单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,刘剑波,郑州大学第二附属医院,临床经济学的循证医学实践,,,,刘剑波临床经济学的循证医学实践,1,概 念,定义：,,研究临床实践中,成本,投入（诊疗成本）与,效果,产出（诊疗效果）效益的一门学科特征：,,研究,投入与产出,；,中心课题是,选择,概 念定义：研究投入与产出；,2,医师与病人 关注问题,医方关注：,诊断措施是否正确、治疗措施是否明显患方关注：,诊断是否正确、治疗是否有效、生命质量、医疗费用医师与病人 关注问题医方关注：诊断措施是否正确、治疗措施是否,3,医疗卫生需求快速上涨,人口增加、老龄化、慢性病增加；,新药、新技术、新仪器不断涌现；,病人保健意识由被动转为主动医疗卫生需求快速上涨人口增加、老龄化、慢性病增加；,4,中国：,2001,年,93.6,元,/,人,3245.5,元,/,人,2006,年,128.7,元,/,人,4668.9,元,/,人,,年代 门诊费用 住院费用,卫生资源是有限的！,年代 卫生投资,1995,年,383,亿元,2000,年,709,亿元,,,中国：2001年 93.6元/人,5,卫生资源是有限的！,美国：,,年代 卫生投资 占国民生产总值,,1950,年,100,亿,3.8%,,1980,年,2550,亿,8.7%,1990,年,>10%,,,卫生资源是有限的！美国：,6,临床经济学评价的意义,合理配置卫生保健资源,遴选基本诊疗技术和药物,改进临床医师的医疗行为,,,,临床经济学评价的意义合理配置卫生保健资源,7,临床经济学评价的基本要求,是否明确提出了需要解决的基本问题,是否具备二种或以上的竞争型备选方案,是否确定了经济学评价的观点和立场,是否考虑了重要的和相关的成本和疗效,,临床效果、社会效果、经济效果的均衡,,,临床经济学评价的基本要求是否明确提出了需要解决的基本问题临床,8,成本类型和测量的评价,定义：,卫生服务过程中消耗的物化劳动（物质资料）和活劳动（脑力和体力）的货币价值。
计算：,直接成本,间接成本,隐性成本,,,,成本类型和测量的评价定义：,9,成本类型和测量的评价（,1,）,直接医疗成本：,器材设备、药物、试剂、能源、 住院费、技术人员费用、固定资产、耗材,直接非医疗成本：,交通、伙食、住宿、护理,直接成本：,用于卫生服务项目所耗费的资源可变成本：,耗材、专业人员的时间,固定成本,(,先期投入成本，资产成本,),：,设备、基建、土地、贷款,包括,分类,,,成本类型和测量的评价（1）直接医疗成本：器材设备、药物、试剂,10,成本类型和测量的评价（,2,）,间接成本：,因疾病丧失生活能力甚至死亡导致的社会资源的丧失直接反映：,因病丧失的工资、奖金及误工产值间接病残率成本：,缺勤、收入能力下降和变更工种间接死亡率成本：,死亡造成的家庭及社会损失计算,人力资本法,意愿支付法,绝对估计,包括,,,成本类型和测量的评价（2）间接成本：因疾病丧失生活能力甚至死,11,成本类型和测量的评价（,3,）,隐性成本：,疾病带来的精神创伤，包括疼痛、抑郁、焦虑、悲伤和休闲时间的付出等特点：,评价困难成本类型和测量的评价（3）隐性成本：疾病带来的精神创伤，包括,12,效果类型和测量的评价,效果,效用,效益,,,包括：,临床效果、社会、心理情感功能的变化。
直接效果：,临床措施产生的效果间接收益：,直接效果导致的未来资源的变化指标,,,效果类型和测量的评价效果 包括：临床效果、社会、心理情感功能,13,效果类型和测量的评价（,1,）,效果（,effectiveness,）：,用自然单位衡量的结果国际：,延长寿命年、失去健康日、失去健康年、潜在减寿年中间结果：,阶段性效果疾病检出率、血压下降程度、疾病缓解率健康结果：,疾病转归的最后结局寿命年延长、病残天数、死亡数·,·,·,表示,,,效果类型和测量的评价（1）效果（effectiveness）,14,效果类型和测量的评价（,2,）,效用（,utility,）：,用社会效益和个人主观满意度测量和评价健康效果效用值：,对生存质量、生命质量和失能程度的度量计算：,效用＝效用值,×,健康效果的自然单位计算,,,效果类型和测量的评价（2）效用（utility）：用社会效益,15,,,,不同健康状况的效用值资料,健康状况 效用值,健康,,1,高血压治疗副作用,0.95-0.99,肾移植,0.84,中度心绞痛,0.70,家庭透析,0.54-0.64,严重心绞痛,0.50,抑郁,0.45,死亡,,0,失去知觉,<0.00,,,不同健康状况的效用值资料健康状况 效用,16,效用值测定方法,标准博弈法：,在一种风险选择,(,最好和最坏的,),和确定选择间做出判定。
时间权衡法：,好的健康但活得短、目前的健康状况但活得长些等级尺度法,：,(0-10,等分,),,,效用值测定方法标准博弈法：在一种风险选择(最好和最坏的)和确,17,效果类型和测量的评价（,3,）,效益（,benifit,）：,将不同的效果转换为统一的可比较的货币单位形式方法：,人力资本法,意愿支付法,,,效果类型和测量的评价（3）效益（benifit）：将不同的效,18,效果（,effectiveness）,：,既可是卫生服务的总产出，亦可是各种医药技术和项目所对应的具体产出；既可是中间产出的结果（如血压、血糖等），也可是终末结果（如治愈率、发病率和死亡率等）效益（,benefit）,：,是效果的货币表现但在实际中，医药技术和项目带来的收益不能或很难直接用货币表示效用（,utility,）：,指人们对不同健康水平和生活能力的满意程度因此主要注重人的健康水平，即生命质量指标的变化主要指标有质量调整生命年（,QALYs）,和伤残调整生命年（,DALYs）,有关的效果概念,,,效果（effectiveness）：既可是卫生服务的总产出，,19,时间因素对成本和效果的影响,贴现：,把将来不同时间的成本和效益换算成现在这一“时间点”上的价值。
换算的比率称,贴现率,通货膨胀率、国债利率,生活费收入指数、零售物价上涨指数、医疗费用增长指数,公式：,计算方法,P,＝∑,F,n,（,1,＋,r,）,-,n,t,n,=1,,,时间因素对成本和效果的影响贴现：把将来不同时间的成本和效益换,20,经济学评价方法,效率,（,efficiency,）－－比较的,核心！,,通过对诊疗方案成本投入于效果产出的比较，确定成本效果比值的高低指标体系：,成本效果比,成本效用比,净效益,,,,经济学评价方法效率（efficiency）－－比较的核心！,21,经济学评价方法（,1,）,最小成本分析,比较具有同样结果的,2,个或多个诊疗方案，选择最经济、费用最小的措施经济学评价方法（1）最小成本分析,22,例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较,,,住院治疗 早期出院 节余,,直接成本,2401 1971 430,间接成本,380 300 80,总成本,2781 2271,,510,,,例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较,23,经济学评价方法（,2,）,成本,-,效果分析,(CEA),2,种干预措施的成本不同，结果也不同时，,比较获得的效果大小。
比较时要有相同的评价单位方式：,成本,/,效果,(Cost/Effectiveness,，,C/E),经济学评价方法（2）成本-效果分析(CEA),24,,举例：,,成本 效果,(,挽回的生命年,),措施,1 3000 2,措施,2 6000 3,措施,1,：,C/E=3000/2=1500,措施2：,C/E=6000/3=2000,,,举例： 成本 效果(挽回的生命年),25,优缺点：,优点：,简单、易行；,缺点：,仅考虑了中间结果或健康结果，没有评价社会影响和患者个人满意程度优缺点：优点：简单、易行；,26,经济学评价方法（,3,）,成本－效益分析,(CBA),不同的医疗措施，所获得的临床效果不同或差异明显，难以定论定义：,将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较特点：,不仅要求成本，而且产出标准也要用货币单位来测量－－评价的,最高境界！,,,经济学评价方法（3）成本－效益分析(CBA)－－评价的最高境,27,指 标：,,净效益：效益货币值－成本货币值（,B-C,）,效益成本比：效益,/,成本（,B/C,,）,优缺点：,,优点：,结果清晰、直观。
缺点：,需要临床单位换算为货币值，较困难指 标：优缺点：,28,经济学评价方法（,4,）,成本－效用分析,(CUA),除了评价临床结果，还从社会的结果和个体的感受进行评价本质：,是成本效果分析，是其深化和发展方法：,通过比较单位成本的效用量，或单位效用的成本大小评价不同备选方案指标：,质量调整寿命年,(,quality adjusted life years,，,QALY,),、伤残调整寿命年,(,DALY,),经济学评价方法（4）成本－效用分析(CUA),29,四种方法总结,,分析方法 成本测量 结果测量 评价主要考虑问题,,,四种方法总结 分析方法 成本测,30,增量分析,两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得定义：,对新措施或附加措施的增量成本与增量效果比进行分析增量分析两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例31,举例：,,成本 效果,(,挽回的生命年,),措施,1,3000 2,措施,2,6000 3,措施,1,：,C/E=3000/2=1500,措施2：,C/E=6000/3=2000,,C/ E,=(6000-3000)/(3-2),=3000/,挽回1个生命年,,,,,举例： 成本 效果(挽回的生命年),32,敏感性分析,定义：,对经济学评价产生的初步结果，需要测定和研究一些主要的可变因素在一定的变化范围内是否对结果产生影响，影响的程度有多大。
敏感性分析定义：对经济学评价产生的初步结果，需要测定和研究一,33,应用临床经济学证据,指导临床实践,,决策分析,病人是否与研究报告中的相似,适用性意义,,,应用临床经济学证据决策分析,34,,谢 谢,,,谢 谢,35,原发肿瘤,(T),,,原发肿瘤(T),36,N,X,不能明确有区域淋巴结受累,N,0,无区域淋巴结转移,,,区域淋巴结,(N),,,NX不能明确有区域淋巴结受累N0无区域淋巴结转移区域淋巴结(,37,区域淋巴结,(N),,,区域淋巴结(N),38,,,M,X,不能确定,有远处转移,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,远处转移,(M),,,,MX不能确定M0无远处转移M1有远处转移远处转移(M),39,,,,,,,,,,,,,,,,,临床分期,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,stage I :,stage II :,stage IIIa :,stage IIIb :,,,临床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stage I,40,,,中国指南对临床分期为,I,期和部分治疗前评估进行了调整，根据我国患者的经济条件，,不要求所有患者行,PET,检查,，可用脑,MRI,、骨扫描代替。
Ⅰ,期患者不要求做纵隔镜检查Ⅰ,期（周围型,T2,，,N0,）,Ⅰ,期（中央型,T1-2,，,N0,）,,,Ⅰ,期,（周围型,T1,，,N0,）,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜,纵隔镜（,2B,类）,中国不要求常规检查,PET,扫描（,2B,类,－,ⅠA,期在中国,不要求常规检查,）,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜,纵隔镜,（,Ⅰ,期除外）,PET,扫描,（怀疑有淋巴结转移者,建议做此检查，如果不能做,PET,,则应做脑,MRI,、骨扫描）,脑,MRI,（限,Ⅱ,期，组织学非鳞癌）,,,I,期非小细胞肺癌,,,中国指南对临床分期为I期和部分治疗前评估进行了调整，根,41,,,中国指南对临床分期为,Ⅱ,Ａ期患者的治疗前评估进行了调整，根据我国患者的经济条件，,不要求所有患者行,PET,检查,，可用脑,MRI,、骨扫描代替Ⅱ,期（,T1-2,，,N1,）,,,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜,纵隔镜,,PET,扫描,（怀疑有淋巴结转移者,建议做此检查，如果不能做,PET,,则应做脑,MRI,、骨扫描）,脑,MRI,（限,Ⅱ,期，组织学非鳞癌）,,,ⅡA,、部分,Ⅱ,Ｂ,期非小细胞肺癌,,,中国指南对临床分期为ⅡＡ期患者的治疗前评估进行了调整，,42,,同样，对于,ⅡB,期 患者的治疗前评估，若经济条件许可，则建议,PET,检查；反之，则用骨扫描代替。
此外，纵隔镜应该成为常规的分期检查,,ⅡB,期非小细胞肺癌,,ⅡB,期,（,T3,，,N0,，Ｍ０）,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜,纵隔镜,脑,MRI,脊柱＋胸廓入口,MRI,（邻近脊柱,或锁骨下血管的肺上沟瘤）,PET,扫描,（如果 不能做,PET,则应做,骨扫描）,,,,同样，对于ⅡB期 患者的治疗前评估，若经济条件许可，则建,43,,同样，对于,ⅢA,期患者的治疗前评估，若经济条件许可，则建议,PET,检查；反之，则用骨扫描代替此外，纵隔镜应该成为常规的分期检查,,,,ⅢA,期（,T3,，,N1,）,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜,纵隔镜,脑,MRI,脊柱＋胸廓入口,MRI,（邻近脊柱,或锁骨下血管的肺上沟瘤）,PET,扫描,（如果 不能做,PET,则应做,骨扫描）,,ⅢA,期非小细胞肺癌,,ⅢA,期,T1-3,，,N2,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜,纵隔镜,PET,扫描,（如不能,PET,则应做骨扫描）,脑,MRI,,,,同样，对于ⅢA期患者的治疗前评估，若经济条件许可，则建议,44,,,肺功能检查（如尚未检查）,纤维支气管镜,纵隔镜,脑,MRI,脊柱,MRI,，如有临床指征,PET,扫描,（如不能,PET,则应做骨扫描）,,ⅢB,期,T4,，,N0-1,,ⅢB,期非小细胞肺癌,,,肺功能检查（如尚未检查）ⅢB期 ⅢB期非小细胞肺癌,45,,,Chemoradiotherapy Paradigms for Stage III NSCLC,Sequential CT, RT,,,,CCRT,,,,Induction CT, CCRT,,,,CCRT, Consolidation CT,,,,,?,,,,,,,Agenda,,,,,Chemoradiotherapy Paradigms f,46,85,年前老药一线治疗,NSCLC,的有效率,,N OR%,Vinblastine 22 27,Vindesine 370 16,Etoposide 241 8,Doxorubine 296 12,Ifosfamide 130 27,Cyclophosphamide 405 12,5Fu 26 8,Cisplatin 305 16,Carboplatin 302 12,Mitomycin 88 17,中位有效率,14%(8-27%),,,,85年前老药一线治疗NSCLC的有效率,47,90,年代出现的新药在一线 治疗,NSCLC,的有效率,,N OR%,Irinotecan 132 21,Docetaxel 335 25,Paclitaxel 403 24,Vinorelbine 165 21,Gemcitabine 535 22,中位有效率,22%(21-25%),,,,,90年代出现的新药在一线 治疗NSCLC的有效率,48,。