贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址： ___________ 省（区、市） ___________ 市（地、州、盟） ___________ 县（市、区、旗） _________ 镇（乡） _______ 村联系： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：A17 识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准 □市定标准 A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户A19 是否军烈属： □是 □否 A20 是否独生子女户： □是 □否 A21 是否双女户：□是 □否二、家庭成员信息A14 是否A15 是否参A4 与A6 政A7 文A8 在A9 健A10A11A12参加新型加新型农村序A2A13 是社会养老保A5治面化程校生情康状劳动务工务工农村合作A1 姓名A3 证件号码户主否现役险或城乡居号性别民族貌度况况技能情况时间医疗或城关系军人民居民社会乡居民医疗保险养老保险1户主234567三、致贫原因A22主要致贫原因 ( 单选 ): □因病 □因残□因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术□缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因 ( 最多选取两项 ): □因病□因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水□缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d养老保险金（元）五、生产生活条件A24 耕地面积（亩）A28是否通生产用电A34 饮水是否困难A24a 有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）A34 饮水是否安全A25林地面积（亩）A30入户路类型A35主要燃料类型A25a 退耕还林面积 ( 亩 )A31住房面积（平方米）A36是否加入农民专业合作社A25b 林果面积（亩）A32是否危房户A37有无卫生厕所A26牧草地面积（亩）A32a 危房级别A27水面面积（亩）A33是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44是否搬迁户（单选）：□是□否A45搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A46搬迁类型（单选）：□扶贫移民□避灾移民□生态移民A47安置方式（单选）：□集中安置□分散安置A47a 分散安置方式 （单选）： □买商品房□自建房□投亲靠友A48安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他七、帮扶责任人序姓 名 性别 证件号码 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶时间 隶属关系 单位地址 联系号123填表人： 联系： 户主签字： 填表日期： 年 月 日（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
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