝普钠,,米力农,,无创通气,-CPAP,,,,,酚妥拉明,手足口病危重症的发生基础：儿茶酚胺风暴,,病生理变化：全身小动脉收缩体循环压力急剧升高,,针对,“,儿茶酚胺风暴,”,的理想药物,,酚妥拉明阻断,a,受体，扩张周围血管,,减少回心血量，使右心房压、肺动脉压,,肺血管阻力及全身血管阻力下降,,使肺动、静脉压力同时下降，减轻肺瘀血,,,,酚妥拉明,α,肾上腺素能受体阻断剂,,基本效应：扩张小动脉,,扩张阻力小动脉血管床,,降低外周血管阻力，降低体循环血压,,降低肺血管阻力，降低肺动脉压,,扩张动脉又扩张静脉,,,减轻心脏前后负荷显著,,作为肾上腺能,α-,受体阻断剂,,外周循环作用的主要特点：扩张阻力小动脉血管床,,血流动力学的突出表现：降低外周血管阻力,,酚妥拉明,支气管存在,α,受体存在,,受体兴奋时可致支气管收缩,,拮抗,α,受作用，舒张支气管,,竞争性地阻断去甲肾上腺素与,a,受体结合,,解除去甲肾上腺素的血管收缩作用,,使全身微循环得到改善,,酚妥拉明,缺氧引起肠系膜微动脉收缩,,发生“中毒性肠麻痹”,,酚妥拉明扩张肠道微循环血管,,治疗“胃肠功能衰竭”，“中毒性肠麻痹”,,酚妥拉明剂量,,应从小剂量开始，逐渐加量,,1-2ug,开始，,3-5ug/kg/min,，或更高剂量，,3-6,小时,,剂量范围：,2-20ug/kg/min,,24,小时持续泵点,,半衰期短，需要维持用药,,静脉点滴,,,出现不同程度的鼻塞,,,表现为哭吵不安、呼吸不畅,,,重者拒奶,,年长儿诉鼻不适、鼻塞,,泵点不会出现鼻塞等症状,,,硝普钠,一氧化氮（,NO,）的直接供体,,较强的血管扩张剂,,直接扩张动、静脉血管，血压下降,,减轻心脏前后负荷，使心输出量增加,,起作用时间快，一分钟内就可使血压下降,,停药,1,～,3,分钟，药效很快消失,,代谢产物为硫氰酸盐,,大剂量容易发生硫氰酸盐中毒,,硝普钠,作用强、起效快但持续时间短,,剂量为,1,～,5,µ,g/kg.min(0.5-8ug/kg.min),,,上下调整幅度为,0.5,µ,g/kg.min,,肺水肿伴有周围血管阻力明显升高者效果显著,,硝普钠雾化吸入，降低先心病肺炎时肺动脉压,,硝普钠 （,5mg/ml,），雾化吸入,2-3ml,，,2-3,次,/,日,,,米力农,非洋地黄、非儿茶酚胺类强心药,,洋地黄类药物联合应用具有协同作用,,兼具正性肌力和血管扩张作用,,血流动力学的纯效应方面与多巴酚丁胺相似,,具有增加心排血量，降低左室充盈压和轻度降低外周血管阻力,,增加心肌收缩力和心输出量，同时又能减轻心脏负荷,,不增加心肌耗氧量,,短期用于重症充血性心衰,,改善心功能，减轻呼吸困难、紫绀和肺部罗音,,米力农作用机理,抑制磷酸二酯酶,III,的活性,,使环磷酸腺苷（,cAMP,),的降解受阻，细胞内,cAMP,浓度增加，,Ca2+,内流加速，从而增强心肌细胞兴奋收缩耦联过程，,,加强心肌收缩力,,扩张血管作用也与血管平滑肌内,cAMP,浓度增加有关,,但对平滑肌的作用却与心肌细胞相反,,血管平滑肌内,cAMP,增加后，促使,Ca2+,外流，使细胞内可用,Ca2+,浓度降低，平滑肌收缩耦联过程受抑制，,,因而外周血管扩张，体循环和肺循环血管阻力减少,,米力农,磷酸二酯酶抑制剂（,PDEI,）,,正性肌力及血管扩张作用,,明显改善心衰患者的血流动力学,,不影响心率，也不增加心肌氧耗量,,静脉首次剂量,25,µ,g/kg,,10min,后，,0.25-0.5,µ,g/kg/min,,每日米力农总量为,5mg,,连用,7,～,10,天即应停药，不可长期用药,,,手足口病,—,神经源性肺水肿,,血液动力学异常 血管通透性改变,,肾上腺素（去甲）大量释放,,,全身血管收缩，动脉血压急增,,体循环内大量血液进入肺循环,,肺循环过载,,肺水肿,肺内组织胺、缓激肽等 释放,,血管通透性增加,,血液成分渗透到肺泡内,,肺水肿,中枢神经系统损伤,,交感神经兴奋,神经源性肺水肿的发生机制,,肺,,泡,,内,,压,,力,胶,,体,,渗,,透,,压,毛细血管静水压,毛细血管通透性,肺循环过载,血管通透性增加,,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,,邯郸妇幼院,,2009,年,-2010,年,,早期给予持续气道正压通气（,CPAP),,治疗,1200,人,,总有效率,95.8%,,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,,当重型手足口病发生脑干脑炎,,出现交感神经兴奋症状者，即予,CPAP,辅助治疗,,条件为：凡呼吸增快，呼吸频率,>40,次,/,分的患儿,,合并下列状况之一，可作为,CPAP,通气指征,,年龄,<1,岁，心率,>160,次,/,分,,1-3,岁，心率,>150,次,/,分，,>3,岁，心率,>140,次,/,分。
≤,2,岁，收缩压,>105mmHg,，,>2,岁，收缩压,>110mmHg,（除外发热，哭闹，疼痛刺激等因素）,,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,,根据患儿的年龄及病情选择流速及氧浓度,,一般情况选择合适的鼻塞，,8L/min,的流速,,将产生,4-5cmH2O,的,CPAP,,当患儿体温下降,,呼吸，心率，血压至正常范围停用,CPAP,呼吸机,,一般应用,CPAP,治疗时间为,48-96,小时,,肺水肿的具体成因,,液体积聚在肺泡或肺的组织间隙中，形成肺水肿,,肺毛细血管内外的液体交换由四个方面决定：,,1,、毛细血管本身的通透性,,2,、毛细血管静水压,,3,、血液的胶体渗透压,,4,、肺泡内压力,,,毛细血管通透性,毛细血管静水压,胶体渗透压,肺泡内压力,,神经源性肺水肿的无创通气治疗,,优先应用“无创通气 ”,-CPAP,（简称，,C,派）,,持续气道正压，,C,派，,CPAP,,Continuous Positive Airway Pressure,,如何实现,CPAP,,1,、水封瓶,CPAP,：方法简便易行,,2,、专用,CPAP,仪：,,如,infantflow,system,、,Stephan CPAP,，也有国产,,3,、呼吸机,CPAP,功能,,循环衰竭阶段的治疗,多巴胺,,多巴酚丁胺,,肾上腺素,,去甲肾上腺素,,,,,多巴胺,小剂量,2,～,5µg/kg.min,，肾脏保护作用,,主要兴奋多巴胺受体,,肾及肠系膜血管扩张,,肾血流量及肾小球滤过率增加,,尿量及钠排泄量增加,,中等剂量,5-15µg/kg.min,，正性肌力作用,,,主要兴奋,ß1-,受体，增加心肌收缩力,,大剂量,>15µg/kg.min,，升高血压作用,,,主要兴奋,α1-,受体，减少肾血流,,引起周围血管和肺血管阻力增加,,心率加快，增加心肌氧耗量,,,多巴酚丁胺应用,兴奋,β,和,α,受体,,最大优点：兴奋心脏，但不明显增加心率,,兴奋心脏作用优于多巴胺,,不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管,,也不能改善肾血流量,,常用剂量为,2.5,～,15ug/(kg.min),静脉泵点,,肾上腺素,肾上腺素能,α,和,β,受体兴奋剂,,α,受体兴奋→周围血管收缩→动脉血压升高,,β,受体兴奋→心率↑，心肌收缩力↑→心输出量↑,,去甲肾上腺素,能引起全身小动脉、小静脉收缩,,（但冠脉血管扩张）,,外周阻力增高，血压上升,,增加心、脑等重要器官的血流灌注,,小剂量静脉滴入能增加心肌收缩和心输出量,,恢复心肌代谢和功能，有利于休克的恢复,,由小剂量开始，逐渐加量至动脉压稳定,,低血压纠正后切忌突然停药，应逐步减量停药,,肾上腺素和去甲肾上腺素,多巴胺及多巴酚丁胺升至,15ug/kg/min,,依然无效，可追加肾上腺素或去甲肾上腺素,,首选去甲肾上腺素,,再无效，追加肾上腺素及去甲肾上腺素,,当血压正常后,,先逐渐撤除肾上腺素、去甲肾上腺素,,然后逐渐减量多巴胺及多巴酚丁胺,,去甲肾上腺素：,0.02-1ug/kg/min,,肾上腺素：,0.05,～,1ug/kg/min,,小结,手足口病的病理生理过程远未阐述清晰,,统一指定指南，不但无益反而有害,,推定机制，针对治疗,,纳洛酮、酚妥拉明、早期,CPAP,是重要措施,,,。