院前创伤评分系统的研究应用概况刘华（广西柳州市工人医院，广西柳州545005）【关键词】创伤；创伤评分创伤评分是将患者的生理指标、诊断名称等作为参数并予以量化 和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度的 多种方案的总称中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组认为 创伤评分是对创伤严重程度、结局与救治质量进行评估，指导创伤患 者分类救治的客观手段之一，创伤患者的损伤严重程度应采用创伤评 分进行规范评估⑴20世纪50年代由De Haven首先提出损伤评分法环70年代开始 逐步推广多年来，学者们根据现场急救、拣送、院内救治工作决策、 预测预后和创伤研究等不同需要建立了多种评分方案［3-4］已经建立 的评分方案可概括为3个类别：即用于现场急救和拣送的院前评分， 用于急诊科和病房的院内评分以及用于ICU伤员的ICU评分本文就 常用的院前创伤评分系统进行综述1院前创伤评分法的定义院前创伤评分是指在事故现场或救护车上，急救人员根据所得 数据（这类评分所依据的参数必须是不费时间或简略直观的定量指 标，包括解剖、生理和病因）对伤情迅速作出判断和评估，并以此进 行分类处理、转运并指导复苏，决定该伤员是否送创伤中心、大医院 治疗或送一般医疗单位处理。
其目的是把生命危险的重伤患者与一般 创伤患者分开，从而对重伤患者实施及时有效的救治同时急救现场 常出现急救力量不足与伤员需要抢救的矛盾⑸，借助创伤评分标准， 形成规范化、标准化的工作流程可减少多余环节，提高工作效率⑹2常用的院前创伤评分系统2.1 昏迷指数评分法（glasgow coma scale， GCS）GCS由Teasdale和Jennett在1974年提出，目的在于标准化评 估头部伤患者的意识水平，分别以睁眼、言语和运动3种反应共15 项检查来判断GCS总分共计15分，13〜15分为轻型颅脑损伤，9〜 12分为中型颅脑损伤，3〜8分为重型颅脑损伤［7］Meredith等⑻认 为，GCS中的运动反应即可正确指导医护人员进行现场伤员的拣送 GCS评分系统的缺点是未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性 反应［9］现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复 苏有可能明显改善现场GCS评分2.2创伤指数(TI)TI以患者生命体征为基础，根据损伤部位、损伤类型、循环(血 压、脉搏)、呼吸和意识等5个方面进行评定，是Kirkpat JR等 于1971年首次提出这5类参数按轻重程度分别记分为1、3、5、 6分，最后5项积分相加，即得TI总分。
总分越高，伤情越重此 法可将危重伤员和一般伤员分开，易掌握，不需要任何特殊仪器9 分以下为轻伤情，仅需问诊治疗；10〜16分为中度伤情，需考虑留 院观察；17分以上为危重伤情，需考虑多系统器官损伤；21分以上 病死率剧增；29分以上80%在1周内死亡［10］TI的应用简便，适宜 在事故现场进行伤员鉴别分类之用，裴辉等［11］在用4种院前创伤评分 对急诊创伤患者的评估研究中发现，院前TI评分具有应用广泛、操 作便捷的优点，适用于创伤患者伤情的快速评估，特别是对合理分流 创伤患者的应用价值较高徐伯诚［12］曾应用TI评分评估在急诊中心 救治的296例创伤患者，并对其预测患者伤情及去向的能力进行研 究，发现TI评分分数越高，患者病情越重，收住专科病房和ICU的 概率越大2.3 修正的创伤指数(recised trauma index， RTI)1990年Smith等［13］修订了创伤指数并命名为RTI依据肉眼观察 受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态等5个方面记分受伤 部位为四肢、背部、胸部、头腹部等，分别记1、3、5、6分；轻度 开放伤、单纯创伤或II度烧伤、较大开放伤或刺伤或III度烧伤、枪弹 伤或钝挫伤，分别记1、3、5、6分；收缩压〉100 mmHg或脉搏〈100 次/ min、收缩压78〜100 mmHg或脉搏100〜140 次/ min、收缩压＜78 mmHg或脉搏〉140次/ rain、无血压或无脉搏.分别记为1、3、5、6 分(呼吸状态及意识计分方法同创伤指数)。
经2340例伤员资料验证 并与创伤记分(TS)、PHI、CRAMS和损伤机制级别4种评分方案对比， 认为RTI是一个简单易行，且更为准确的拣送方案2.4 CRAMS 评分法(circulation, respiration, abdomen, motor and speech Score)CRAMS评分法是由Gormican S P于1980年提出［⑷，采用循环、呼 吸、胸腹、运动和语言共5个参数，按轻、中、重度异常分别赋值2 、1和0分，CRAMS总分值为5个项目相加的总和分值范围为0〜10 分：〜10分为轻度;7〜8分为重度；W6分为极重度1985年Clemmer T P等又对其进行了修正，使其准确度得到了提高修正后的CRAMS 评分法使用简便，将生理指标和解剖部位相结合，是美国院前创伤评 分体系中运用最多的方法［15］有许多关于修正后的CRAMS评分与急 救伤员的回顾性研究表明［16］，它与伤情密切相关，且能区分创伤的严 重程度，能反映出救治条件的要求因此，CRAMS记分法不仅较多的 应用于院前急救，也适用于急诊科的急救，还可以早期监测复苏急救 工作是否有效但CRAMS评分的生理指标易受精神心理因素及基础血 压的影响，且未考虑伤员基础疾病的影响，对于多发伤的并发症如急 性呼吸窘迫综合征，多器官功能障碍综合征同样不可预测，另外对部 分脊柱，四肢损伤的患者伤情判断可能存在误差，且不能完全反映脑 损伤的严重程度。
故对急诊创伤患者的伤情评估判断，周卜邻等［17］ 建议应用CRAMS和创伤评估程序相结合，以此判断伤情轻重从而合理 安排救治、合理调配卫生资源，有效的降低创伤患者的病死率，提高 抢救成功率2.5创伤评分（TS）1981年，Champions］等报告一种既适用于颅脑损害又适用于其 他部位损伤的评价方式（TS）选择的生理指标有：循环（包括收缩压 和毛细血管充盈）、呼吸（动度和频率）、意识［格拉斯哥昏迷指数 （GCS）］等参数，每项0~5分，五项分值相加为创伤积分TS值，有 效值为1〜16TS在1〜3分者死亡率达96%； 4〜13分者失治易死亡 ，治疗可能存活，抢救价值很大；14〜16分者存活率较高，达96% 一般认为TSW12分为重伤治疗的标准它不仅反映了创伤严重性 及生理损害程度，还能预示伤员的生存可能性，特别在钝器伤和穿透 伤方面具有良好的预测性能孙俊a在探讨急诊室用TS在创伤患者 快速救治中的价值中发现TS使用简便快速，能较好地反映损伤严重程 度和伤情，对急诊室医生及早掌握病情，尽快完成急诊接诊程序和救 治很有价值俞国忠［2］在应用TS中发现创伤患者液体需要与TS分值 有明显相关性，TS分值越低，液体需要量越大，对伤情的评估中以颅 脑损伤为主的伤员，TS敏感性差，仍以GCS评分更有价值。
2.6修正的创伤记分法（RTS）TS应用较多，但其敏感性较低，常遗漏严重创伤伤员因此 Champion等和Copes等⑵］又对TS进行修正，提出了修正的创伤记分法 （RTS），取消了TS中难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观察， 因为这两项指标不易确认只用加以权重处理的收缩压、呼吸频率和 GCS等3项值相加为RTS值1991年，Gilpin等冋经过大量病例研究 ，将RTS计分方法修改RTS总分〉11分诊断为轻伤，〈11分诊断为重 伤，并建议对急诊科RTS<12分者应予重视并请高年资医生治疗通 过对比，RTS在急救现场分拣患者的灵敏度明显高于GCS创伤评分，而 特异性稍低于TS赵伟［23］通过分析认为RTS在院外检伤中的灵敏度为 95%高于TS的71%，并可较好的反映颅脑伤，在解剖损害不明的情 况下，RTS评分可评估创伤严重度，是提前医学干预的重要指标李 宁等［24］建议在院外急救中以RTS评分结果作为分拣转送和提前医学介 入的依据，尽早纠正生理紊乱以降低重度胸外伤死亡率但RTS评分 也有明显的局限性，其变化与损伤部位关系密切，而对多发伤、复合 伤的评价效果较差2.7 院前指数(prehosopital indes，PHI)PHI是用于入院前创伤急救检伤分类的一种方法，是由Koehler 等阴在1986年提出的。
采用收缩压、脉率、呼吸状态和意识四项生 理指标作为评分参数，每项分为3〜4个级别，4项参数得分之和即 为院前指数(PHI)值，对胸或腹部有穿透伤者，再加4分作为其最后 PHI值总分为20分，0〜9分为轻度伤者，10〜16分为中度伤者， 大于17分为重度伤者PHI是在创伤现场准确区分重伤和轻伤的一种 简便可靠的创伤严重度分类评分方法，能够有效利用现场资料进行恰 当分类和现场处理，并方便急诊室准备工作的进行，有利于伤员的恰 当转送，还能为制订救治措施提供有效的客观依据王瑞玲等⑶］研究 表明，PHI评分与伤情密切相关，能区分创伤伤员的严重程度，能反 映出救治条件的要求，适于院前评估伤情的应用但PHI也其局限性 :(1)创伤后至完成评定的时间、伤员的年龄对其影响较大，对某些 较重创伤可得出较低PHI值是其不足之处；(2)PH I记分中每分钟脉率 及呼吸情况记分跨度太大(分别为0、3、5分)，而4分以上即列为重 伤，则必有过多伤员在现场是为重伤3院前创伤评分系统的总结院前评分早期为经验性的多因素综合评分，继而演变为只用生 理指标为参数的评分方案，而后又有转向应用统计学计算、多因素量 化评分的趋势。
虽然创伤院前评分种类较多，但这些评分存在灵敏 度不够好、特异度不够高或不能快速评分的问题，迄今为止尚无一种 既能快速判别，又能同时满足高敏感度和高特异度的理想院前评分每种评分方法各有其优点和局限，因此在应用时需要根据创伤的特点 进行恰当的选取目前，越来越多的院前创伤评分方法已被各种计算机软件所融合 ，直观、简单的操作代替了抽象、复杂的测量和计算，使得院前创伤 评分方法的研究和应用步入了新的阶段现阶段临床上所应用的院前 创伤评分系统还存在很多不足，但它们会随着医学的不断发展而逐渐 完善我国的创伤评分工作起步较晚，20世纪80年代仅有个别报道1987年中华创伤学会成立了创伤评分组，此后我国广大创伤工作者 开始对创伤评分有了进一步的认识国内最早报道应用院前评分的是 1984年鹤岗矿务局总医院建立了一个多参数的院前评分方案后经 中国煤矿创伤学会多次讨论，于1988年提出煤矿创伤院前评分(MPS) 方案［27］并印制成册发放全国煤矿推广应用，成为我国的第一个比较 成型的创伤评分标准1992年召开了全国首届创伤评分研讨会，创 伤工作者对评分工作的认识日益深入，所应用的评分方案也逐步与国 际接轨，并且在创伤评分的使用中，有些学者也提出了不少对于修正 评分公式权重系数的建议和意见，使得从单纯引用国外评分方案进入 到研究改进现有方案和试图建立我国评分方案的新阶段。
目前我国无论是创伤救治水平还是科研能力都与国际水平有着 较大差距这个现状的同时，应该不断吸取和借鉴国外同行们的先进经 验，进一步积累大量全面可靠的数据资料，建立国人自己的数据库， 才能从中求得符合我国实情的预测生存概率的具体权重值，以科学的 态度完善创伤评分系统，才能真正的推动创伤科学的发展 参考文献［1］中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组创伤急救与多 发伤学组.严重创伤规范化救治J］.中华创伤杂志.2012，29(6)： 485—488.[2] 陈维庭.医院内创伤严重度评分法：AIS-ISS法[J].中华创伤杂 志，1994, 10 (1)： 44-46.[3] 黎鳌,主编.现代创伤学.第1版.北京:人民卫生出版社，1996. 171-178.[4] Moore EE, Mattox KL, Feliciano OV, eds. Trauma. 2nd ed. Connecticut California： Appleton & Lange Norwalk, 1991. 97.[5] 宋金兰.护理部面对成批伤员急救的护理管理对策[J].护理管 理杂志，2004,4 (12)： 47-48.[6] 李婉玲，李小金，王菊香.护士分区工作流程在救治成批伤病员 中的应用[J] •海南医学，2010, 21(1)： 129-130.[7] 李加彬，李连翠，单立国.创伤的现场伤情判断EJ].中外医疗， 2009, 28(1)： 168-169.[8] Meredith W. Rutledge R, Hansen A R, et a1. Field triage of trauma patients based upon the ability to follow commands A study in 29, 573 injured patients[J]. J Trauma, 1995。
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