第一季度不良事件原因分析 用药错误 PDCA 循环分析 用药错误 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化给药错误发1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案2.护士各项给1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况2.护士长检查病人床尾护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不1.流 程 标准化2.检 查 经常化3.损 害 最 不良事件原管理因素 薄 弱 环其他因素 认知因素 行为因素 为及时巡视病风险意识差 不严格执行信息系统不病情观察护理人力不未 严 格警示教育未严格执行无菌观念差 评估不到位 医、护、患沟通护士思想不重工作强度大 生率为0 药操作合格率100%3.严格执行交接班流程4.不允许实习生单独操作5.完善 PDA 程序，提高PDA 使用率3.严格按照治疗流程正确给药4.依据交接班流程，交接病人的用药情况5.实习生进行操作时，带教老师监督指导6.科室配备 PDA，执行各项操作前，严格使用 PDA 进行核对执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范4.护士长督导检查 PDA的使用情况5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况断改进工作方法，防止用药错误的发生科室：日期：年 月 日 。