病历质量监控管理制度病历质量监控管理制度1 目的规范病历书写管理，落实医院病案管理的相关制度，提高医院的整体医疗质量水平2 范围适用于各临床科室各类病历质量的病历3 定义3.1 病历（case history）：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历3.2 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为4 规定4.1 医院病历质量考核对象：各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历4.2 病历质量考核实行院科两级考核制院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核4.3 病历质量考核评分标准为四川省医院住院病历质量检查评分表、门急诊病历检查评分表和急诊留观病历检查评分表4.4 院级病历质控：医务部质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核4.5 科级病历质控：科室病历质量小组在科主任领导下，重点实施运行病历控制，所有出科病历需经过科室三级医师监控并签字，科室每月由科主任组织科室质量小组会议，对每月的病历质量进行考核总结、奖惩及持续质量改进。
4.6 病案室负责归档病历的收集、整理和统计；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管4.7 在下月 10 日前院级质控将病历质量考核结果汇总，总结、分析，并已书面形式反馈临床科室，由科室提出改进意见和措施，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关会议决定持续改进措施4.8 病案室负责归档病历的收集、整理和统计；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管4.9 医务部每月在科主任例会上通报和点评，并以简报形式分发到各科室，对优秀的进行表彰，对做得不好的进行批评对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流，制定整改措施，并限时整改具体奖惩见医院医院缺陷管理办法执行5 相关文件病历书写基本规范（卫生部 2010 版）医疗机构病历管理规定四川省住院病历评审标准（2012 版）四川省打印病案的暂行规定（2012）病历书写基本规程病历书写制度麻醉病历记录书写制度。