新生儿窒息,哪些新生儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活,肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀,窒息新生儿的表现,原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,宫内或围产期缺氧,2015年国际新生儿复苏指南和流程图已出版，修改不多，主要修改如下：羊水胎粪污染者，不论有无活力，不再常规（没有充分的证据）推荐气管插管吸胎粪强调正压通气的重要性除脉搏氧饱和度仪外，建议使用3导心电图监测心率新生儿复苏用氧：足月儿开始复苏用空气（21%的氧）小于35周的早产儿开始复苏用低氧（21%30%氧）胸外按压推荐拇指法再次强调喉罩气道的应用,2015年国际新生儿复苏指南和流程图的修改,中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月27日参照2015国际新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论修改了中国的（2011年）指南，制定了中国新生儿复苏指南（2016年）及流程图，发表于中华围产医学杂志和中国新生儿科杂志。
对于2015年国际指南的2项主要修改，我们的策略如下：,2016年中国新生儿复苏指南修改,2015年国际新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（不论有无活力）根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪如果不具备气管插管条件或气管插管技术不熟练，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后尽快开始正压通气关于气管插管吸引胎粪,评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳，计数6秒钟，乘10即得出每分钟心率的快速估计值近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱和度最新的脉搏氧饱和度仪可在30秒内显示数字为了更准确的评估心率，2015年国际新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议有条件的单位可以试用，并总结经验有关出生后心率的评估,新生儿复苏用氧：足月儿开始复苏用空气（21%的氧）小于35周的早产儿开始复苏用低氧（21%40%氧）然后，用氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。
这样可避免血氧过高和血氧过低新指南和新教材关于给氧的建议,常规护理：新生儿和母亲在一起彻底擦干，必要时清理气道母婴皮肤接触保暖和维持正常体温处理脐带继续评估,快速评估四项都好：,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏快速评估,保持体温摆正体位，清理呼吸道（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位初步复苏,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测连接3导心电监护仪监测心率如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧或CPAP正压通气-氧饱和度监测,正压通气30秒，如心率100次/min，检查通气操作是否正确有效，检查胸廓运动，并进行矫正通气步骤胸外按压正压通气30秒，如心率60次/min，在继续正压通气的同时给予胸外按压为保证正压通气与胸外按压的有效配合，建议气管插管正压通气正压通气,在新生儿复苏中药物少用心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。
但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压4560秒后心率仍60次/分，在继续正压通气和胸外按压的同时使用肾上腺素或扩容或二者皆给推荐静脉给药,药物,防止体热丢失：室温设置2528以上将新生儿放在辐射热源下（3234）其他因地制宜的方法彻底擦干（吸引后）拿开湿毛巾,保持体温,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线,开放气道,用吸球或吸管（1214F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物过度、过深的吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始吸引时间应100次/min、肌张力好反之为无活力（具备1条即可）如有活力：不需气管插管吸引胎粪可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有羊水胎粪污染评估新生儿有无活力：,供氧，监测心率插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管将胎粪吸引管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引35秒完成，如果必要重复操作,有羊水胎粪污染且新生儿无活力，进行气管插管吸引胎粪：,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气。
如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测心电监护仪检查心率,评估：呼吸、心率,2010指南不再评估肤色2015国际、2016中国指南：如有呼吸困难和/或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症，可常压给氧或给CPAP,特别是早产儿CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予呼吸困难和/或持续紫绀的处理,32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度2010年美国新生儿复苏指南推荐使用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为21-40%）复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪（用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度，用空氧混合器调整给氧浓度），在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）当氧饱和度超过95%时，停止给氧早产儿复苏的给氧建议,在开始正压人工呼吸前：选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置,准备工作,密闭是获得有效正压的基础气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀,面罩-面部密闭,心率、肤色、肌张力改善新生儿病情好转的表现:心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深：压力使用过高有出现气胸的危险正压通气频率:每分钟40到60次,肺过度充气,30秒正压人工呼吸后心率60次/min,应在正压人工呼吸的同时，进行胸外按压。
新生儿无改善,目的：暂时性增进循环,必须与通气同时进行指征：1.经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压2.为保证与胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气胸外按压,压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑一人按压胸部另一人继续正压通气,方法,拇指法(首选)：不易疲劳更好地控制按压深度用拇指按压胸骨其他手指支撑背部；在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气双指法：对于小手更加合适方便脐静脉给药用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨；另一只手托住背部,胸外按压术的比较,按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一避开剑突力度与深度按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一手法下压的持续时间应稍短于放松的时间并发症肝脏受损肋骨骨折,胸外按压：按压位置,指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）胸外按压和人工通气的比率,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒。
每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”胸外按压：与通气相配合,在按压与通气进行45-60秒后,停下来测定心率应用肾上腺素胸外按压与人工通气同时进行45-60秒，心率持续低于60次/分，应用药物肾上腺素胸外按压：停止按压,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气管插管的指征,极度早产给表面活性物质怀疑膈疝每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场,气管插管的特殊指征,导管位置正确的指征生命体征改善（心率.颜色.氧饱和度）CO2检测器检出CO2存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音人工呼吸时胃区不扩张如管导已在正确位置，应观察到：呼气时，雾气凝结在管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否留在气管里直接观察到导管由声门穿过,气管插管：判断插管成功的方法,尽管进行正压人工呼吸新生儿仍紫绀及心动过缓CO2检测器未发现呼出CO2未听到良好的双肺呼吸音可见腹部膨胀听到胃内有嘈杂声导管内无雾气每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,如存在以下状况，导管很可能未插入气管:,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成,避免插管时的低氧血症,在新生儿复苏中药物少用心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法但是足够的100%氧正压通气和胸外按压45-60秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给,药物应用指征,脐静脉：首选脐静脉给药：1：10000溶液0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg）气管导管：在脐静脉途径未建立前，可气管导管内给药：剂量加大：1：10000溶液0.51.0ml/kg（0.050.1mg/kg）静脉：同脐静脉,肾上腺素剂量和给药途径,首选脐静脉给药：1：10000溶液0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg）吸于1ml的注射器中给药在脐静脉途径未建立前，可气管导管内给药：剂量加大：1：10000溶液0.5-1.0ml/kg（0.05-0.1mg/kg）吸于3ml-5ml的注射器中给药,肾上腺素的剂量和给药途径,放置脐静脉导管静脉给药的最好途径3.5F或5F端孔导管无菌操作插入导管2-4cm抽吸有回血早产儿插入导管浅插入过深可损害肝脏,通过脐静脉给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩如果需要可重复给药如首次给药通过气管导管，重复给药通过脐静脉,肾上腺素,应检查其他措施效果：人工呼吸胸外按压气管插管重复给肾上腺素考虑：低血容量可能,对肾上腺素反应不良(心率60次/min),扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并有呈现休克表现（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的病史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,对复苏反应不良（低血容量）,推荐溶液：生理盐水推荐剂量：10mL/kg推荐途径：脐静脉推荐准备工作：用大的注射器吸入准确的剂量推荐速度：5-10分钟以上,扩充血容量：剂量和途径,扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容(剂量10mL/kg),预期的反应,纳洛酮不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏的药物，心率和氧合应当靠支持通气来恢复碳酸氢钠在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠,纳络酮,通气失败持续紫绀和心动过缓不能开始自主呼吸,复苏后无改善（三种情况）,1.气道机械阻塞胎粪或粘液拴塞后鼻孔闭锁气道畸形(如Robin综合征)其它少见情况（先天畸形如喉蹼水囊状瘤先天性甲状腺肿大）2.肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎,一.正压人工呼吸不能产生充分通气,新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因确认确保胸廓随呼吸运动听诊双侧呼吸音一致确定已给100%氧考虑：先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）,二.新生儿持续紫绀和心动过缓,考虑颅脑损伤(缺氧缺血性脑病)严重酸中毒、先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制,三.不能开始自主呼吸,1.正压通气患儿心率和肤色改善但持续呼吸抑制2.母亲4小时前用麻醉药历史3.母亲吸毒或持续使用美沙酮者不用,可引起新生儿惊厥4.给麻醉药对抗剂不是兴奋新生儿呼吸的首选方法，首选方法应为正压人工呼吸,新生儿给钠洛酮的指征：,婴儿需要:密切监护预期的护理实验室检查,复苏后护理,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒低血压,复苏后的问题,液体管理惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理,。