糖糖 尿尿 病病西西 内内 教教 研研 室室支支 江江 平平 概述：概述：1 定义：糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由于多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱高血糖是由于胰岛素分泌缺陷及/或其生物效应降低(胰岛素抵抗)所致2典型临床表现典型临床表现:多尿、多饮、多食及消瘦三多一少多尿、多饮、多食及消瘦三多一少3高血糖长期继续将引起多系统损害高血糖长期继续将引起多系统损害:如肾、眼、心血管、神经等损害、功能如肾、眼、心血管、神经等损害、功能不全或衰竭不全或衰竭病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱.例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，且易并例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，且易并发各种感染发各种感染4发病情况：发病情况：糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活程度的提高、人口老龄化、生活着人民生活程度的提高、人口老龄化、生活方式的改动以及诊断技术的提高而迅速添加方式的改动以及诊断技术的提高而迅速添加1980年我国糖尿病患病率为0.67%1996年全国11省市流行病学调查糖尿病患病率为3.21%，糖耐量减退(ICT)患病率为4.76%.2000年上海华阳地域15岁以上人口调查糖尿病患病率为9.17%，糖耐量减退和空腹血糖减损(TG)患病率共为10.51%.1997年WHO报告，全世界约有1，35亿糖尿病患者，预测至2025年将上升为3亿。
糖尿病已成为兴隆国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，是严重要挟人类安康的世界性公共卫生问题之一糖尿病分类 糖尿病的分类目前采用1999年WHO分类规范(见下表)本章主要引见1型糖尿病及2型糖尿病1型糖尿病:可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年临床特点：1为起病急，病症较明显，易发生酮症酸中毒2起病初期血中胰岛细胞本身免疫标志性抗体阳性率高3胰岛素和C肽程度低于正常，糖刺激后分泌仍呈低平曲线4必需依赖胰岛素治疗2型糖尿病可发生在任何年龄，多见于中、老年临床特点:1)大多数起病缓慢，临床病症较轻或缺如，无酮症酸中毒倾向，但在一定诱因作用下，也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷2)胰岛细胞本身免疫标志性抗体阴性，3)空腹血浆胰岛素和C肤程度可正常、轻度降低或高于正常，糖刺激后呈延迟释放4通常以饮食控制、适量运动和口服降糖药治疗5当疗效欠佳或有并发症时亦需求用胰岛素控制高血糖病因和发病机制 糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了大部分病例为多基因遗传病遗传易感性与环境要素共同参与其发病过程1型糖尿病 为遗传性本身免疫性疾病 遗传易感要素的存在是发病的根底在环境要素，(如病毒、毒物的直接作用或间接)经过本身免疫反响，使细胞遭到损坏而导致胰岛素分泌绝对缺乏。
1型糖尿病在血清中可出现一组本身抗体:胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素本身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)等从人类染色体研讨中知:1型糖尿病患者第六对染色体短臂上HLA某些位点出现频率增减，提示遗传属易感性倾向，且随种族而异大量HLA研讨总结以为HLA-DR抗原与1型糖尿病的关联最为重要，尤其是DR3和DR4最近又发现DQ链变异体，与本病的关系较DR4更为亲密DQ57非天门冬氨酸和DQa52精氨酸可明显加强本病的易感性2型糖尿病 其发病机制有两个根本环节:胰岛素抵抗和细胞胰岛素分泌缺陷不同患者该两环节出现的先后及程度各异目前以为本病的发生开展可分为4个阶段即:遗传易感性 高胰岛素血症 糖耐量减低 临床糖尿病期病理生理病理生理 糖尿病的根本病理生理改动为胰岛素的绝对或相对缺乏及胰岛素作用减低，即胰岛素靶组织对胰岛素的抵抗，由此而引起机体一系列的代谢紊乱一 糖代谢紊乱是由于胰岛素缺乏1.葡萄糖的利用减少2.肝糖原合成减弱而分解加强 使血糖升高3.糖异生作用加强 调理血糖平衡的激素除胰岛素(降糖)外，尚有胰高血糖素、皮质醇、生长激素及肾上腺素等，但这些激素均与胰岛素相桔抗，为升糖激素。
患糖尿病时人体这些激素，特别是胰高血糖素常增高，亦促发高血糖症二脂肪代谢方面，由于胰岛素缺乏，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高合成减少，分解添加高胆固醇血症、LDL、VLDL增高为糖尿病患者并发动脉粥样硬化的重要物质根底在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量发动分解，产生大量酮体三蛋白质代谢方面 合成减弱，分解加速，导致负氮平衡分解大于合成耐久高血糖可使蛋青丝生过度非酶糖化，引起组织缺氧，纤维蛋白原和血小板以及组织胶原蛋白糖化增高，可导致血粘度添加、血流瘀滞、抗凝机制异常和自在基添加等，凡此均与糖尿病大小血管慢性并发症的发生亲密相关临床表现临床表现 糖尿病系慢性进展性疾病，除1型起病较急外，2型普通起病徐缓轻症早期常无病症，至病症出现或确诊后常历时数年至数十年不等有时可一直无病症，直至严重并发症而在临终前才被发现患有糖尿病一)典型病症“三多一少(二)反响性低血糖 部分早期2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌顶峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素明显升高，引起反响性低血糖并发症并发症糖尿病并发症分为:急性并发症 慢性并发症 3类 感染 一、急性并发症 (一)酮症酸中毒 (二)糖尿病高渗性非酮症昏迷 (三)乳酸性酸中毒二、慢性并发症 一糖尿病肾病 (二)糖尿病视网膜病变 三糖尿病性心脏病变 (四)糖尿病性脑血管病变 (五)糖尿病性神经病变 六自主神经病变 (七)其他眼病 (八)糖尿病足三、感染-全身及部分各种感染 糖尿病的慢性并发症普及全身各器官，并与遗传易感性有关。
其发生与糖尿病发病年龄、病程长短，代谢紊乱和病情控制程度有关这些并发症可单独或以不同组合同时或先后出现实验室及其他检查实验室及其他检查一、尿糖 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但非诊断根据通常尿糖可供调整降糖药物剂量的参考然而并发肾小球硬化症时，血糖虽升高，而尿糖可呈假阴性反之，肾糖阈降低时(如妊娠)，血糖虽正常，尿糖可呈阳性二、血葡萄糖(血糖)测定-确诊方法常用葡萄糖氧化酶法可用血浆、血清或全血诊断时主张用静脉血浆测定，空腹血糖FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)是诊断糖尿病的主要根据FPG正常范围为3.95.6mmol/l三、口服葡萄糖耐量实验(OGTT)当血糖高于正常范围而又末到达诊断糖尿病规范者，须做OGTTOGTT应在清晨进展，禁食至少8小时以上WHO引荐成人口服葡萄糖75 g，溶于250300ml水中，5分钟内饮完;2小时后再测静脉血浆葡萄糖儿童按每千克体重1.75g计算，总量不超越75 g四、糖化血红蛋A1(GHbA1)测定糖化血红蛋白是血红蛋白与葡萄糖的非酶糖基化的产物，其生成量与血糖浓度呈正相关GHBA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主，正常值约为4.8%-6%由于红细胞的寿命为120天，因此本测定可反映取血前8-12周的平均血糖情况，可弥补血糖测定只反映瞬时血糖值的缺乏，是监测糖尿病病情的重要目的。
五、血浆胰岛素、C肽测定 正常人空腹血浆胰岛素浓度为5-15U/mll型糖尿病者明显降低，2型糖尿病可呈现高、正常及低的变化在OGTT测血糖的同时测血浆胰岛素，称胰岛素释放实验，可察看胰岛细胞对葡萄糖刺激的反响才干，即细胞的贮备功能正常人服葡萄糖后30-60分钟达顶峰，峰值比根底值(空腹值)高5-10倍，3一4小时恢复到根底程度1型糖尿病呈无峰值的低平曲线C肽是从胰岛素原裂解后的肽链，和胰岛素等分子分泌，故能反映胰岛素的程度，且不受外源性胰岛素及其抗体的影响，也能较好地反映胰岛细胞的功能情况在做OGTT时同时测定血清C肽称为C肽释放实验正常人餐后30-60分钟C肽那么升高5-6倍六、本身免疫反响的标志性抗体ICA、IAA和GAD-Ab，85%-90%的1型糖尿病在发现高血糖时，其中一种或几种本身抗体可阳性七、其他检查1 糖尿病患者应进展血脂及心、肝、肾等有关检查2眼底血管荧光造影可发现早期视网膜病变3肌电图及运动神经传导速度可发现糖尿病周围神经病变4尿白蛋白排泄率测定有助于糖尿病肾病的早期诊断.5疑有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷者应进展尿酮体、血气分析、CO2结合力；血电解质、血浆浸透压等检测。
一、诊断一、诊断我国目前采用1999 年WHO规范 二、鉴别诊断二、鉴别诊断主要与其他缘由引起的尿糖阳性、血糖增高和特殊类型糖尿病相鉴别一)肾性糖尿(二)继发性糖尿病(三)药物引起高血糖(四)其他治疗治疗 目前糖尿病尚不能根治，但可控制，需终生治疗应早期发现，早期治疗后者的目的是使血糖、血脂、血压降至正常或接近正常，纠正代谢紊乱，消除糖尿病病症，防止或延缓并发症，提高生活质量，延伸生命 一、糖尿病的教育教育对提高糖尿病患者的自信心和自我保健才干以及自我护理是非常重要的尽量为每一个患者制定一份教育方案，患者应知道:糖尿病的性质、病症；并发症及其危害性；根本治疗措施的有机结合；治疗目的；了解抗糖尿病药物的作用；血糖和尿糖自我监测的意义和技巧；如何应付低血糖反响；危重情况的警告信号；树立正确的抗病态度和自信心等二、饮食治疗二、饮食治疗 饮食治疗是各型糖尿病的根底治疗部分轻症患者只需饮食治疗即可到达理想或良好控制其关键是控制每天摄入的总热量、合理搭配营养成分，定量定时进餐，以控制血糖、血脂和体重一)据规范体重和任务性质确定每天所需的总热量 1规范体重 先按以下公式计算，切不可按患者的实践体重计算。
规范体重(kg)=身高(cm)-105 2 总热计 计算出规范体重后，参考患者的任务性质和详细情况计算每天所需的总热量1)休憩者每天每千克规范体重给热量为 105-125.5 KJ (25-30kca1);(2)脑力劳动或轻膂力劳动者给 125.5-l46KJ(30-35kcal);(3)中等膂力劳动者给 146-167KJ(35-40kcal);(4)重膂力劳动者给 167 KJ(40kcal)以上二)营养成分的分配1蛋白质:成人每天每千克规范体重0.8-1.2 g,占总 热量的12%-15%2脂肪 糖尿病患者饮食应低脂、低胆固醇，每天每千克规范体重0.6-1.0g3碳水化合物;可占总热量的55%-60%，粗算碳水化合物每天200-350g;(三)三餐分配 根据个人的饮食习惯，可按1/3、1/3.1/3或1/5、2/5、2/5分配，也可按四餐或六餐分配三、运动治疗 长期坚持体育锻炼应作为糖尿病治疗的一项根本措施.适用于病情相对稳定者，尤其是适宜于肥胖的2型糖尿病患者运动可提高胰岛素的敏感性，并有降糖、降压、减肥等作用运动量需在医生指点下确定四、口服降糖药物治疗目前我国市场口服降精药物有五类磺脲类(SU):双胍类;a-葡萄糖苷酶抑制剂;噻唑烷二酮;非磺脲类胰岛素促分泌剂 主要有甲苯磺丁脉(D860)、格列本脲(优降糖)、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲(亚莫利)等。
1作用机制主要是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，还有加强胰岛素与受体结合的作用，添加周围组织对胰岛素的敏感性SU与位于胰岛细胞膜上的相应受体结合后，封锁ATP敏感钾离子通道，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子添加，促进胰岛素释放2顺应症1经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖 尿病患者，尤其是以胰岛素分泌缺乏为主者；2胰岛素治疗每天用量在2030 U以下者3对胰岛素过敏或抗药者二)双胍类(biguanides,BG)主要有二甲双胍、苯乙双胍(降糖灵)两种 后者在国外已被淘汰1、作用机制 1抑制肝糖异生及肝糖输出；2添加外周组织(肌肉等)对胰岛素的敏感 性，促进葡萄糖摄取和利用；3抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收2.顺应症 1主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者；21型糖尿病患者在胰岛素治疗过程中如血糖动摇大，加用本类药物可助血糖稳定，并能减轻体重.3.不良反响1胃肠道反响如恶心、呕吐、腹泻等，饭后服用或减少剂量可减轻；少数可有过敏反响，表现为皮肤红班、寻麻疹等2因其能促进无氧糖酵解，乳酸产生增多，在肝、肾功能不全，低血容量休克或心力衰竭等缺氧情况时，可诱发乳酸性酸中毒。
老年患者应慎用4用法及用量二甲双胍每次250mg，每天2-3次如疗效不理想可适当添加剂量至1.5-2.0g/d餐后半小时服用三)a-葡萄糖苷酶抑制剂(a-GDI)主要有阿卡波糖(acarbose)及伏格列波糖(voglibose，倍欣)1.作用机制 抑制小肠粘膜上皮细胞外表的a-葡萄糖苷酶的活性，延伸碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖2.顺应症 适用于2型糖尿病或IGT，尤其是餐后高血糖为主者1型糖尿病用胰岛素时加用本药，可添加疗效，减少胰岛素剂量，防止发生餐前低血糖3.不良反响 常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等肝功能异常者慎用，胃肠功能妨碍者忌用儿童、孕妇、哺乳妇女不宜运用4.剂量和用法 普通每次阿卡波糖50mg或伏格列波糖0.2mg，每天3 次，在进餐时与第一口饭一同嚼服从小剂量开场可减少不良反响四)噻唑烷二酮(thiazolidinedione，TZD)IN的增敏剂 TZD也称格列酮类药物有罗格列酮(RSG)和吡格列酮(PIO).1作用机制 加强靶组织对胰岛素的敏感性，减少IR，故被视为胰岛素的增敏剂五)非Su类胰岛素促分泌剂 现有瑞格列奈(repaglinide，诺和龙)，其构造和在细胞上的结合部位均与SU不同，其作用也经过封锁ATP敏感的钾通道和开放钙通道，添加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。
口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反响，普通每餐1-2粒，每粒1mg，餐前15分钟内服用2.顺应症 主要运用于2型糖尿病特别是用IR的患者可单独运用，也可与磺脲类或胰岛素等结合运用3.不良反响 偶见水肿和血液稀释性贫血留意肝功能的改动4.剂量和用法 罗格列酮 RSG 48mg/d，每天一次或分次服用PIO每天服一次1530mg五、胰岛素(一)顺应症 主要有；1型糖尿病2型糖尿病患者经饮食控制，运动和口服降糖药治疗未获得良好控制；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管不测等应激形状；肝功能不全；需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩的糖尿病患者；胰腺切除等引起的继发性糖尿病二)常用制剂 根据胰岛素的来源分为猪、牛动物胰岛素以及重组DNA技术消费的人胰岛素根据胰岛素的作用时间，主要分为速效、中效和长效3种、目前另有超短效胰岛素及预混人胰岛素，其制剂和作用时间见下表 短效胰岛素主要用于病情较急、初次运用胰岛素及病情不稳定者对于病情比较稳定、需长期注射胰岛素者可选择中效、长效、中效加短效或长效加短效等治疗短效胰岛素既可皮下注射，又可静脉注射；中、长效胰岛素只能皮下不能静脉注射。
短效胰岛素主要控制当餐后高血糖；中效胰岛素主要控制第1、2餐后高血糖，以后者为主；长效胰岛素无明显作用顶峰，主要提供根底胰岛素三)运用原那么1 胰岛素治疗应在普通治疗和饮食治疗的根底上进展；2因每个患者的病情及对胰岛素的敏感性不同，故胰岛素的用量、用法必需个体化；3为防止低血糖反响可先从小剂量开场；4需及时稳步伐整剂量；5可与部分囗服降糖药合用，减少胰胰岛素用量，减轻不良反响四)运用方案1型糖尿病患者多需求胰岛素强化治疗有以下几种方案供选择:1早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；(2)早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；3早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素或早、晚餐前均注射长效胰岛素2型糖尿病患者运用口服降糖药后，血糖控制不佳，可加用胰岛素治疗称为补充疗法；停用口服降糖药改用胰岛素治疗称为替代疗法常用的补充疗法:1空腹血糖高，可在睡前加用中效胰岛素；(2)日间血糖高，可在早餐前用中效胰岛素；3早餐后血糖高，在早餐前加用速效胰岛素开场剂量为4-8U，根据血糖和尿糖测定结果每隔数天调整胰岛素剂量2-4U常用的替代疗法:可每天注射胰岛素两次，早、晚餐前用量分别为全天用量的2/3和1/3。
如用上述方法后血糖仍控制不佳者，可按1型糖尿病的强化治疗方案进展强化治疗后，空腹血糖仍较高的能够缘由有:1夜间胰岛素缺乏；2“黎明景象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，能够因黎明时皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致；3Somogyi景象，因夜间低血糖后，清晨反响性高血糖所致五)不良反响 1低血糖反响最为多见，多由剂量过大或与饮食、运动配合不当引起，常见于1型糖尿病患者如及时发现尽早进食含糖较高的食物可迅速恢复，如已出现低血糖昏迷那么应静脉注射50%葡萄糖注射液2皮肤瘙痒、荨麻疹3注射部位皮下脂肪萎缩或增生4恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反响5 过敏性休克稀有六、胰岛移植 治疗对象多为1型糖尿病患者 。