动火作业许可证编号 第 联申请人动火地点动火执行人监火人动火作业负责人动火方 式动火时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样检测时间 年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时采样地点 分析结果分析人 危害识别：序号主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4成品库内低存储量5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与乙炔瓶间距不应少于5m，二者与火源间的距离不得少于10m9现场配备消防灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施：动火前，当班班长验票签字： 年 月 日 时申请用火人意见：年 月 日属地单位负责人审批意见：年 月 日安全管理人员意见：年 月 日完工验收： 签名： 年 月 日 时 分 。