肾脏内科病历书写的重点要求

肾脏内科病历书写的重点要求肾脏内科病历书写的重点要求(一)病史l现病史:泌尿系统常见的症状有水肿、血尿、腰痛或膀胱区疼痛、尿痛尿频、排尿异常等，应重点询问描述l)水肿:出现的时间、部位及发展顺序,是否为凹陷性、伴随症状等2)腰痛或膀胱区疼痛:疼痛的程度、性质、放射部位与其他症状的关系3)血尿:发生时间(持续性、间歇性)，程度(血丝、血块,初血尿、全血尿、终未血尿)，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系4)有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状；有无尿量、尿色改变有无乏力、恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、发热、皮疹、关节痛等伴随症状5)治疗经过:尤其对激素、免疫抑制剂的剂型、剂量、疗程、疗效等详细描述，有无不良反应;抗凝、抗血栓等治疗情况2既往史:有无糖尿病、高血压、肝炎、恶性肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无使用对肾脏有损害的药物史(如镇痛药、氨基甙类抗生素)和毒物接触史3.家族史:有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史等二)体格检查l.呼吸有无氨味,发育、营养及意识状态;皮肤有无皮疹、色素沉着、搔痕、紫癜及出血；有无贫血;浅表淋巴结有无肿大；有无视力障碍;眼睑、下肢、腰骶部有无水肿。

2心肺:血压（必要时测四肢血压）及四肢血管搏动情况；注意心界、心律、心率及杂音情况，有无心包磨擦音；肺部有无干湿罗音,有无胸腔积液体征3.腹部:肾脏大小,有无肿块、触痛、肋脊角叩压痛,沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛;肝脾有无肿大，有无移动性浊音,有无脐周部血管杂音4其他:有无尿酸结节、跖趾关节压痛,有无关节畸形、指甲畸形、骨骼压痛等三)辅助检查l.实验室检查:尿常规、24小时尿定量，24小时尿量蛋白定量、尿本周氏蛋白；中段尿培养及菌落计数;尿细胞学检查；血生化、肾功能等2.放射学检查:腹部线平片、排泄性肾盂造影、逆行泌尿系统造影、肾动脉及静脉造影、放射性核素肾图3.超声与内镜检查、放射性核素、肾活体组织检查等。