单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,临终护理,------12护理四班,第三节 社区临终关怀,一、临终关怀,概念,临终关怀,（,hospice care,）是指通过控制症状，给患者提供,生理,、,心理,、社会,的全面照顾，提高患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡二、临终关怀的,目标,缓解疼痛和其他痛苦症状,,肯定生命并把死亡视为生命的一部分,,既不加速也不延缓死亡,,提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详地度过生命的最后一刻,,帮助家属度过悲伤期,三、临终关怀的,原则,在护理过程中以患者和家属为单位，并强调患者和家属的参与,,强调对患者的全方位的整体照顾，强调多学科协作共同解决问题,,有效地控制症状是临终关怀的首要工作,,临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求并提供帮助,四、临终关怀的,常见模式,居家照护模式,：终末期患者住在家里，由家属提供基本的生活照顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助,,住院机构模式,：医院的专科医生、护士、咨询师、志愿者等多学科工作人员提供照顾,五、临终患者的,健康需求,有效控制疼痛,,保持安全舒适,,满足求知心理,,坚强精神支持,,死亡准备教育,六、临终患者的,常见症状及护理,疼痛,,恶心呕吐,,躁动,,呼吸道分泌物,,排尿异常,,便秘,,压疮,,,临终关怀的疼痛控制,,临终关怀的疼痛控制是多学科参与的，护士是临终关怀服务中的主要成员，发挥着重要的作用。
疼痛包括生理、心理、社会、精神四个因素，并且四个因素间也存在相互作用，比如生理疼痛主要是疾病引起的，心理性疼痛包括恐惧、抑郁等如果生理性疼痛得到控制，心理上的焦虑、抑郁等情绪也会缓解临终前疼痛发生率的影响因素：,①生活质量：教育程度低、经济收入差的老年人，临终前主诉疼痛的较突出②对生活现状的满意度：对经济收入、家庭亲友关系的满意度，对临终前1年的疼痛发生率与其程度亦明显相关③疼痛可降低临终前老人的生活质量与幸福感，使抑郁症的发病率明显增多，严重疼痛或持续疼痛的比例明显增加护士在疼痛控制中的作用,1.详细而全面的疼痛评估,,2.患者和家属的教育,,3.帮助控制躯体疼痛,,4.帮助疏导社会性疼痛：亲友陪伴；鼓励在身体允许情况下社交活动：促进患者和家属的交流,,5.安抚精神性疼痛,,,生命开始于爱，同样也应终结于爱恶心呕吐的原因,1.,药物：阿片类药物引起胃肠动力减弱,,2.,便秘,,3.,颅内压升高，代谢异常口腔，咽和食道炎症,,,控制恶心所用的药物,,,,1,甲氧氯普胺：可增加胃肠运动，同时作用于中枢化学感受触发区，起到抗多巴胺的作用,,2,苯海拉明：减轻对其他止吐不能耐受或完全肠梗阻患者的恶心呕吐。
3,氟哌啶醇：促进力药禁用于完全肠梗阻患者,护理,措施,1.,评估患者恶心、呕吐的程度、记录呕吐次数、呕吐物的性质、颜色和质量,,2.,了解引起晚期癌症患者恶心、呕吐的常见原因，协助医师明确病因，正确执行治疗相关的护理措施、,,3.,对使用阿片类药物止痛的患者，指导其正确使用，以防止便秘,,4,.,严重呕吐患者不应再经口给任何液体和药物，应改用其他途径,,5,.,严重者可导致电解质失衡和脱水，应了解相应临床表现和特征，注意血压、脉搏及体重变化，记录每日液体出入量，准确记录液体丢失，监测血电解质变化情况，以及时调整补液速度和量,,6,.,临终患者卧床虚弱，其头应偏向一侧，以免呕吐时发生吸入性肺炎，观察其有无呼吸频率加快、心动过速、发热、咳漱、痰多等症状和体征，如有发生，能够做到及时发现，及时通知医师治疗,躁动的原因及护理措施,1.常见原因和治疗：疼痛，尿潴留，便秘，恶心，易激动，焦虑和恐惧，代谢紊乱以及药物不良反应等，乙醇或安定嘞药物撤药时也可引起躁动，因此要明确原因以迅速减轻症状如确定疼痛引起的躁动可以及时控制疼痛尿潴留可导尿，便秘可通便治疗等2.护理:①护士了解末期患者躁动原因，全面评估相关症状和体征，协助医师明确病因，及时处理。
②做好治疗相关的护理，正确实施采取非药物措施，及时评价效果③允许专人陪护，病床加床档提供安静的治疗环境，减少有创操作④护理人员相对固定，给患者以安全感⑤允许亲属陪伴，及时给予心理咨询和干预急性呼吸道感染,(RTI),是老年病人常见的苦脑 因清除呼吸道分泌物困难严重病人不能咳出气管支气管分泌物,,,导致气体交换障碍护士可帮助在医院、家庭、门诊的病人清除呼吸道分泌物呼吸道分泌物滞留最常见于吸烟,,,慢性支气管炎,,,支气管扩张或囊性纤维变效慢性分泌物过多的病人,,,以及呈现典型的呼吸道感染及局限性肺疾病病人对临终病人来讲，治愈希望已变得十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，因此，目标以由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主 我们要尊重老人，让他们在生命的最后也能感受到人们的关怀便秘的原因,,临终病人大多数都会发生便秘，主要是活动减少、食欲不振、长久缺乏纤维素食物或饮水不足所致长期卧床而减轻肠蠕动，没有足够的运动或精神情趣导致胃肠道痉挛，也可影响正常的排便功能临终病人的胃肠粘膜细胞数目减少，肠肌肉的紧张性降低，更易发生便秘阵痛和镇静药物作用的影响，以及肿瘤压迫或阻塞均可发生便秘。
便秘的护理措施,1. 任何强效止痛剂均需给通便药2. 鼓励病人在可能的范围内尽量活动，长期卧床者则进行主动或被动的肢体活动，以及腹式呼吸，增加腹肌张力,卧床病人便秘，便秘的原因，便秘怎么调理，便秘吃什么好，便秘怎么办卧床病人如身体状况允许可进行下列活动如：仰卧起坐;保持膝部伸直做腹抬腿;顺肠蠕动方向做腹部按摩，一日数次按摩顺序是右下腹,——,右上腹,——,左上腹,——,左下腹3. 饮食方面：增加适量的纤维质增加水分摄取以及鼓励饮用果汁等通过改善食物内容而增加天然的轻泻作用 4. 如病人有排便表示，应立即予以处理及协助病人将脚置放在地上，以增强腹肌的使用，如尽量将便椅放在病人容易的地方5. 一般便秘1)肥皂栓塞肛法将普通肥皂削成圆锥形，底部直径为1~1.5厘米，长3~4厘米，用热水蘸湿后塞入肛门用肥皂刺激肠壁蠕动引起排便2)开塞露通便法开塞露内装缓泻剂，有润肠和软化粪便的作用6. 长期便秘大体积的硬结粪便堆积于直肠，一般通便法无效时，可用手抠法,,排尿异常,的原因,,,超过50%的患者在生命最后48小时会出现排尿形态紊乱的问题，主要有尿潴留和尿失禁。
当终末期患者表现为躁动时，应考虑到有无尿潴留便秘也会引起尿潴留，所以这种情况下，解决便秘就可以解除尿潴留下腹部肿瘤侵犯膀胱也会引起排尿困难 引起尿失禁的常见原因有：神经调节紊乱，肿瘤压迫膀胱，泌尿系统感染或肿瘤使膀胱处于易激惹状态排尿异常的 护理,措施,1.评估患者的症状和体征，及时发现尿潴留2.了解引起尿潴留因素，协助医师明确原因，及时处理3.留置导尿的护理：操作必须无菌；尿管和引流袋固定好，防止脱出；常规每日更换引流袋（防反流尿袋可一周换一次）引流袋低于患者会阴部，防止尿液反流；做好会阴部清洁；观察尿液颜色、性状，记录每日尿量4.尿失禁患者的护理：可给患者使用舒适的纸尿裤、一次性尿垫，并及时更换，保持床单位清洁干燥，保持患者舒适压疮,易发生在：大小便失禁、腹泻、肠瘘、阴道膀胱瘘等患者,,常用评估工具：,Norton,评分表和,Braden,评分表,,如何预防压疮：,1.,定时翻身,2.,使用减压用品（海绵垫、小枕头、小棉垫、气圈或软垫）,3.,保持皮肤的清洁干燥,4.,改善患者的营养状态,七、,沟通与死亡教育,告诉临终患者实情,,对临终患者及家属进行死亡教育,死亡教育,1 克服怯懦思想,,,2 正确地对待疾病,,,3 树立正确的生命观,,,4 做好充分的心理准备,八、,帮助家属应对悲伤,在患者进入临终阶段，帮助家属面对即将到来的亲人死亡,,在患者濒死期医护人员对家属的护理,,,对居丧期家属的护理,,老年人临终关怀的现状,国外：自20世纪70年代起，美国，加拿大，日本，澳大利亚以及南非等许多国家都相继开展了临终关怀的工作。
国内：我国自20世纪80年代以来，相继创办了临终关怀服务机构，开展了临终关怀临床实践与研究影响我国老年人临终关怀的主要因素,1 医务人员对临终关怀的认识有限2 服务机构和资金来源不足3 临终关怀教育尚未普及,,,老年人临终关怀的意义,1 维护尊严，提高老年临终者生存质量2 安抚亲友，解决老年人家庭照料困难3 节约费用，优化利用医疗资源4 转换观念，真正体现人道主义精神一、临终患者的生理评估及护理,临终患者的生理评估,,肌肉张力丧失,,循环功能衰竭,,胃肠道蠕动逐渐,,呼吸功能衰竭,,知觉改变,,意识改变,,疼痛,,17,－,30,临终患者的身体护理,,改善呼吸功能,,减轻疼痛,,促进患者舒适,,加强营养，增进食欲,,减轻感知觉改变的影响,,观察病情变化,,一、临终患者的生理评估及护理,17,－,31,,临终患者的心理评估：从获知病情到临终整个阶段的心理反应过程总结为五个阶段,,否认期（,denial,）,,愤怒期（,anger,）,,协议期（,bargaining,）,,忧郁期（,depression,）,,接受期（,acceptance,）,,,,二、临终患者的心理评估及护理,17,－,32,否认期（,denial,）,,患者不接受所面对的死亡，认为,“,不可能,”,、,“,弄错了,”,。
有的患者得知自己病重将面临死亡，其心理反应是,“,不，这不会是我，那不是真的！,”,,愤怒期（,anger,）,,当病情趋于危重，患者否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄,,,或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平,一）临终患者的心理评估,17,－,33,协议期（,bargaining,）,,患者期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现,“,请让我好起来，我一定,……”,的心理此期患者变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗忧郁期（,depression,）,,患者已不得不面对所患疾病的现实，身体状况恶化，症状明显，因而产生绝望此期患者产生强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有人陪伴照顾一）临终患者的心理评估,17,－,34,接受期（,acceptance,）,,这是临终的最后阶段患者已对自己即将面临死亡有所准备，极度 疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静如有的患者在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生,“,好吧，既然是我，那就去面对吧,”,的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。
一）临终患者的心理评估,17,－,35,否认期（,denial,）,,真诚、忠实，不轻易揭露患者的防卫机制，也不欺骗患者注意维持患者适当的希望，耐心倾听患者的诉说，因势利导，循循善诱，使患者逐步面对现实经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀二）临终患者的心理护理,17,－,36,愤怒期（,anger,）,,要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容二）临终患者的心理护理,17,－,37,协议期,(,bargaining,),,积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要对于患者提出的各种要求，尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导二）临终患者的心理护理,17,－,38,忧郁期,(,depression,),,给予患者同情和照顾、鼓励和支持，增强信心经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。
尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向二）临终患者的心理护理,17,－,39,（二）临终患者的心理护理,接受期,(,acceptance,),,主动地帮助患者了却未完成的心愿尊重患者，不要强迫与其交谈给予患者安静、舒适的环境，减少外界干扰加强基础护理，减轻患者的压力17,－,40,。