住院病人营养状况评定北京协和医院临床营养科于康营养评定（nutritionalassessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效一、人体组成人体组成的研究可采用“五水平模式”，即将人体分为原子水平、分子水平、细胞水平、组织系统水平和整体水平进行评价1、原子水平——可在一定程度上反应整体水平2、分子水平——水、蛋白质、糖原、脂肪和矿物质等公式1：总体脂肪（TBF）=体重一去脂组织（FFM）公式2：FFM=总体水（TBW）/0.7323、细胞水平—细胞、细胞外液体（ECF）和细胞外固体（ECS）体细胞群（BMC）=（总体钾/150）x（1/0.80），或BMC=总体钾X0.00834、组织－系统水平——由主要组织和器官组成5、整体水平—评定方法包括人体测量及人体组成测定，如总体密度、双能源X线吸收法（DEXA）及生物电阻抗分析法（BIA）等二、人体测量1、体重测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性体重计的感量不得大于0.5kg,测定前须先标定准确。
1）现实体重占理想体重（IBW）百分比（％）=现实体重+IBWX100%（2）体重改变（％）=【通常体重（kg）—实测体重（kg）】十通常体重（kg）x100%(3)体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标当短期内体重减少超过10％，同时血浆白蛋白＜3.0mg/dl时，可判定病人存在严重的蛋白质热量营养不良2、三头肌皮褶厚度TSF正常参考值男性为8.3mm,女性为15.3mm实测值相当于正常值的90%以上为正常；介于80〜90%之间为轻度亏损；介于60〜80%之间为中度亏损；小于60%为重度亏损3、上臂围与上臂肌围(1)上臂围(AC)(2)上臂肌围(AMC)=AC(cm)—3.14xTSF(cm)AMC的正常参考值男性为24.8cm,女性为21.0cm实测值在正常值90%以上时为正常；占正常值80〜90%时，为轻度亏损；60〜80%时，为中度亏损；小于60%时，为重度亏损三、生化及实验室检查1、血浆蛋白(1) 血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标2) 血清前白蛋白(PA):与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。
应注意很多疾病状态可影响血清前白蛋白浓度造成其升高的因素主要包括脱水和慢性肾功能衰竭降低因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、肝脏疾病、感染和透析等3) 血清转铁蛋白(TFN)：TFN在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29g在高蛋白摄入后，TFN的血浆浓度上升较快TNF的测定方法除放射免疫扩散法外，还可利用TFN与总铁结合力(TIBC)的回归方程计算4) 血清视黄醇结合蛋白(RBP):RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白RBP主要在肾脏代谢，其生物半衰期仅为10〜12小时，故能及时反映内脏蛋白的急剧变化但因其反应极为灵敏，即使在很小的应激反应下，其血清浓度也会有所变化胃肠道疾病、肝脏疾病等均可引起血清RBP浓度的降低因此目前RBP在临床的应用尚不多，其正常值标准也未确定2、氮平衡氮平衡(NB)是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标氮平衡的计算要求氮的摄入量与排出量都要准确地收集和分析氮的摄入包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入，其摄入量均可测定最好采用经典的微量凯氏定氮法定量，亦可采用一些较新而方便的方法，如化学荧光法等测定3、肌酐身高指数（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。
肌酐在肌肉中形成后进入血循环，最终由尿液排出肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标，其优点在于：（1）成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定2）运动和膳食的变化对尿中肌酐含量的影响甚微3）经K40计数测定，成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织（LBM）量一致4）在肝病等引起水肿等情况而严重影响体重测定时，因为CHI不受此影响，故显得价值更大CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI若CHI>90%为正常；80〜90%表示瘦体组织轻度缺乏；60〜80%表示中度缺乏；<60%表示重度缺乏4、血浆氨基酸谱在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降不同种类的氨基酸浓度下降并不一致一般来说，必需氨基酸（EAA）下降得较非必需氨基酸（NEAA）更为明显在EAA中，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，而赖氨酸与苯丙氨酸的下降相对较少在NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸出现明显下降个别氨基酸（如胱氨酸等）浓度还可升高北京协和医院采用水解方法测定了42例正常人和18例营养不良患者的血浆氨基酸谱，结果:在正常情况下，EAA/NEAA>2.2。
如果EAA/NEAA<1.8，则说明存在中度以上的营养不良四、临床检查通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征体格检查的重点在于发现下述情况：（1）恶液质；（2）肌肉萎缩；（3）毛发脱落；（4）肝肿大；（5）水肿或腹水；（6）皮肤改变；（7）维生素缺乏体征；（8）必需脂肪酸缺乏体征；（9）常量和微量元素缺乏体征等五、综合营养评定1、预后营养指数（PNI）PNI（%）=158-16.6（ALB）—0.78（TSF）—0.20（TFN）—5.80（DHST）ALB：血清白蛋白（单位：g%）；TSF：三头肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN：血清转铁蛋白（单位：mg%），DHST：迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径>5mm者，DHST=2；<5mm者，DHST=1；无反应者，DHST=0）评定标准：若PNIV30%,表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30%PN<40%，表示存在轻度手术危险性；若40%PN<50%，表示存在中度手术危险性；若PNI50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大2、营养危险指数(NRI)NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)—0.044(Age)ALB:血清白蛋白；TLC:淋巴细胞计数；Zn：血清锌水平；Age：年龄。
评定标准：若NRI＞60，表示危险性低；若NRI55表示存在高危险性3、营养评定指数(NAI)NAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)—53.80AMC：上臂肌围(单位：cm)；PA：血清前白蛋白(单位：mg%)；PPD:用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验(硬结直径＞5mm者，PPD=2；＜5mm者，PPD=1；无反应者，PPD=0)o评定标准：若NAI60表示营养状况良好；若40NAK60,表示营养状况中等；若NAIV40,表示营养不良4、住院病人预后指数(HPI)HPI=0.92(ALB)—1.00(DH)—1.44(SEP)+0.98(DX)—1.09ALB：血清白蛋白(单位：g/L)；DH：延迟超敏皮肤试验(有1种或多种阳性反应，DH=1；所有均呈阳性，DH=2)；SEP:败血症(有败血症，SEP=1；无败血症，SEP=2)；DX表示诊断患有癌症(有癌，DX=1；无癌，DX=2)评价标准：若HPI为+1,表示有75%的生存机率；若HPI为0,表示有50%的生存机率；若HPI为一2,表示仅有10%的生存机率5、微型营养评定(MNA)MNA评价内容包括：(1)人体测量；(2)整体评定；(3)膳食问卷；(4)主观评定等。
上述各项评分相加，若MNA24表示营养状况良好；若17MNA23.5表示存在发生营养不良的危险；若MNAK17,表示有确定的营养不良6、主观全面评定(SGA)特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查其理论基础是，身体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联在重度营养不良时，SGA与身体组成评定方法有较好的相关性此方法简便易行，适于在基层医院推广7、营养风险评价法(nutritionalriskscreening,NRS)欧洲肠外肠内学会(ESPEN)于2002年推出住院患者的营养评定，其中突出对是否存在营养不良的风险进行评价，并由此确定是否需要进行营养支持NRS（2002）的特点为简便、易行、无创、费用低l）NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即：疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）2)0分：定义正常营养状态轻度1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50〜75%中度2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25〜50%3分）摄入为正常需要量的0〜25%重度定义1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMIV18.5或者前一周食物NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义:注：3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准）（3）NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：1 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；2 分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少4）评分结果与营养不良风险的关系：总评分3（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该使用营养支持；总评分＜3分：每周复查营养评定以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）病例：李某某，男，18岁，于1997年11月起无诱因出现腹泻每日4〜10次，大便中含有大量脂肪，进食鱼、肉后腹泻加重1999年2月，患者病情加重，腹泻每日30多次，伴腹胀，上腹部可见局限性隆起，自行催吐大量黄绿色液体后腹胀减轻腹泻量随进食量的多少而增减家族史：患者有一姐一妹，其姐姐12岁时出现类似症状，在外院曾被诊断为“小肠动力障碍”，并于起病5年后行小肠部分切除术（切除小肠1.1米），手术后即反复呕吐，无腹泻，回家后病情恶化，术后一年因重度营养不良而死亡。
其妹妹现十二岁亦开始出现类似症状，经北京协和医院诊断为特发性假性肠梗阻入院检查：体温37°C,脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压95/55mmHg,身高160cm,体重30kg,血红蛋白98g/L,总蛋白5.6g/dl，白蛋白3.5g/dl,血清钙8.2mg/dl,24小时大便脂肪定量64.8g连续三次大便常规检查报告含有大量脂肪上胃肠压力测定显示：胃肠动力不足可能与神经病变有关胃电图：餐前、餐后每分钟3次节律百分比均低于正常范围,餐前与餐后功率比大于1肠电图：空腹肠电节律全部为缓慢营养状况诊断：中至重度蛋白质热量营养不良。