颅骨锁骨发育不全:附1 例病例报告及文献复习臧运华1陈杰2（1 安丘市妇幼保健院口腔科 262100; 2青岛大学医学院附属医院口腔正畸科 266011）【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 （2012） 12-0271-03先天性锁颅骨发育不全（CCD）是极罕见的以骨化不良为特征的畸形，又称遗传性颅骨锁骨 发育不全，骨盆、颅锁骨发育不全,Hulkerantt骨形成不全，颅锁指骨发育不全，全身性骨发育障 碍及骨—牙形成障碍除发生在锁骨和颅骨以外，还伴有其它骨发育不全颅骨锁骨发育不 全属染色体显性遗传性疾病Morand于1766年首次报道,1897年Marie与Santon报道4例 始命名为锁颅骨发育不全症之后，随着对此病的进一步认识,1952年Jackson ［1］将其命名为 骨—牙结构不良,1969年欧洲小儿放射学会又把本病命名为颅—锁骨形成障碍 1991年国内 曹来宾［2］等报道本病51例，并根据分析出的特征性X线表现，认为本病称为骨一牙形成障碍似 更确切笔者报道 1 例此病患者，结合文献资料，对该病的病因、临床表现、影像学特点以 及该病的诊断及治疗加以复习。
资料和方法钟X,女，13岁，因"地包天”要求治疗查体：身高140cm，智力正常，额部凸出，鼻梁塌陷，眼距较宽，面中部发育不足合像及面 像如图 1实验室检查:血、尿、粪常规正常,粘多糖定性试验（ - ） ,血钙、血磷、碱性磷酸酶正 常,血红蛋白分析未见异常病史：乳牙即为反合，卤门闭合较晚其母为反合畸形X线检查：胸部平片显示锁骨外1/3钙化不良，脊柱侧曲（图2）,曲面断层片及螺旋CT显 示下颌双尖牙区有多数牙阻生（图 3， 4）染色体检查:未见明显异常诊断：症状不典型的 颅骨锁骨发育不全矫治过程与初步矫治计划： 1前方前引器矫治上颌发育不足，解除前牙反合经过3-6个月 牵引，反合已解除（图 5）2拔除滞留乳牙，正颌外科手术去除阻生恒牙表面骨阻力，牵引发育正常的牙齿至正确的位 置拔除影响矫治的多生牙，对于位置较深且不影响矫治的多生牙定期观察，必要时予以拔 除讨论颅骨锁骨发育不全是临床较罕见的疾病，近年来,国内外学者［4， 5， 6， 7， 8］陆续报道了 CCD 患者的 Cbfa1 基因突变是该病的致病原因，为该病的诊断提供了分子水平的依据国内 文献多报道其临床特征和影像学特点，对于其颌面部畸形的治疗，国内未见报道。
病因该综合征多为常染色体显性遗传方式,具有明显的家族聚集性研究表明［3-6］，颅骨锁骨发育 不全是由的致病基因为Cbfa1/Runx2，染色体定位为6p21Cbfa1基因编码核心结合因子a1 （core2 binding factora1, Cbfa1）是转录因子runt家族的成员,该家族的共同特征是均含有一个相 似的DNA结合区域runt结构域［7］国外学者通过对Cbfa1基因敲除小鼠的研究发现,Cbfa1 决定着成骨细胞的发生与分化,是骨形成的关键因素,它在维持正常的骨骼生长发育中起着重 要的作用［4］国内王莹⑻等也证实Cbfa1基因的突变是引起家族性锁骨颅骨发育不全的致病 原因.但仍有相当数量的文献报道显示部分病人无家族遗传史，本例患者就无家族史临床表现 临床表现特殊:身材较短小,多有额部圆突、颌面部小、眼距过宽、鼻梁塌陷及张口困难的特 殊面容,颅缝增宽,前囟闭合不全,牙齿排列不整,牙釉质侵蚀等,锁骨发育不良及肩关节活动范围 增加,胸廓呈圆锥状或鸡胸畸形,部分患者双下肢不等长,并髋内翻者呈鸭行步态血常规和生 化检查并无异常,染色体检查常有异常改变颅面发育情况①头面比例失调头大面小，前额及顶部突出，双顶径增宽，面中部发育不足，凹面型;②眼距较 宽，鼻梁塌陷;③上颌骨发育不足，而下颌骨发育相对正常,表现为相对下颌突出的反合特点。
口腔检查大约有93.5%的颅骨锁骨发育不全的患者牙齿表现出症状①乳牙滞留:口内大量乳牙及残根 滞留,不松动，多有龋坏;②恒牙迟萌:恒磨牙萌出;③牙发育畸形:主要为牙根畸形，包括牙根短 小、缺失、弯曲;④多生牙:成年患者颌骨内可见多生牙阻生于上下颌骨;⑤阻生牙，含牙囊肿: 正常恒牙不能随生长发育而正常萌出,与多生牙混合阻生于颌骨中;且阻生牙或多生牙冠周形 成囊肿;⑥前牙呈反合并伴单或双侧后牙反合，下颌切牙舌倾;⑦继生多生牙:在颌骨内不同部 位,不同时期,不断出现新的多生牙; ⑧乳牙萌出正常X 线表现 颅骨:额窦未发育,副鼻窦气化不良主要表现为膜内化骨发育不全、发育迟缓和软骨化骨（颅 底） 的骨发育停滞,额骨圆凸呈方头,头颅不成比例增大颅骨骨板变薄,颅骨横径增大,底部相 对狭窄,囟门大而不闭,颅缝增宽分离,可见缝间骨乳突气化发育不良或不发育,垂体凹可发育 浅小;②锁骨:锁骨发育不全是该病的主要X线表现，双侧锁骨中外1/ 3多缺如胸廓狭窄呈钟 状胸,锁骨中段形成假关节,因锁骨发育短小或缺如 ③肩胛骨及胸廓:肩胛骨较小且上移或下 移、胸廓呈上窄下宽的锥形及肋骨倾斜下垂见于大多数病例 ④骨盆:耻骨联合增宽或缺如, 坐骨发育不良,髂骨翼狭窄细长,髋臼变浅、股骨头颈发育不良,可见髋内翻及髋关节脱位。
⑤ 四肢:四肢长骨骨干可变细,干骺端稍变窄,双下肢可不等长,指、趾骨可有锥形骨骺并增长或变 短此外,有时尚见脊柱侧弯、椎体棘突裂等脊柱受累征象.总.之,本病系全身性骨发育障碍,膜 内化骨和软骨化骨的骨骼均可受累及曲面断层片特征：McNamara等［9］报道9名男性病例，在曲面体层片上表现有多生牙、阻生牙, 升支变窄,前后缘平行,有时喙突与髁状突平行,喙突尖小,且常朝向后上,颧弓变薄,且严重下弯, 有时颧颞缝不连续,下颌骨骨小梁粗糙,牙槽骨致密等诊断及治疗本病典型临床症状为特异性的颅骨畸形（卤门闭合不全，面部发育不全），多数恒牙埋伏阻生 颌骨内有多数多生牙，锁骨发育不全，牙发育畸形（主要为牙根畸形,包括牙根短小、缺失、 弯曲）牙颌异常有时是该病的唯一临床表现本病诊断主要依靠X线检查，表现典型者可确 诊如果缺乏典型的特征，诊断则较为困难有些特征是所有颅骨锁骨发育不全病人共有的， 而有些则变化较大 Sauk （1988）认为对颅骨锁骨发育不全病人的诊断应在发现多数多生牙时 就应给与足够的重试并给与早期的干预治疗Jensen BL, Kreiborg S［10］认为由于该病的各种症 状与年龄密切相关，在早期诊断时应充分加以考虑。
因为当其典型的特征在青春快速发育期 完全表现出来时，可能已经错过最佳的矫治时机过去200年以前，由于受条件限制，该病只能通过修复的方法加以掩饰治疗只有在最近几 十年正畸治疗才作为治疗该疾病的重要方法之一，并获得巨大成功对于儿童颅骨锁骨发育不全患者早期正畸和颌面外科手术联合治疗是现阶段对于颅骨锁骨发 育不全患者较为有效的方法对于处于生长发育期的患者,应用前方牵引、扩大上颌牙弓等手 段解除反合关系,定期观察牙齿萌出情况必要时拔除滞留乳牙,去除迟萌恒牙表面的骨阻力, 正颌外科联合治疗引导恒牙萌出到正常位置多生牙会挤压邻牙造成其牙根吸收，阻生多生 牙可能会诱发产生牙源性囊肿出现多数多生牙阻生是该综合症最常见的症状，本例患者下 颌双尖牙区每侧有3 个多生牙对于多生牙的处理应视情况而定对于位置较深距离恒牙较 远且不影响恒牙萌出者，可定期观察对于阻萌的恒牙可去除上方部分骨组织形成完全萌出 通道，正畸装置牵引其萌出对于恒牙有缺失者可通过多生牙易位移植或正畸手术联合牵引 [12]成年患者,应用固定或活动矫治器解除反牙合关系,将滞留乳牙及多生牙拔除,手术治疗选择颌 骨内发育完好的牙齿牵引助萌到正确位置,并应用固定矫治技术排齐牙齿,恢复咬合关系,需要 时配合修复治疗。
颅骨锁骨发育不全综合征的牙颌畸形治疗不仅需要正确的诊断和多学科的综合治疗,还应定期 随访,拍摄曲面体层片,以便及早发现新生牙,及早处理,以维持治疗效果稳定在颅骨锁骨发育不全病人颌面部的治疗过程中，应考虑以下因素：1 ．前牙的早期萌出利于畸形的早期矫治2 ．在牙齿萌出过程中，如何采用合适的矫治器促进牙齿在颌骨内解剖位置的多的改变，利 于牙齿的萌出3 ．根据病人的实际情况决定是否采用恰当的外科手术方法多项实验研究[13，14]表明，基因与该病的关系极为密切，预示着治疗该疾病可能有新的治 疗方法，基因治疗可能成为该病早期治疗新的治疗途径参考文献[1] Jackson WPU. Osteo - dental dysplasia (cleid - ocra2 nial dysostosis) Am JRoengenlo ,1952 ;67 :322[2]曹来宾 , 和毓天,柳祥庭 ,等 . 颅骨锁骨发育不全(附 51 例临床 X 线分析 ) . 中华放射学杂志, 1991 ; 25(1) :25[3] Gelb BD, Cooper E, Shevell M, et al. Genetic mapp ing of the cleidocranial dysp lasia (CCD) locus on chromosome band 6p21 to include a microdeletion. Am J Med Genet, 1995, 58: 2002205.[4] Otto F, Thornell AP, Cromp ton T, et al. Cbfa1, a candidate gene for cleidocranial dysp lasia syndrome, is essential for osteoblast differentiation and bone development. Cell, 1997, 89: 7652771.[5] Sakai N, Hasengawa H, Yamazaki Y, et al. A case of a Japanese patient with cleidocranial dysp lasia possessing a mutation of CBFA1 gene. J Craniofac Surg, 2002, 13: 31234.[6] Tessa A, Salvi S, Casali C, et al. Six novelmutations of the RUNX2 gene in Italian patients with cleidocranial dysp lasia. Hum Mutat, 2003, 22: 104.[7] Ducy P, Zhang R, Geoffroy V, et al. Osf2 /Cbfa1: a transcrip tional activator of osteoblast differentiation. Cell, 1997, 89: 7472754.[8] 王莹，吴华, 等 . 家族性锁骨颅骨发育不全的基因突变检测. 中华口腔医学杂志 2005， 6;459- 460.[9] McNamara CM,Riordan BCO ,Blake M,et al Cleidocranial dysplasia :radiological appearances on dental panoramic radiography.Dentomaxillofacial Radiology，1999，28 :89 - 97.[10] Jensen BL, Kreiborg S, 1990. Development of the dentition in cleidocranial dysplasia. J Oral Med Pathol 19: 89-93.[11 ]张万林，吴运堂•颅骨锁骨发育不全综合征在曲面体层片上的影像特点[J].现代口腔医学杂 志,2002,16(9) : 2362237.[12] Cooper H,Scherer W,Antonelli J.Autogenous transplant invoiving a supernumberary tooth[J].Gen Dent 1992,40(5):432-433.[13] Otto F, Thornell AP, Crompton T, Denzel A, Gilmour KC, Rosewell IR, Stamp GW, et al. (1997)Cbfa1, a candidate gene for cleidocranial dysplasia syndrome, is essential for osteoblast differentiation and bone development. Cell 89:765-771[Medline].[14] Tsuji K, Ito Y, Noda M (1998) Expression of the PEBP2alphaA/AML3/CBFA1 gene is regulated by BMP4/7 heterodimer and its overexpression suppresses type I collagen and osteocalcin gene expression in osteoblastic and nonosteoblastic mesenchymal cells. Bone 22:87-92[Medline].。