陕西省医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片（加盖体检 医院公单）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他身高厘米体重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器其他签名：胸片医师签名：辅心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②般或较弱③有慢性病体④传染病传染期 ⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果 ③，请继续在卜列符合旳坝目上用”表示：检1、心血管病 2、脑血管病3 、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6 、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：结二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：-果体检医院盖章医师签名：体检日期:年 月 日填报日期:年 月 日执业机构盖章负责人签名:填报日期:年 月 日。