60岁以上老年人随访服务记录表姓名：性别：年龄:编号□□-□□口□口随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3由话□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3由话□1门诊2家庭3由话□1无症状□/□/□/□/□/□/□/□□OLO□/□□□□/□/□/□/□/□/□/□2头痛头晕3恶心呕吐其他：其他：其他：其他：症4眼花耳鸣5呼吸困难状6心悸胸闷状7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压（mmHg）心体重（kg）////体、体质指数征心率////其他日吸烟量（支）////生日饮酒量（两）////活、衍/田厶袖八衍、衍/田分钟/次、衍/田厶袖八衍、衍/田厶袖八衍方运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次式摄盐情况（克/天）指””导心理调整1良好2—般3差□1良好2—般3差□1良好2—般3差□1良好2-■般3差□遵医行为1良好2—般3差□1良好2—般3差□1良好2—般3差□1良好2—般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有一□1无2有一□1无2有——□1无2有一□il-kWR治：亡米1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意此次随访分类3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□药物名称1用用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药药物名称2情用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情其他药物况用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名。