T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yBRIEF HISTORY二、现代麻醉史 全身麻醉全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因可卡因用于眼局部手术，1896年人蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞成功1905年普鲁卡因普鲁卡因合成成功呼吸循环麻醉学习的要点麻醉工作内容临床麻醉临床麻醉重症监测治疗（重症监测治疗（ICUICU）急救复苏急救复苏疼痛治疗疼痛治疗第一节第一节 麻醉麻醉一 概论 麻醉：用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。
镇痛：运用有关麻醉的基础理论，临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科麻醉分类麻醉分类 全身麻醉 局部麻醉 复合麻醉 基础麻醉 气管内麻醉 国外以全麻为主，国内局部麻醉占主导地位（目前国内3级医院全麻占多数）全身麻醉在麻醉药经吸入、静脉、肌肉注射入体内，使CNS受抑制产生神志消失、痛觉丧失、肌肉松弛称为全身麻醉And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam,and h e s l e p t.The First Anesthesiologist麻醉分类麻醉分类局部麻醉麻醉药作用于外周神经,使躯体某个部分产生麻醉作用cocaine古柯树古柯树复合麻醉麻醉分类复合使用不同的麻醉药物或麻醉方法v全麻与硬膜外复合麻醉v 静吸复合麻醉麻醉分类基础麻醉麻醉前使病人进入类似睡眠状态,以利于其后的麻醉处理,这种麻醉处理方法称基础麻醉 气管内麻醉通过气管内导管进行麻醉的方法 麻醉中采用控制性降压、低温可为手术创造有利条件，减少术中失血、降低困难手术死亡率，使以往不能施行的手术成为可能（如耳鼻喉科、心脏科手术）局局 部部 麻麻 醉醉（LOCAL ANESTHESIA)概念：用局部麻醉药暂时阻断某一部位神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。
特点：操作方便，病人清醒，并发症少，费用低廉不适用：手术范围大，病情复杂，病人不合作局部麻醉局麻药药理A.化学结构和分类C-O-CH2-CH2N H+O芳香环（亲脂）芳香环（亲脂）NHC-CH2ON H+酯酯 类类酰胺类酰胺类中间链中间链胺基团（亲水）胺基团（亲水）普鲁卡因普鲁卡因丁丁 卡卡 因因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因根据局麻药结构连接芳根据局麻药结构连接芳香族环和胺基团的中间香族环和胺基团的中间链分为酯类链分为酯类(esters)和和酰胺类（酰胺类（amides）局麻药的作用机制 目前公认的是受体学说：目前公认的是受体学说：局麻药通过对细局麻药通过对细胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，从胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，从而抑制钠内流，阻断动作电位的产生而抑制钠内流，阻断动作电位的产生q局麻药分子在体液中存在两种形式：未局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱基和解离的阳离子，解离的碱基和解离的阳离子，RNHRNH+RN +H RN +H+（阳离子）（阳离子）（碱基）（碱基）q发挥作用的两种形式：两者都是必需的发挥作用的两种形式：两者都是必需的v碱基碱基脂溶性脂溶性 穿透膜能力强（进穿透膜能力强（进入细胞内接近钠通道内口）入细胞内接近钠通道内口）v阳离子阳离子与膜与膜受体受体结合结合阻阻NaNa+内流内流 （带负电）（带负电）局麻药作用原理示意图pH离子化离子化非离子化非离子化RNH.ClCl+RNH+RN +H+局部麻醉局麻药药理B.理化性质和麻醉效能1 1）离解常数）离解常数pKapKa越高，非离子化局麻药越少越高，非离子化局麻药越少，弥散性能越差，弥散性能越差 离解常数：离解常数：溶液中药物离子态浓度和非离子态浓度完全相等，溶液中药物离子态浓度和非离子态浓度完全相等，即各占即各占50%时，溶液的时，溶液的PH值称为该药的离解常数值称为该药的离解常数(PKa)组织液组织液PH接近接近7.4，药物，药物PKa越大，其非离子部分越少越大，其非离子部分越少，不易通过神经鞘膜，不易通过神经鞘膜 普鲁卡因普鲁卡因 丁卡英丁卡英 布比卡因布比卡因 利多卡因利多卡因PKa 9.0 8.5 8.1 7.9 组织液组织液PH7.4 2.5%7.4%16.6%24%药物非离子部分药物非离子部分 PKa大，非离子部分少，神经阻滞显效时间长，大，非离子部分少，神经阻滞显效时间长，弥散性能差弥散性能差（临床意义：硬麻常利多卡因）（临床意义：硬麻常利多卡因）局部麻醉局麻药药理B.理化性质和麻醉效能2 2）脂溶性）脂溶性3 3）血浆蛋白结合率）血浆蛋白结合率越高麻醉效能越强越低越易发生中毒反应局麻药与血浆蛋白结合会暂时失去药理活性局麻药与血浆蛋白结合会暂时失去药理活性低蛋白血症患者易发生局麻药中毒反应低蛋白血症患者易发生局麻药中毒反应血浆蛋白结合率高的局麻药不易通过胎盘血浆蛋白结合率高的局麻药不易通过胎盘如布比卡因如布比卡因局部麻醉局麻药药理C.局麻药吸收、分布、生物转化和清除吸收吸收o药物剂量药物剂量o作用部位作用部位o局麻药性能局麻药性能o血管收缩药血管收缩药（血药浓度）（血药浓度）吸收：影响因素：药物剂量：血药峰值浓度（Cmax）与一次注药剂量成正比，过高引起药物中毒，故每一局麻药被规定一次用药极限量作用部位：咽喉、气管粘膜、有炎症的尿道粘膜吸收迅速，在肺泡接近于静注，皮下注射吸收慢局麻药性能：普鲁卡因、丁卡因使注射区血管扩张吸收快，布比卡因（与组织蛋白结合）吸收慢血管收缩药：肾上腺素 局麻药局麻药普 鲁卡因丁卡因利多卡因 丁哌卡因离解常数离解常数 pKa9.08.57.98.1脂溶性脂溶性0.024.12.927.5血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率6766495麻醉强度麻醉强度112410z最大剂量最大剂量（mg）100060400150局部麻醉局麻药药理常用局麻药比较常用局麻药比较局麻药的分布 局麻药吸收入血 肺肺心、脑、肾心、脑、肾肌肉、脂肪、皮肤肌肉、脂肪、皮肤 局麻药的生物转化和清除 酰胺类局麻药由肝脏微粒体酶水解，肝功能不全患者用量酌减 酯类局麻药由血浆假性胆碱酯酶水解，如有先天性假性胆碱酯酶质量的异常，或因肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠等引起量的减少者，酯类局麻药的用量都应减少。
局麻药仅少量以原形自尿排出，如普鲁卡因以原形排出占总量的2%（二）常用的局麻药 4种局麻药的理化性质、麻醉效能、常用浓度、最大剂量见书上表P290 表中显示利多卡因PKa最小，非离子部分多，弥散性能强，故很少用于蛛网膜下腔阻滞局部麻醉局麻药不良反应1.毒性反应毒性反应超过一次限量超过一次限量误注入血管内误注入血管内注药部位血供丰富注药部位血供丰富耐受力下降耐受力下降血血药药浓浓度度超超过过阈阈值值局局麻麻药药毒毒性性反反应应预防措施预防措施中毒原因中毒原因局部麻醉 临临 床床表表现现处处理理原原则则中枢神经系统中枢神经系统心血管系统心血管系统早期兴奋早期兴奋后期抑制后期抑制1 12 23 34 4停止用药，吸氧停止用药，吸氧静注地西泮、硫贲妥钠、琥珀胆碱静注地西泮、硫贲妥钠、琥珀胆碱呼吸循环支持呼吸循环支持心肺复苏心肺复苏呼吸系统呼吸系统1.毒性反应毒性反应局麻药不良反应局部麻醉局麻药不良反应 临临 床床表表现现处处理理原原则则皮肤表现皮肤表现心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统瘙痒、荨麻疹瘙痒、荨麻疹喉水肿，哮喘喉水肿，哮喘BPBP下降、休克下降、休克1 12 23 34 4停止用药，吸氧停止用药，吸氧抗组胺药、皮质激素、升压药抗组胺药、皮质激素、升压药呼吸循环支持呼吸循环支持心肺复苏心肺复苏2.变态反应变态反应表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉区域阻滞区域阻滞神经干（丛）阻滞神经干（丛）阻滞椎管内麻醉椎管内麻醉局部麻醉方法分类细细粗粗表麻表麻浸润麻醉浸润麻醉局麻方法1)表面麻醉表面麻醉局麻药透过粘膜而阻滞浅表的神经末梢局部麻醉局麻方法2)局部浸润麻醉局部浸润麻醉沿手术切口线分层注射局麻药，使其在组织中阻滞神经末梢局部麻醉局麻方法3)区域阻滞区域阻滞在手术区四周和底部注射局麻药以阻滞小的神经干和神经末梢局部麻醉局麻方法4）神经干（丛）阻滞）神经干（丛）阻滞颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞在神经干（丛）周围注射局麻药，使其支配的区域失去痛觉局部麻醉局部麻醉局部麻醉臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞颈丛神经解剖 颈丛颈丛 颈丛的分支有浅支和深支。
浅支由胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，其穿出部位，是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点主要的浅支 有：1枕小神经 lesser occipital nerve（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于杭部及耳廓背面上部的皮肤2耳大神经great auricular nerve(C2、3）沿胸锁乳突肌表面行向前上，至耳廓及其附近的皮肤3颈横神经transverse nerve of neck（C2、3）横过胸锁乳肌浅面向前，分布于颈部皮肤4锁骨上神经 supraclavicular nerves（C3、4）有24支行向外下方，分布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤颈丛深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉将局麻药注入到椎管内不同腔隙，阻滞脊神经根或脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)(spinal anesthesia)硬膜外阻滞麻醉（硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesiaepidural anesthesia）骶管阻滞骶管阻滞 (Caudal Anesthesia)(Caudal Anesthesia)局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉一、解剖学基础 1、脊柱：4个生理弯曲2、三层韧带：棘上、棘间、黄韧带3、三层被膜：硬脊膜、蛛网膜及软脊膜4、两个腔隙：硬膜外间隙蛛网膜下腔局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉脊神经脊神经感觉神经阻滞感觉神经阻滞运动神经阻滞运动神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞局麻药局麻药二、生理影响二、生理影响痛觉消失痛觉消失肌肉松弛、呼吸抑制肌肉松弛、呼吸抑制血管扩张、低血压血管扩张、低血压局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)(spinal anesthesia)将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根、背神经节及脊髓表面部分，产生麻醉作用，称为蛛网膜下腔阻滞，习称腰麻。
局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)(spinal anesthesia)适应证 适用于2-3h以内下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术禁忌证 神经系统疾病 心血管疾病 休克、严重贫血及危重病人脊柱畸形或局部感染 腹内高压不合作的小儿及精神病患者局部麻醉麻醉方法体位侧卧、背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝定位:腰椎3、4间隙穿刺技术：直入法、侧入法 影响阻滞平面的因素：病人的体位、穿刺间隙、注药方向及速度蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)(spinal anesthesia)局部麻醉局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉术中术中血压下降血压下降 扩容、升压药扩容、升压药 呼吸抑制呼吸抑制 吸氧，吸氧，辅助呼吸辅助呼吸 恶心呕吐恶心呕吐 寻找原因，药物治疗寻找原因，药物治疗不良反应和并发症蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)(spinal anesthesia)局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)(spinal anesthesia)术后术后腰麻后头痛腰麻后头痛尿潴留尿潴留化脓性脑脊膜炎化脓性脑脊膜炎神经并发症神经并发症不良反应和并发症局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）适应证：除头颅以外各部位手术，临床以膈下手术常用禁忌证：局部皮肤感染 出凝血功能障碍 低血容量性休克 局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）局麻方法局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）影响阻滞范围的因素穿刺部位及导管方向 注药量及速度 年龄局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）并发症（1）全脊麻表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，甚至呼吸心跳骤停。
处理：气管插管，快速输液、麻黄素升压预防：熟悉解剖，严格操作规程，不能省略“试验剂量”局麻方法局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）（2）血压下降、心率减慢：n交感神经阻滞，小动脉扩张，外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降平面高于胸4时，心交感神经阻滞，心动过缓3）呼吸抑制（4）恶心呕吐（5）局麻药毒性反应（6）脊髓损伤、硬膜外脓肿、血肿局部麻醉局部麻醉5）椎管内麻醉）椎管内麻醉全身麻醉全身麻醉定义：麻醉药经呼吸道、静脉、肌肉注射入体内，使CNS受抑制，意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱分类：吸入麻醉（inhalation anesthesia）静脉麻醉（intravenous anesthesia）全身麻醉全身麻醉全身麻醉三要素全身麻醉三要素 Triad of General Anesthesia need for unconsciousness need for analgesia need for muscle relaxation吸入麻醉药特点吸入麻醉药特点1.1.以气态形式经呼吸道进入大脑产生麻醉以气态形式经呼吸道进入大脑产生麻醉2.2.以最低肺泡有效浓度（以最低肺泡有效浓度（MACMAC）衡量吸入）衡量吸入 麻醉药强度（麻醉药强度（MACMAC越低，效能越强）越低，效能越强）3.3.油油/气分配系数影响麻醉强度（油气分配系数影响麻醉强度（油/气分气分配系数越高，麻醉强度越大，配系数越高，麻醉强度越大，）4.4.血血/气分配系数影响麻醉可控性（血气分配系数影响麻醉可控性（血/气气分配系数越低，可控性越好）分配系数越低，可控性越好）5.5.单一麻醉药可以实施麻醉单一麻醉药可以实施麻醉吸入麻醉（吸入麻醉（inhalation anesthesia）影响吸入麻醉因素影响吸入麻醉因素吸入麻醉药浓度吸入麻醉药浓度 分钟通气量分钟通气量 肺血流量肺血流量全身麻醉全身麻醉吸入麻醉（吸入麻醉（inhalation anesthesia）全身麻醉全身麻醉MAC代谢率血气 CNS循环呼吸笑气1050.0040.47恩氟醚 1.7251.9异氟醚 1.30.21.4 常用吸入麻醉药比较常用吸入麻醉药比较全身麻醉静脉麻醉药特点静脉麻醉药特点 经静脉通道进入大脑产生麻醉 麻醉诱导快 对呼吸道无刺激 无空气污染 静脉麻醉药：硫喷妥钠 氯胺酮 依托咪酯 丙泊酚全身麻醉 肌肉松驰药：肌肉松驰药：特点：特点：肌肉松驰作用肌肉松驰作用 无镇痛作用无镇痛作用 无催眠作用无催眠作用1942年筒箭毒碱(curare)首次应用于临床全身麻醉全身麻醉肌松药作用原理肌松药作用原理神经肌接头示意图神经肌接头示意图全身麻醉全身麻醉药物与神经肌接头后膜N2受体结合，引起运动终板持续去极化，从而阻断了神经肌接头的冲动传递，肌肉处于松弛状态。
肌松药作用原理肌松药作用原理 本类药物与Ach竞争神经肌接头的N2受体，阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松弛去极化肌松药非去极化肌松药全身麻醉全身麻醉常用肌松药比较常用肌松药比较插管剂量(mg/kg)起效时间 (min)维持时间(min)药理特点琥珀胆碱 11.5 0.511015 肌肉震颤箭 毒 0.4 464560 组胺释放阿曲库胺 0.40.5 241535Hoffman维库溴胺0.050.07 1.542530无组胺释放肌松药注意事项肌松药注意事项 保证足够通气量（气管插管）无镇痛、镇静作用，不单独使用 吸入麻醉药、某些抗生素、低体温延长非去极化肌松药作用时间有组织胺释放作用者慎用于哮喘、过敏体质的病人非去极化肌松药可用新斯的明拮抗应用肌松药注意事项应用肌松药注意事项全身麻醉全身麻醉气管插管方法气管插管方法优点优点保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防止误吸和便于清除呼吸道分泌物防止误吸和便于清除呼吸道分泌物便于实施呼吸道管理、辅助呼吸和控制呼吸便于实施呼吸道管理、辅助呼吸和控制呼吸减少呼吸道解剖死腔、提高通气效率减少呼吸道解剖死腔、提高通气效率全身麻醉全身麻醉喉镜喉镜全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉维持（Maintenance)吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉（Combined General Anesthesia)全身麻醉常见并发症全身麻醉常见并发症q反流与误吸反流与误吸q呼吸道梗阻呼吸道梗阻q通气不足通气不足q低氧血症低氧血症l低血压低血压l高血压高血压l心律失常心律失常u高热、抽搐和惊厥高热、抽搐和惊厥u苏醒延迟苏醒延迟疼痛的定义疼痛的定义 疼痛是机体对有害刺激的疼痛是机体对有害刺激的主观主观感受。
感受疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤国际疼痛学会（IASP，1979）镇镇 痛痛定义更新 1995 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征第五大生命体征 2001 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“pain relief is a basic human right”消除疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本基本权利权利”2002 2002 年第 10 届 IASP（国际疼痛研究协会）大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种慢性疼痛是一种疾病疾病镇镇 痛痛1.1.痛觉感受器痛觉感受器 能接受疼痛刺激的器官或组织：能接受疼痛刺激的器官或组织：感觉神经的游离端，终末神经感觉神经的游离端，终末神经小体，分为伤害感受器、化学小体，分为伤害感受器、化学敏感性感受器敏感性感受器疼痛的生理疼痛的生理镇镇 痛痛疼痛的生理疼痛的生理2.2.痛觉在末梢的传导痛觉在末梢的传导根据电生理特性：传导神经纤维根据电生理特性：传导神经纤维A A类（类（AA、A A、AA、AA）粗）粗 快快 有髓躯体传入和传出纤维有髓躯体传入和传出纤维 B B类类(有髓有髓)：自主神经的节前纤维：自主神经的节前纤维 C C类类(无髓无髓)：自主神经的节后纤维：自主神经的节后纤维 后根中的痛觉传入纤维后根中的痛觉传入纤维 细细 慢慢87神经纤维的分类（根据传导速度和动作电位的特点）神经纤维的分类（根据传导速度和动作电位的特点）纤维分类纤维分类A 类（有髓纤维）类（有髓纤维）B类类（有髓纤（有髓纤维）维）C类（无髓纤维）类（无髓纤维）AAAAsCdrC来源初级肌梭传入纤维和支配梭外肌的传出纤维皮肤的触压觉传入纤维支配梭内肌的传出纤维皮肤痛温觉传入纤维自主神经节前纤维自主神经节后纤维后根中传导痛觉的传入纤维纤维直径(m)13228134814130.31.30.41.2传导速度(m/s)701203070153012303150.72.30.62.0锋电位持续时间(ms)0.40.51.22.0负后电位%锋电位高度35无35无持续时间(ms)1220-5080-正后电位%锋电位高度0.21.54.01.51030持续时间(ms)4060100300 300400 75100镇镇 痛痛GTA 粗粗C细细+-+-闸门学说示意图闸门学说示意图脊髓丘脑束脊髓丘脑束疼痛刺激疼痛刺激闸门闸门大脑大脑镇镇 痛痛疼痛的分类疼痛的分类1.伤害性刺激性疼痛伤害性刺激性疼痛2.中枢性疼痛中枢性疼痛3.心理性疼痛心理性疼痛4.行为性疼痛行为性疼痛镇镇 痛痛疼痛治疗的常用方法疼痛治疗的常用方法 1、药物疗法、药物疗法 2、神经阻滞疗法、神经阻滞疗法 椎管内注射麻醉性镇痛药椎管内注射麻醉性镇痛药 3、电刺激疗法、电刺激疗法 镇镇 痛痛控制疼痛的首选方法治疗原则：v口服用药为主v定时给药v癌痛病人按阶梯给药v应遵从用药个体化的原则v辅助用药：镇静安眠药，解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状1、药物疗法、药物疗法镇镇 痛痛1、药物疗法、药物疗法晚期癌痛治疗晚期癌痛治疗“三阶梯治疗三阶梯治疗”方案方案 第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主，为主，WHO推荐的代表药物为阿斯匹林。
推荐的代表药物为阿斯匹林第二阶梯用药以弱阿片类药物为主第二阶梯用药以弱阿片类药物为主WHO推 荐 的 代 表 药 物 为 可 待 因推 荐 的 代 表 药 物 为 可 待 因第三阶梯用药以强效阿片类药为主第三阶梯用药以强效阿片类药为主WHO推荐的代表药物为吗啡推荐的代表药物为吗啡镇镇 痛痛2、神经阻滞疗法、神经阻滞疗法药物：药物：局麻药、皮质激素、神经破坏药局麻药、皮质激素、神经破坏药 局麻药局麻药：应用于神经末梢和神经干，阻滞神经：应用于神经末梢和神经干，阻滞神经冲动的传导，阻断疼痛传导的恶性循环冲动的传导，阻断疼痛传导的恶性循环(疼痛疼痛兴奋交感神经和运动神经兴奋交感神经和运动神经 肌紧张或小血管平肌紧张或小血管平滑肌痉挛滑肌痉挛局部组织缺血、缺氧局部组织缺血、缺氧 产生致痛物产生致痛物质质疼痛加剧疼痛加剧)，改善微循环及抗炎症作用，改善微循环及抗炎症作用药物：普鲁卡因、利多卡因及地卡因药物：普鲁卡因、利多卡因及地卡因94 皮质激素：抑制炎症反应 减少水肿 渗出 减轻毛细血管充血 神经破坏药：神经后根脱髓鞘作用 乙醇 酚甘油 神经阻滞方法：周围神经阻滞 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下隙阻滞 交感神经阻滞镇镇 痛痛椎管内注射麻醉性镇痛药椎管内注射麻醉性镇痛药常用药物：吗啡常用药物：吗啡 副作用：呼吸抑制副作用：呼吸抑制适应症：术后疼痛、晚期癌痛、分娩痛等适应症：术后疼痛、晚期癌痛、分娩痛等镇镇 痛痛3、电刺激疗法、电刺激疗法机机 理：理：激活内源性阿片肽系统激活内源性阿片肽系统 闸门学说闸门学说 适应症：适应症：急、慢性疼痛急、慢性疼痛思考题思考题 1.局麻药分为哪2类，分别举例？2.椎管内麻醉穿刺的韧带，被膜和腔隙有哪些？3.肌松药分几类，各举例？4.疼痛的分类？。