日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别（病区）床号诊断项目评分标准评分///大便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制小便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制修饰0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须用厕0=依赖5=需部分帮助；10=自理吃饭0=依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）；10=全面自理移动0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐；10=需少量帮助（1人）或指导15=自理活动步行0=不能动5=在轮椅上独立活动；10=需一人帮助步行（体力或语言指导15=独自步行（可用辅助工具）穿衣0=依赖5=需部分帮助；10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）上楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理洗澡0=依赖5=自理合计得分评价医师Fugl—Meyer平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别（病区）床号诊断项目评分标准得分月日月日月日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超过5分钟2分：能保持平衡，超过5分钟健侧展翅反应0分：被推动时，无肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反应2分：健肢有止常反应患侧展翅反应0分：被推动时，患肢无外展及伸肘1分：患肢有不完全反应2分：患肢有止常反应支持站立0分：不能站立1分：完全在他人帮助下站立2分：1人帮助站立1分钟无支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于1分钟健肢站立0分：维持平衡少于1—2秒1分：维持平衡4—9秒2分：维持平衡多于9秒患肢站立0分：维持平衡少于1-2秒1分：维持平衡4-9秒2分：维持平衡多于9秒合计得分评价医师精神状态简易速检表（MMSE）姓名性别年丰龄住院号科别（病区）床号诊參断序号项目得分月日月日月日1今年的年份？2现在是什么季节？3现在是几月份？4今天是几号？5今天是星期几？6你现在在哪一省（市）？7你现在在哪一县（区）？8你现在在哪一乡（镇、街道）？9这里是什么地方？10你现在在哪一层楼上？11复述：皮球12复述：国旗13复述：树木14100—7是多少？1593-71686—71779—71872—719回忆：皮球20回忆：国旗21回忆：树木22辨认：铅笔23辨认：手表（2）24复述：四十四只石狮子25说一回完整句子26用右手拿纸27将纸对折28放在右腿上29按图片：闭眼睛（1）30按样作图合计得分评价医师偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别（病区）床号诊断评价项目月日月日月日踝足尖先着地全脚掌同时着地关内翻（支撑期初期）节内翻（全支撑期）支足跟先着地（几乎正常）折膝撑膝中重度膝反张期关轻度膝反张节稍屈曲位稳定正常髋躯干前倾关1、外旋2、内旋3、外展4、内收节稳定，几乎正常踝关节足下垂，足尖拖地内翻过度屈曲旋转（内，外）膝关节屈曲不充分膝弛缓摆过度屈曲动几乎正常划圈期髋上提髋关节僵直外旋（摆动初期）外旋（全摆动期）1、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常评价医师失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别（病区）床号诊断序号项目得分月日月日月日1脸转向侧方2头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5肘关节屈曲6手掌向上7握拳8用手摸头9膝关节屈伸10用脚尖划圆圈11伸出舌头12划火柴13沏茶14脱穿外衣15用手模仿构形16摆火柴图形17画几何图形合计得分评价医师失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别（病区）床号诊断序号项目得分月日月日月日1身体部位的认知2手指的认知3交叉运动4左右判定5半侧身体部位失认6疾病失认症7半侧丧失感8触觉失认9听觉失认10半侧空间失认11地图辩向障碍12物体失认13相貌失认14颜色失认15形状失认16失算17失写合计得分评价医师抑郁自评量表（Self-RatingDeprssionScale，SDS）姓名性别年龄住院号科别（病区）床号诊断序号项目12341我觉得闷闷不乐，情绪低沉2我觉得天之中早晨最差3我一阵阵哭出来或觉得想哭4我晚上睡眠不好5我吃的比平常少6我与异性密切接触时没有以往愉快7我发觉我的体重在下降8我有便秘的苦恼9我心跳比平时快10我无缘无故地感到疲之11我的头脑没有平常清楚12我觉得经常做的事情有困难13我觉得不安而平静不下来14我对将来不抱有希望15我比平常容易生气激动16我觉得做出决定是困难的17我觉得自己是个没用的人，没有人需要我18我的生活过得很没意思19我认为如果我死了，别人会生活得好些20平常感兴趣的事我不再感兴趣评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。
请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划v请在10分钟内完成）焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）姓名性别年龄住院号1科别（病区）床号诊断序号项目12341我觉得并平常容易紧张和着急2我无缘无故地感到害怕3我容易心里烦乱或觉得惊恐4我觉得我可能将要发疯5我觉得一切都不好，会发生什么不幸6我手脚发抖打颤7我因为头痛、头颈痛和背痛而古恼8我感觉容易衰弱和疲之9我觉得心烦，不能安静坐着10我觉得心跳得很快11我因为一阵阵头晕而苦恼12我有晕倒发作或觉得要晕倒似的13我觉得憋气，呼吸不畅14我手脚麻木和刺痛15我因为胃痛和消化不良而苦恼16我常常要小便17我的手常常是潮湿的18我脸红发热19我不易入睡，并且一夜睡得都不好20我作恶梦评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划v请在10分钟内完成）日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别（病区）床号诊断项目填表说明评分标准评分///1大便指1周内情况偶尔=1周1次0=失禁；5-偶尔失禁；10=能控制2小便指24-48h情况偶尔"指＜1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分0=失禁；5-偶尔失禁；10=能控制3修饰指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等0=需帮助；5-独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4用厕病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事0=依赖5-需部分帮助；10-自理5吃饭能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。
5分指别人夹好菜后病人自己吃0=依赖5-需部分帮助（夹菜、盛饭）；10=全面自理6移动指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站0=完全依赖，不能坐5-需大量帮助（2人），能坐；10=需少量帮助（1人）或指导15-自理7活动步行指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护0=不能动5-在轮椅上独立活动；10=需一人帮助步行（体力或语言指导）；15-独自步行（可用辅助工具）8穿衣应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套0=依赖5-需部分帮助；10-自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）9上楼梯10分=可独立借助辅助工具上楼0=不能5-需帮助（体力或语言指导）10-自理10洗澡5分-必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成0=依赖5-自理合计得分苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单康复治疗记录姓名性别年龄住院号科别（病区）床号诊断次日/月时间内容反应家属签名治疗师123456789101112131415161718192021222324。