目录外抗菌药物临时采购申请表目录外抗菌药物临时采购申请表药品名称生产厂家申请药品剂型规格数量患者姓名性别年龄科室住院/门诊号与感染相关的主要诊断使用对象血常规 WBC：NEU:NUE%:申请理由申请医生申请日期 年 月 日 科主任意见：签字：年 月 日 医务科主任意见：签字：年 月 日 药学部主任意见：签字：年 月 日 药事管理与药物治疗学委员会意见：签字：年 月 日备注：1.因特殊感染患者治疗需要使用本院采购目录以外抗菌药物，启动临时采购程序；2.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次；3.申请表中各项目需填写完整，尤其是使用理由应重点填写。