1,首都航空飞行部,SMS,航空企业安全宝典,-,2,3,SMS=,Safety Management System,（安全管理体系）,SMS,是什么,4,随着世界航空运输量的快速增长，公众对民航安全的关注程,度也随之提高，民航界的安全管理也从机械时代，人为因素,时代，逐步过渡到了组织因素时代ICAO,通过了对附件,6,航空器运行,的修订，增加了国家对航空运营人实施安全,管理体系的要求附件,6,规定从,2009,年,1,月,1,日起，各缔约国,应要求其航空运营人实施被局方接受的安全管理体系根据,ICAO,的要求，中国民航局积极响应,ICAO,的要求，在行业内,全面推行安全管理体系随后，公司积极引入安全管理体系,概念，结合公司的自身运行情况，建设并实施了适合公司运,行和发展的安全管理体系5,SMS,是什么,安全管理体系（以下简称,SMS),是一种管理安全的系统方法1,）,SMS,是一种基于最高管理者主导，,全员参与,下的系统的、,全面的安全管理模式；,（,2,）,SMS,是一种基于,数据收集和分析,处理的清晰的过程控制,的安全管理模式；,（,3,）,SMS,是一种基于建立,良好安全文化,下的积极主动的安全,管理模式；,（,4,）,SMS,是一种基于持续,查找危险源，评估该危险源的风,险,，以确保公司承受的风险处于可接受程度的事前安全管理,模式。
6,SMS,是什么,安全管理手册,7,SMS,是什么,转换为,SMS,是什么,安全的概念：,零事故或严重事故征候（社会公众的广泛观点）,没有危险（如：那些引起伤害的因素）,避免差错,符合规章,?,安全：通过持续的,危险源识别,和,安全风险管理,过程，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在,可接受的水平或其以下,的一种状态SMS,是什么,9,SMS,组成部分,核心,SMS,是什么,政策,10,安全方针,SMS,是什么,11,风险管理,风险管理是,SMS,的核心部分，是安全管理由被动管理转向主动管理的关键环节它可以在事故发生前识别出存在的安全风险，并采取措施将风险降低到可接受的范围以内，从而有效的防止非预期不安全事件的发生，提高组织的安全水平任何层面都不可接受的风险,进行缓解后可接受的风险,当前情况可接受的风险,SMS,是什么,风险管理一般流程：,12,SMS,是什么,系统与工作分析流程,：系统与工作分析将公司运行系统划分为系统、子系统和工作流程工作流程又分为一级流程和二级流程，如需要可继续划分为三级流程或再下层流程如：目前公司运行系统主要包含飞行运行、工程维修、运行控制、客舱服务、市场货运和地面服务六大系统；而飞行运行又包括,机组资源,、,飞标训练,、,质量控制,和,机队管理,4,个子系统。
系统,子系统,一级流程,二级流程,三级流程,管理岗位,依据的手册,依据的程序,流程要素,工作流程的输入（产品、数据、文件和记录）,输入的工作接口,工作流程的输出（产品、数据、文件和记录）,输出的工作接口,13,SMS,是什么,危险源识别,：通过系统与工作分析，充分利用,SHELL,模型，分析组成系统的硬件、软件、人员、环境等要素之间的不匹配，通过询问,“如果,，会发生什么？,”来识别危险源系统,子系统,一级流程,二级流程,三级流程,依据的手册和规章,危险源描述,危险源编号,可能导致的风险或后果,时态（过去,/,现在,/,将来）,状态,(,正常,/,异常,/,紧急,),风险等级,可接受程度,根原因分析,控制措施,控制措施对应的程序,控制状态（未控制,/,控制中,/,关闭）,(,预计,),控制后风险等级,预计控制后是否可接受,应急响应,14,SMS,是什么,风险分析与评价,：,通过对识别出的危险源后果的严重度和发生的可能性进行定量或定性的界定，确定其风险等级R=P,S,采用小组讨论或头脑风暴会的方式分别从风险的可能性和严重度两个方面，按照人,-,机,-,环,-,管理（第一层次）和人子因素、机子因素、环子因素、管理子因素（第二层次）找出影响不安全事件的关键风险因素。
15,SMS,是什么,16,SMS,是什么,确定风险等级：,根据公式,R=PS,，找到相对应的风险等级图：风险等级矩阵图,风险控制：,根据风险值所处的等级，制定相应的风险措施对风险进行消除、缓解或隔离17,SMS,是什么,安全保证,安全保证,：通过信息的获取、分析、评价和反馈，以发现公司手册与局方规章、公司运行与公司手册的不符合情况，并对其进行纠正，实现公司安全管理体系的持续改进18,18,安全促进,SMS,是什么,19,安全促进,：致力于建立各种信息发布和接收渠道，保证内、外部信息畅通，从而保证员工充分了解公司的目标、重大事件和现状、安全管理体系的功能、安全信息及经验教训，形成自上而下和自下而上双通道模式20,如何建设,SMS,建设良好的,SMS,建设积极的安全文化,基础,21,安全文化的概念,广义：指人类安全活动创造的安全生产和安全生活的观念、环境和条件等成果之总和狭义：安全文化专指围绕安全生产中人这个主体所产生的人文因素和人文环境的研究、控制成果民航行业中安全文化,（一）：民用航空活动中形成的航空安全资源和技术，以及航空活动相关人员的安全信念、安全观念和行为准则二）：民用航空活动中形成的航空从业人员的安全价值观和行为准则。
22,如何建设,SMS,安全文化的提出,起源：起源于,20,世纪,80,年代的国际核工业领域,1986,年国际原子能机构召开“,切尔诺贝利核电站,事故评审会”,1988,年在,核电的基本原则,中将安全文化的概念作为一种重要的管理原则予以落实，并渗透到核电厂以及相关的核电保障领域国际原子能机构在,1991,年编写的,评审报告,中首次定义了安全文化的概念，并建立了一套核安全文化建设的思想和策略1992,年,核安全文化,一书的中文版出版23,如何建设,SMS,1993,年我国原劳动部部长李伯勇同志首次将“安全文化”的慨念应用到我国，他说：“要把安全工作提高到安全文化的高度来认识”我国安全科学界又把这一高技术领域的思想引入了传统产业，把核安全文化深化到一般安全生产与安全生活领域，从而形成一般意义上的安全文化，拓宽到全民的安全文化24,如何建设,SMS,安全文化的提出,建立安全文化的目的：,树立全员主动的安全文化意识，实,现从员工被动参与安全管理到主动参与安全管理的转变,主动报告的路径有：,25,如何建设,SMS,正确的安全观,安全是企业经营管理中第一位的大事，安全生产管理部门是企业的第一部门；,安全是人力资源、投资管理、运营流程等一切经营管理行为的否决标准；,管理人员对于事故预防有直接责任，所有员工必须对自己的安全行为负责。
26,如何建设,SMS,正确的安全意识,安全工作人人有责；,风险是客观存在的；,事故是可以预防的；,安全的工作是一种工作技能；,.,27,如何建设,SMS,建设积极安全文化的途径：,通过规范岗位标准操作程序，明确岗位安全责任，提高全体员工的规章意识通过建立主动报告减免责政策和途径，提升员工参与安全管理的主动性和积极性通过安全培训，提高全体员工的安全认识和安全工作技能通过安全宣传、教育，营造良好的安全运行氛围，增强全体员工的安全责任感28,如何建设,SMS,安全文化的建设,一、不断提高从业人员安全观念和安全意识决策层学习实践贯彻科学发展观，树立“安全第一”的哲学观；,提高全员的安全文化科技素质，从“要我安全”转变为“我要安全”29,如何建设,SMS,安全文化的建设,二、安全文化建设需要管理创新,及时借鉴现代安全管理的方法，建立一种和谐的安全生产运行机制，达到安全管理的期望目标；,决策层中建立起“安全第一，预防为主”的机制，并贯彻于一切生产经营活动中；,通过内部审核、审计、检查等形式，规范员工行为；,安全文化建设要与管理激励相结合30,如何建设,SMS,三、加强教育培训，规范员工行为,教育员工，安全生产，人人有责；,突出行业特点，探索开展安全文化宣传教育的新形式、新途径。
培养员工的责任感31,如何建设,SMS,安全文化的建设,四、依靠科技进步，增加安全投入，推广先进安全技术和成果,推广应用安全运行新技术；,改善工作环境和工作条件；,32,如何建设,SMS,安全文化的建设,33,Dryden,案例分析简介,1989,年,3,月,10,日，安大略航空公司,1363,航班在,Dryden,起飞，机型为刚从土耳其航空公司购买的,F28,飞机机组情绪不稳定，气象条件愈来愈差、业载超过签派计划、航班延误、保留故障起飞滑跑过程中，第一次抬头没有成功，第二次在,5700,英尺位置离地，跑道全长,6000,英尺离地到达机头高度位置后坠毁，死亡人数共计,24,人34,案例分析及总结,Dryden,案例分析事件描述,0640,，机组在,Winnipeg,机场报告执勤；计划,0725,起飞，往返,Thunderbay,两次，,1530,结束飞行由于业载超标，计划每个航段在,Dryden,短停加油；同时，由于飞机,APU,故障，,Dryden,机场没有地面启动设备，因此签派员通知机组短停时保持发动机运转飞机制造厂禁止在任何一发运转情况下，进行除冰作业0729,飞机从,Winnipeg,起飞，,Dryden,短停后,1030Thunderbay,，延误,24,分钟；,乘客登机后，计划人数为,55,名旅客，实际登机人数为,65,人，另外一个航班取消后，,10,名旅客转移到这个航班上。
机组建议超过的,10,名旅客下飞机，飞机此时处于超载状态；,公司签派员要求机组卸油，卸油完成后，飞机延误,1,个小时，乘客抱怨严重,35,案例分析及总结,Dryden,案例分析事件描述,1155,飞机从,winnipeg,起飞，此时,Dryden,机场能见度很低、并且预报有冻雨；,飞机在,Dryden,机场落地后，机组通过地面电话和运行中心发生激烈争吵，摔掉话筒后登机此时，机场开始下雪，机长询问地面是否可以进行除冰作业，但是没有要求执行除冰作业，机组没有对飞机进行检查机组滑向跑道，管制员要求机组等待另外一架小型飞机落地之后上跑道起飞；,机长广播通知旅客，飞机延误；,此时，雪越下越大，能见度在半英里以下；,两名乘务员、旅客都很担心机翼积雪，但是没有向机长报告；,1209,，飞机滑跑，,15,英尺高度后向地面坠毁，,47,名乘客（机组）生还36,案例分析及总结,Dryden,案例分析公司历史,安达略航空公司是加拿大第三大地区性支线公司，,1981,年由两家支线航空公司合并成立，成立前主要航空业务包括包机、急救等业务合并之后管理体制发生变化，几个关键岗位空缺，,F28,机队主管是公司董事长的亲戚，缺乏,F28,运营合管理知识。
枫叶航空公司控股该公司，但是没有给该公司提供有力的运行支持，尤其是运营喷气客机的初期37,案例分析及总结,Dryden,案例分析外部因素,1988,年启用,F28,，并不具备经批准的飞行手册和,MEL,；,事故发生时，局方没有签派员资格要求，也没有,MEL,要求；除冰指南也没有；,1980,年起，局方工作压力很大，预算紧张，培训经费削减38,案例分析及总结,Dryden,案例分析航空器,使用时间：,16,年,从土耳其航空公司购买；,是本公司的第一架喷气客机；,39,案例分析及总结,Dryden,案例分析维修组织,本航空公司维修组织存在缺陷：该航空器存在,6,处故障（保留），包括,APU,；,保留故障过多，导致该飞机改飞本次不定期航班；,飞行员发现操作困难、故障，不写在飞行记录本，写在纸上交给下个航班APU,故障，自动驾驶故障、应急撤离灯故障、氧气面罩丢失等40,案例分析及总结,Dryden,案例分析客舱程序,乘务员和乘客注意到了机翼上的积雪，没有任何人试图通知机长；,乘务员培训中没有鼓励将运行中的问题向机长通报；,41,案例分析及。