河南省按病种付费治疗临床路径指南患者 门诊号：住院号： 姓名： 性别： 年龄： 编码：C20 01 疾病名称：直肠恶性肿瘤适用对象：直肠癌拟行：直肠根治术（Miles） 住院日期：—年—月—日/出院日期：_年_月—日 预期住院天数：16天/实际住院天数：天预期术前住院天数：3天/实际术前住院天数： 天住院日数第一天（住院日）第二天（手术前二日）第三天（手术前一日）日期主要诊疗 工作口询问病史及体格检查口完成入院记录口完成首次病程记录□准备术前各项检查□术前肠道准备口上级医师查房及术前评估 口初步确定手术方式和日期 口等待术前化验检查结果 □术前肠道准备口上级医师查房口完成术前检查与术前评估 口根据检查结果等，进行术 前讨论，确定手术方案 口完成必要的相关科室会诊 口签署手术知情同意书、麻 醉同意书、深静脉穿刺同意 书、输血同意书，自费用品 协议书等口完成术前小结、术前讨论 记录、深静脉穿刺记录、麻 醉术前访视记录口向患者及家属交代围手术 期注意事项重点医嘱长期医嘱：□普外科护理常规口二级护理口全流饮食口口服缓泻剂及肠道抗菌药物临时医嘱：口肛门指诊口血常规、尿常规、粪常规+潜血试验口肝肾功能、血糖、电解质口凝血功能口感染性疾病筛查口床边心电图长期医嘱：□普外科护理常规口二级护理口全流饮食口口服缓泻剂及肠道抗菌药物临时医嘱：□术前需要补充的检查长期医嘱：□普外科护理常规口二级护理口全流饮食口口服缓泻剂及肠道抗菌药物临时医嘱：□术前医嘱：拟明日在全身 麻醉下腹会阴联合直肠癌根 治术□术前禁食水□术前导泻药物□术晨清洁灌肠口术晨留置胃管口腹部彩超口钡剂灌肠造影口行钡剂灌肠造影用造影剂口结肠镜口行结肠镜用麻药口病理检查口肺功能测定口全胸部、全腹部CT平扫+增强□ TAM□ CEA、CA199、CA125、CA125□术区备皮并做标记、备尿包及腹带□术前抗菌药物皮试□术中抗菌药物口深静脉穿刺置管口深静脉穿刺置管用穿刺包及相关药物口血型鉴定加抗体筛查口交叉配血□其他特殊医嘱主要护理 工作口介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估口患者检查指导□围手术期心理护理口饮食指导口宣教、留置胃管等术前准备□提醒患者晚22时后禁食水□术前一日晚及术晨清洁灌肠病情变异 记录口有 口无1.2.口有 口无1.2.口有 口无1.2.护士签名医生签名*:实际操作时需明确写出具体的术式住院日数第四天（手术日）第五天（术后第一日）第六天（术后第二日）日期主要诊疗 工作口手术口完成手术记录口完成手术安全核查记录、 麻醉记录、手术护理记录单 口完成术后首次病程记录 口上级医师查房口向患者及家属交代病情及 术后注意事项□术后24小时内完成麻醉术 后访视记录口上级医师查房口完成常规病历书写口注意病情变化口注意观察生命体征口酌情停止心电监护、吸氧及导尿管口注意引流管引流量口切口换药口预防肺部感染及下肢静脉血栓形成□复查术后血液指标口进行手术评估口完成常规病历书写口根据化验结果调整用药口注意病情变化重点医嘱长期医嘱：口按全麻下行“腹会阴联合 直肠癌根治术”后常规护理 口 一级护理口禁食水口持续胃肠减压□心、电监护、吸氧口抗菌药物长期医嘱：口 一级护理口禁食水口持续胃肠减压口抗菌药物口抑酸药物□ TPN营养治疗，补液维持水 电平衡长期医嘱：口 一级护理口禁食水口持续胃肠减压口抗菌药物口抑酸药物□ TPN营养治疗，补液维持水 电平衡口抑酸药物□ TPN营养治疗，补液维持水 电平衡口病区血糖监测口保留会阴部引流管，记引流量（酌情）口留置导尿，记尿量（酌情） 口深静脉置管护理口 口腔护理口造痿口护理口会阴擦洗及尿道口护理临时医嘱：口标本送病理检查（常规或冰冻病理）口止血药物口酌情使用止吐、止痛药物□其他特殊医嘱口病区血糖监测口保留会阴部引流管，记引流量（酌情）口留置导尿，记尿量（酌情）口深静脉置管护理口 口腔护理口造痿口护理口会阴擦洗及尿道口护理口机械振动排痰口双下肢气压泵治疗口超声雾化治疗临时医嘱：口营养评估口换药口血气分析口血常规口肝肾功能、血糖、电解质□ TAM□ CEA、CA199、CA125、CA125口病区血糖监测口保留会阴部引流管，记引流量（酌情）口留置导尿，记尿量（酌情）口深静脉置管护理口 口腔护理口造痿口护理口会阴擦洗及尿道口护理口机械振动排痰口双下肢气压泵治疗口超声雾化治疗临时医嘱：口换药口造痿口粘贴造痿袋□其他特殊医嘱主要护理 工作口观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理病情变异 记录口有 口无1.2.口有 口无1.2.口有 口无1.2.护士签名医生签名住院日数第七天（术后第三日）第八天（术后第四日）第九天（术后第五日）日期主要诊疗 工作口上级医师查房口完成常规病历书写口注意观察造痿有无回缩、 坏死等口注意观察胃肠减压管、会 阴部引流管引流液的量和性 状口病程记录病情变化 口根据化验结果调整治疗方 案，必要时输血、输人血白 蛋白口注意观察体温变化口鼓励患者适量活动促进造 痿口排气、排便口上级医师查房口伤口换药及评估口完成常规病历书写口停胃肠减压管，酌情进食 水重点医嘱长期医嘱：口 一级护理口禁食水口持续胃肠减压口抗菌药物口抑酸药物长期医嘱：口二级护理口禁食水口持续胃肠减压口抗菌药物口抑酸药物长期医嘱：口二级护理口全流饮食口抗菌药物□ TPN营养治疗，补液维持水 电平衡□ TPN营养治疗，补液维持水 电平衡口病区血糖监测口保留会阴部引流管，记引流量（酌情）口留置导尿，记尿量（酌情） 口深静脉置管护理口 口腔护理口会阴擦洗及尿道口护理口机械振动排痰口双下肢气压泵治疗口超声雾化治疗临时医嘱：口换药口血常规口电解质、血浆蛋白测定、 血糖□ TPN营养治疗，补液维持水 电平衡口病区血糖监测口保留会阴部引流管，记引流量（酌情）口留置导尿，记尿量（酌情） 口深静脉置管护理口 口腔护理口会阴擦洗及尿道口护理口超声雾化治疗临时医嘱：口病区血糖监测口保留会阴部引流管，记引流量（酌情）口留置导尿口深静脉置管护理口会阴擦洗及尿道口护理临时医嘱：口换药口营养评估□其它必要医嘱主要护理 工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后康复指导□观察患者情况□术后功能锻炼病情变异 记录口有 口无1.2.口有 口无1.2.口有 口无1.2.护士签名医生签名住院日数第十天（术后第六日）第十一天（术后第七日）第十二天（术后第八日）日期主要诊疗 工作口完成常规病历书写口注意观察进食后有腹痛、 腹胀症状口观察会阴部引流管引流液 的量和性状口查盆腔彩超排除盆腔积 液，根据彩超结果，酌情拔 除会阴部引流管口鼓励患者下床活动预防肺 部感染及深静脉血栓形成口上级医师查房 口病程记录病情变化 口根据化验结果调整治疗 口注意观察拔出引流管有无 发热等症状，酌情停药抗生素口观察造痿是否排气、排便 口拔出深静脉置管口尿管间断开放锻炼膀胱功 能口完成常规病历书写口造痿口更换造痿袋□造痿口指诊了解有无狭窄 口尿管间断开放锻炼膀胱功 能重点医嘱长期医嘱：口二级护理口全流饮食口抗菌药物长期医嘱：口二级护理口全流饮食口留置导尿长期医嘱：口二级护理口半流饮食口留置导尿口补液维持水电平衡口留置导尿口深静脉置管护理口会阴擦洗及尿道口护理临时医嘱：口血常规口肝肾功能、电解质、血糖口盆腔彩超口会阴擦洗及尿道口护理临时医嘱：口换药口会阴擦洗及尿道口护理临时医嘱：口换药口造痿口粘贴造痿袋□其它必要医嘱主要护理 工作□观察患者情况□术后康复指导与功能锻炼□观察患者情况□术后康复指导与功能锻炼□观察患者情况□术后康复指导与功能锻炼病情变异 记录口有 口无1.2.口有 口无1.2.口有 口无1.2.护士签名医生签名住院日数第十三天（术后第九日）第十四天（术后第十日）第十五天（术后第十一日）日期主要诊疗 工作口上级医师查房口完成常规病历书写 口彩超测定膀胱残余尿量， 根据结果酌情拔出尿管口切口间断拆线口完成常规病历书写口观察拔出尿管后有无尿潴留口上级医师查房口完成常规病历书写口造痿口更换造痿袋重点医嘱长期医嘱：口三级护理口半流饮食临时医嘱：口换药口血常规口肝肾功能、血糖、电解质□ TAM□ CEA、CA199、CA125、CA125长期医嘱： 口三级护理 口普食 临时医嘱： 口换药口营养评估长期医嘱：口三级护理口普食临时医嘱：口造痿口粘贴造痿袋主要护理 工作□观察患者情况□术后康复指导与功能锻炼□观察患者情况□术后康复指导与功能锻炼□观察患者情况□术后康复指导与功能锻炼病情变异 记录口有 口无1.2.口有 口无1.2.护士签名医生签名住院日数第十六天（术后第十二日）日期主要诊疗 工作口上级医师查房，分析复查 化验结果，评估病情口完成出院记录，诊断证明等口向患者交代出院后的注意 事项重点医嘱临时医嘱：口换药、拆线出院医嘱：口出院带药 口门诊随防主要护理 工作口指导患者办理出院手续病情变异 记录口有 口无1.2.口有 口无1.2.口有 口无1.2.护士签名医生签名。