2021-5-8 Dr.HU Bijie 1 对 于 超 级 细 菌 /多 重 耐 药 菌 ，要 防 被 忽 悠 ， 更 要 防 止 麻 木 ！ 耐 药 菌 的 难 题 ， 远 不 止 NDM-1！ MRSA PDR-不 动 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 艰 难 梭 菌 VRE ESBL， KPC， NDM-1 多 重 耐 药 结 核 分 枝 杆菌 什 么 是 多 重 耐 药 菌 ？ 多 重 耐 药 菌 （ Multidrug-Resistant Organism， MDRO）， 主 要 是 指 对 临 床 使 用 的 三 类 或 三 类 以 上 抗 菌 药 物 同 时呈 现 耐 药 的 细 菌 常 见 多 重 耐 药 菌 包 括 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （MRSA） 、 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ VRE） 、 产 超 广 谱 -内酰 胺 酶 （ ESBLs） 细 菌 、 耐 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 肠 杆 菌科 细 菌 （ CRE） （ 如 产 型 新 德 里 金 属 -内 酰 胺 酶NDM-1或 产 碳 青 霉 烯 酶 KPC的 肠 杆 菌 科 细 菌 ） 、 耐碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 鲍 曼 不 动 杆 菌 （ CR-AB） 、 多 重 耐药 /泛 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 （ MDR/PDR-PA)和 多 重 耐 药 结核 分 枝 杆 菌 等 。
2021-5-8 Dr.HU Bijie 5 临 床 情 景 某 男 ， 65岁 脑 胶 质 瘤 术 后 20天 高 热 ， 黄 痰 ， 呼 吸 困 难 留 置 中 心 静 脉 导 管 、 导 尿 管 和 人工 气 道 机 械 通 气 胸 片 肺 炎 痰 培 养 ： PDR-AB 血 培 养 ： 阴 沟 肠 杆 菌 尿 培 养 ： 两 种 念 珠 菌 结 局 术 后 1月 死 亡 花 费 ： 10万 元 ？2008年 7月 某 医 院 会 诊 病 例 医 院 感 染 越 来 越 险 恶 ！案 例 某 男 ， 90岁 ， COPD多 年 ， 反 复 感 染 ， 近日 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 部 感 染 某 男 ， 56岁 ， 肺 癌 术 后 一 周 ， 高 热 、 呼吸 衰 竭 ， 重 症 肺 炎 ， 鲍 曼 不 动 杆 菌 某 男 ， 22岁 ， 颅 脑 手 术 后 2周 ， 高 热 ，CSF引 流 液 鲍 曼 不 动 杆 菌 2005-2009年 上 海 XX医 院鲍 曼 不 动 杆 菌 对 亚 胺 培 南 耐 药 率 变 化1 8 .6 % 4 1 .9 % 3 2 .2 % 4 4 % 5 9 .3 % 2 0 0 6 年 2 0 0 7 年 2 0 0 8 年 2 0 0 9 年 2 0 0 5 年 正 确 认 识 接 触 预 防有 效 控 制 多 重 耐 药 菌 MDRO 耐 药 菌 增 加 的 原 因 耐 药 菌 产 生 增 加 （ 抗 生 素 选 择 性 压 力 ） ：由 于 医 生 过 多 地 使 用 抗 生 素 ， 造 成 对 基 因突 变 及 耐 药 基 因 转 移 的 耐 药 菌 进 行 了 筛 选 耐 药 菌 传 播 增 加 ： 通 过 医 护 人 员 尤 其 手 的接 触 ， 细 菌 在 病 人 间 交 叉 寄 生 造 成 耐 药 菌株 在 医 院 内 的 传 播 ， 以 及 随 后 通 过 宿 主 病人 的 转 移 ， 耐 药 菌 在 医 院 间 甚 至 社 区 进 行传 播 Antimicrobial Resistance恶 性 循 环耐 药 性 增 加 更 广 谱抗 菌 药 物Susceptible pathogenAnti mi crobi al-Resi stant PathogenAntimicrobial Resistance Antimicrobial Use Infection 2021-5-8 Dr.HU Bijie 11 预 防 传 播合 理 应 用 抗 菌 药 物有 效 的 诊 断 和 治 疗预 防 感 染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏 制 医 务 工 作 者 传 播11 隔 离 患 者9 严 格 掌 握 万 古 霉 素 应 用 指 证1 接 种 疫 苗2 拔 除 导 管 6 专 家 会 诊7 治 疗 感 染 ， 而 非 污 染3 针 对 性 病 原 治 疗8 治 疗 感 染 ， 而 非 寄 殖4 控 制 抗 菌 药 物 应 用5 应 用 当 地 资 料 10 及 时 停 用 抗 菌 药 物预 防 抗 菌 药 物 耐 药 的 12项 措 施对 感 染 控 制 措 施 的 描 述 ， 太 简 单 ！ 2010年 上 海 某 医 院 ICU中 22例 病 人 痰 培 养 检 出多 重 耐 药 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 ， PFGE结 果M MT1T2T3T8 T7 T6 T5T12 T11T10 T9 卫 生 部 办 公 厅 关 于 印 发 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 预防 与 控 制 技 术 指 南 （ 试 行 ） 的 通 知 （ 2011.1.17）一 、 加 强 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 管 理（ 一 ） 重 视 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 管 理（ 二 ） 加 强 重 点 环 节 管 理（ 三 ） 加 大 人 员 培 训 力 度二 、 强 化 预 防 与 控 制 措 施（ 一 ） 加 强 医 务 人 员 手 卫 生（ 二 ） 严 格 实 施 隔 离 措 施（ 三 ） 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程（ 四 ） 加 强 清 洁 和 消 毒 工 作三 、 合 理 使 用 抗 菌 药 物四 、 建 立 和 完 善 对 多 重 耐 药 菌 的 监 测（ 一 ） 加 强 多 重 耐 药 菌 监 测 工 作 （ 二 ） 提 高 临 床 微 生 物 实 验 室 的 检 测 能 力 WHO抵 御 细 菌 耐 药 的 6项 政 策 制 定 并 执 行 一 套 完 整 的 、 有 资 金 支 持 的 国 家 计 划 加 强 监 测 与 实 验 室 能 力 确 保 不 间 断 获 得 质 量 有 保 证 的 基 本 药 物 规 范 并 促 进 药 物 的 合 理 使 用 加 大 感 染 防 控 力 度 促 进 创 新 和 新 工 具 的 研 发 最 新 MDRO Bundle Hand Hygiene 手 卫 生 Contact precautions 接 触 隔 离 Minimize shared equipment 减 少 设 备 共 用 Environmental cleaning 环 境 清 洁 HAI Preventive Bundles 医 院 感 染 的 组 合 预 防 Catheter-associated BSI 导 管 相 关 血 流 感 染 Ventilator-associated pneumonia 呼 吸 机 相 关 肺 炎 Catheter-associated UTI 导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 Active surveillance cultures 主 动 监 测 培 养 Chlorhexidine baths 洗 必 泰 洗 浴 Antimicrobial stewardship 抗 菌 药 物 管 理 ANTIBIOTIC RESISTANT PATHOGENSON / INPATIENTS ENVIRONMENTAL SURFACESHCWHANDS SUSCEPTABLE PATIENTSISOLATION HAND HYGENEDISINFECTION CLEANING 超 级 细 菌 出 现 /MDRO泛 滥 ，我 们 需 要 改 变 什 么 呢 ？ 接 触 传 播 的 隔 离 手 卫 生 ： 洗 手 液 、 抗 菌 洗 手 液 、 手 消 毒 液 医 院 环 境 消 毒 ： 手 接 触 的 物 表 隔 离 衣 、 口 罩 与 手 套 隔 离 多 重 耐 药 菌 主 动 筛 查 与 去 污 染 。
更 明 智 地 合 理 使 用 抗 菌 药 物 2021-5-8 Dr.HU Bijie 19 手 卫 生 感 染 控 制 ， 不 仅仅 是 手 卫 生 ! 2021-5-8 Dr.HU Bijie 21 接 触 隔 离 接 触 隔 离 的 要 求 隔 离 ： 尽 量 将 患 者 安 置 于 单 间 个 人 防 护 用 品 ： 手 套 、 围 裙 或 隔 离 衣 、 面 罩 手 卫 生 ： 洗 手 液 、 抗 菌 洗 手 液 、 手 消 毒 液 物 品 专 用 ： 如 血 压 计 、 听 诊 器 不 能 专 用 者 ，则 清 洁 、 消 毒 后 才 能 用 于 其 他 病 人 医 院 环 境 消 毒 ： 手 接 触 的 物 表 多 重 耐 药 菌 主 动 筛 查 与 去 污 染 2021-5-8 Dr.HU Bijie 23 哪 些 病 原 体 感 染 需 要 隔 离 ？ 耐 药 菌 MRSA， 不 动 杆 菌 艰 难 梭 菌 ， VRE ESBL？ 铜 绿 假 单 胞 菌 ？ 传 染 病 TB， SARS， 诺 如 病 毒 HIV？ HBV？ 耐 药 菌 危 害 严重 ， 我 国 必 须制 订 政 策 ， 进行 严 格 隔 离 ！耐 药 菌 隔 离 的 警 告 标 识 何 时 开 始 隔 离 ？ 何 时 解 除 隔 离 ？ 发 现 多 重 耐 药 菌 感 染 患者 和 定 植 患 者 后 ， 要 尽快 反 馈 相 关 临 床 科 室 ，指 导 采 取 有 效 治 疗 和 感染 控 制 措 施 。
患 者 隔 离 期 间 需 要 定 期监 测 多 重 耐 药 菌 感 染 情况 ， 直 至 连 续 3次 （ 每 次间 隔 应 大 于 24h） 多 重 耐药 菌 培 养 阴 性 或 感 染 已经 痊 愈 方 可 解 除 隔 离 2021-5-8 Dr.HU Bijie 25 减 少 设 备 共 用 ICU减 少 共 用 物 品 听 诊 器 血 压 计 体 温 表 微 量 输 液 泵 2021-5-8 Dr.HU Bijie 27 环 境 清 洁 2021-5-8 Dr.HU Bijie 28 环 境 微 生 物 菌 落 总 数 卫 生 标 准类 别 范 围 空 气 物 体 表 面 医 务 人 员 手 层 流 室 10 5 5 普 通 手 术 室 等 200 5 5 普 通 病 房 等 500 10 10 传 染 科 及 病 房 15 15环 境 微 生 物 监 测 要 求 必 须 改 变 ！ 手 频 繁 接 触 的 物 体 表 面 ，是 高 度 危 险 的 ！ ICU中 ， 容 易 被 污 染 的 物 表 温 度 计 输 液 泵 和 支 架 氧 气 流 量 表 呼 吸 机 控 制 面 板 /旋 钮 生 命 监 测 仪 面 板 /旋 钮 血 压 计 袖 带 听 诊 器 电 脑 键 盘 、 鼠 标 电 话 呼 叫 按 钮 床 头 桌 床 上 托 盘 电 视 遥 控 器 床 上 用 台 灯 床 边 便 桶 床 架 和 控 制 器 ICU环 境 中 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 污 染 严 重 Removes organic soil / visible soil Removes potentially infectious micro organisms Removes soil which protects m.o. during disinfectionCareful cleaning Mechanical energy - friction, flushing, scrubbingChemical products - detergents or enzymesRight Method - manual 43:971-8 美 国 20个 州 立 法 ：住 院 病 人 主 动 筛 查 、 隔 离 MRSA和 VRE 进 行 主 动 筛 查 的 人 群 全 部 新 入 住 ICU的 病 人 ？ 使 用 机 械 通 气 的 病 人 ？ 具 有 高 危 因 素 的 ICU病 人 ？ 全 体 住 院 病 人 ？ 医 务 人 员 ？ 2021-5-8 66 ICU病 人 MDROs主 动 监 测 培 养 鼻 拭 子MRSA 肛 拭 子ESBLs鲍 曼 不 动 杆 菌铜 绿 假 单 胞 菌 2021-5-8 Dr.HU Bijie 67 医 院 感 染 的 组 合 预 防 ICU需 要 重 点 防 范 的 医 院 感 染 呼 吸 机 相 关 肺 炎 VAP 插 管 相 关 的 血 流 感 染 CA-BSI 插 管 相 关 的 尿 路 感 染 CA-UTI 多 重 耐 药 菌 感 染 MDROs 医 院 感 染 暴 发 outbreak 2021-5-8 Dr.HU Bijie 69 美 国 目 前 推 行 的 预 防 VAP bundle 床 头 抬 高 至 少 30度 Head of bed - 30 每 天 一 次 停 用 镇 静 剂 并 评 价 是 否 可 以 撤 机 Sedation Holiday/weaning 尽 早 停 用 应 激 性 溃 疡 预 防 药 物 Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口 腔 护 理 ： 用 洗 必 泰 冲 洗 每 2 6小 时 Oral care 深 静 脉 血 栓 预 防 Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插 管 气 囊 上 方 分 泌 物 的 吸 引 （ ？ ） 2021-5-8 Dr.HU Bijie 70 预 防 CR-BSI： bundle 留 置 导 管 术 时 最 大 无 菌 屏 障 Maximal sterile barriers 洗 必 泰 皮 肤 消 毒 Chlorhexidine skin antisepsis 尽 量 使 用 锁 骨 下 静 脉 部 位 穿 刺 Site choice 严 格 执 行 手 卫 生 规 则 HAND HYGIENE 每 天 评 估 是 否 需 要 继 续 留 置 导 管 抗 菌 导 管 Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插 管 后 的 护 理 Post-insertion care 2021-5-8 Dr.HU Bijie 71 洗 必 泰 洗 浴 洗 必 泰 对 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 控 制 Impact of 4% Chlorhexidine (CHG) Whole-Body Washing on Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (ACBA) Skin Colonisation-Patients in a MICU All patients daily whole-body disinfection with CHG Of 320 patients at admission, 55(17%)ACBA-positive skin swabs Prevalence of ACBA skin colonisation among remaining patients was 5.5% at 24h and 1% at 48h (P=0.002,OR:2.4) ACBA-BSIs decreased from 4.6 to 0.6 per 100 patients (P0.001;OR:7.6) Daily whole-body CHG disinfection significantly reduced ACBA skin colonisation and BSIs 洗 必 泰 全 身 擦 浴 显 著 降 低 病 原 菌 皮 肤 的 定 植 （ MRSA、VRE、 鲍 曼 等 ） 减 少 交 叉 感 染 降 低 CRBSI的 发 生 率 减 少 抗 生 素 的 使 用 2021-5-8 Dr.HU Bijie 75 抗 菌 药 物 管 理 Antibiotic Stewardship ID Division Infectious Diseases Specialist Department of Pharmacy Clinical Pharmacist Health administration Antibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardship computerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interaction Infection control professional 抗 菌 治 疗 策 略 (Antibiotic Therapy Strategies) 降 阶 梯 治 疗 策 略 （ De-Escalation Therapy 短 程 治 疗 策 略 (short-course therapy) 联 合 治 疗 （ combination therapy） 优 化 药 动 学 /药 效 学 原 则 （ Optimizing PK/PD principles） 消 除 定 植 策 略 （ Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗 菌 药 物 管 理 策 略 (Antibiotic Management Strategies) 指 南 （ Guidelines） 限 制 处 方 （ formulary restriction） 抗 生 素 轮 换 (Antibiotic Cycling) 抗 生 素 替 换 /干 预 策 略 (substitution/intervention）优 化 抗 感 染 治 疗 策 略 Opt imizing ant imicrobial t herapy 卫 生 部 将 采 取 一 系 列 措 施 ， 进 一 步 加强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 制 定 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 ， 严 格 落 实 抗菌 药 物 分 级 管 理 和 处 方 点 评 制 度 ； 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 和 细 菌 耐 药 监 测 网 建 设， 对 医 疗 机 构 抗 菌 药 物 临 床 应 用 和 细 菌 耐 药 情况 进 行 动 态 监 测 和 预 警 ； 开 展 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 行 动 ， 引入 社 会 监 督 机 制 ， 加 大 抗 菌 药 物 不 合 理 应 用 行为 的 监 督 和 处 理 力 度 ； 继 续 开 展 医 务 人 员 培 训 和 公 众 宣 传 教 育 工 作 ，提 高 抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用 水 平 ， 强 化 公 众 合理 使 用 抗 菌 药 物 意 识 。
2011年 上 海 市 医 院 感 染 质 控 管 理 的 工 作 重 点 抗 菌 药 物 管 理 进 一 步 规 范 围 术 期 抗 菌 药 物 使 用 提 高 血 培 养 的 送 检 率 多 重 耐 药 菌 控 制 推 广 ICU多 重 耐 药 菌 的 主 动 培 养 加 强 ICU环 境 消 毒 CRBSI和 VAP的 预 防 引 入 几 种 新 的 干 预 措 施 抵 御 耐 药 性今 天 不 采 取 行 动 ，明 天 就 无 药 可 用 ！ 2021-5-8 Dr.HU Bijie 82 欢 迎 浏 览 上 海 国 际 医 院 感 染 控 制 网 上 论 坛（ 我 国 最 大 的 医 院 感 染 控 制 交 流 平 台 ）欢 迎 参 加中 华 预 防 医 学 会 第 20次 全 国 医 院 感 染 学 术 年 会暨 第 7届 SIFIC-2011年 联 合 会 议（ 2011年 5月 24 27日 ， 上 海 ） 。