皮皮肤科治疗知情批准书肤科治疗知情批准书1、皮肤斑贴实验知情批准书、皮肤斑贴实验知情批准书皮肤斑贴实验知情批准书患者姓名性别年龄病历号疾病简介和治疗建议医生已告知我患有,需要进行皮肤斑贴实验疾病简介:本病是变态反映性皮肤病,是在接触生活或工作环境中的某些物质后导致的皮肤变态反映皮肤斑贴实验是拟定皮炎湿疹类皮肤病致病因素的一种检查手段，可以协助患者拟定常用的接触致敏源,明确病因手术潜在风险和对策医生已告知我皮肤斑贴实验也许发生的某些风险,有些不常用的风险也许没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论我理解皮肤斑贴实验应在皮炎急性期 2 周以上进行；.我理解皮肤斑贴实验前 2 周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，实验前 4小时及受试期间不能服用抗组胺药物；3.我理解受试期间也许浮现敷贴部位的瘙痒,局部浮现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等若敷贴部位剧痒或刺激,患者可自行清除受试物,并用清水冲洗4 我理解很少数患者也许浮现过敏性休克，危及生命；.我理解部分患者也许无法找到致敏源；我理解如果我不遵医嘱,也许影响斑贴实验成果特殊风险或重要高危因素我理解根据我个人的病情,我也许浮现如下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采用积极应对措施。
患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了我有关本次治疗的有关问题l 我批准在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调节l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行l我并未得到治疗百分之百成功的许诺我授权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处置，涉及病理学检查、细胞学检查和医疗废物解决等患者签名签名日期年月日如果患者无法签订知情批准书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了患者有关本次治疗的有关问题医生签名签名日期年月日、二氧化碳激光治疗知情批准书、二氧化碳激光治疗知情批准书二氧化碳激光治疗知情批准书患者姓名性别年龄病历号疾病简介和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗疾病简介:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗也许预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险和对策医生告知我二氧化碳激光治疗也许发生的某些风险，有些不常用的风险也许没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都也许产生副作用,涉及轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命3.我理解此治疗也许发生的风险及局限性：1）轻度疼痛;2)局部红肿；）局部感染；4)伤口延迟愈合;5)瘢痕形成；6）色素沉着;7)色素减退；8）有些疾病如锋利湿疣等复发率很高，需要多次治疗；4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，也许影响治疗效果特殊风险或重要高危因素我理解根据我个人的病情,我也许浮现如下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采用积极应对措施患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了我有关本次治疗的有关问题l 我批准在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调节l我理解我的治疗需要多位医生共同进行l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺l 我授权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处置，涉及病理学检查、细胞学检查和医疗废物解决等患者签名签名日期年月日如果患者无法签订知情批准书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了患者有关本次治疗的有关问题。
医生签名签名日期年月日、紫外线治疗知情批准书、紫外线治疗知情批准书紫外线治疗知情批准书患者姓名性别年龄病历号疾病简介和治疗建议医生已告知我患有,需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/4nm 高能紫外光/PUV/UVA 照射治疗疾病简介:本病是皮肤病，紫外线具有增进血液循环、杀菌、克制局部免疫反映、克制上皮增生、增进黑色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病手术潜在风险和对策医生告知我紫外线治疗也许发生的某些风险,有些不常用的风险也许没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1.我理解此治疗也许发生的风险及局限性：)照射部位也许浮现红肿、瘙痒、轻度疼痛；2)少数患者照射部位浮现水疱;3)照射部位色素沉着,停止光疗后能恢复；4)很少数患者也许浮现发热、肝功能升高等全身不适；5)长期大剂量紫外线照射,白内障、皮肤癌的发生风险会增长;.我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状,控制病情3.我理解紫外线治疗对部分患者无效;.我理解 PUVA 疗法中需服用或外用 8-甲氧补骨脂素,使用该药物也许浮现恶心、头痛、肝损害等我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，也许影响治疗效果。
特殊风险或重要高危因素我理解根据我个人的病情,我也许浮现如下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采用积极应对措施患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了我有关本次治疗的有关问题l我批准在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调节l我理解我的治疗需要多位医生共同进行l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺我授权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处置,涉及病理学检查、细胞学检查和医疗废物解决等患者签名签名日期年月日如果患者无法签订知情批准书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了患者有关本次治疗的有关问题医生签名签名日期年月日4、冷冻、冷冻/微波治疗知情批准书微波治疗知情批准书冷冻/微波治疗知情批准书患者姓名性别年龄病历号疾病简介和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗疾病简介：本病为皮肤病,病因，如不及时治疗也许冷冻治疗是运用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。
微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中互相摩擦产生热效应和非热效应,达到破坏病变组织的目的预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险和对策医生告知我冷冻/微波治疗也许发生的某些风险，有些不常用的风险也许没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何麻醉都存在风险2.我理解任何所用药物都也许产生副作用，涉及轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3.我理解此治疗也许发生的风险及局限性:1)轻度疼痛;2）局部红肿；3）水疱形成；)伤口延迟愈合；5)局部感染；6)瘢痕形成；7)色素沉着;8)色素减退；9)有些疾病如锋利湿疣等复发率很高，需要多次治疗；4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,也许影响治疗效果特殊风险或重要高危因素我理解根据我个人的病情,我也许浮现如下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采用积极应对措施患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了我有关本次治疗的有关问题我批准在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调节l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l我并未得到治疗百分之百成功的许诺我授权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处置,涉及病理学检查、细胞学检查和医疗废物解决等患者签名签名日期年月日如果患者无法签订知情批准书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了患者有关本次治疗的有关问题医生签名签名日期年月日5、皮肤肿物切除术、皮肤肿物切除术/组织活检术知情批准书组织活检术知情批准书皮肤肿物切除术/组织活检术知情批准书患者姓名性别年龄病历号疾病简介和治疗建议医生已告知我患有疾病,需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术本病为皮肤病,病因，如不及时治疗也许手术切除的目的是为了彻底清除病灶,组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案手术潜在风险和对策医生告知我如下皮肤肿物切除术组织活检术也许发生的风险,有些不常用的风险也许没有在此列出具体的手术式根据不同病人的状况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1 我理解任何手术麻醉都存在风险2.我理解任何所用药物都也许产生副作用，涉及轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在如下风险和局限性：1)局部出血；）局部神经损伤；3)创口感染;)创口愈合不良；5)局部瘢痕形成;6）有些疾病也许复发；7）为明确诊断,有些患者需要多次行活检术;4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病,以上这些风险也许会加大，或者在术中及术后浮既有关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，也许影响手术效果特殊风险或重要高危因素我理解根据我个人的病情,我也许浮现如下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采用积极应对措施患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了我有关本次治疗的有关问题l 我批准在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调节我理解我的治疗需要多位医生共同进行l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺l 我授权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处置,涉及病理学检查、细胞学检查和医疗废物解决等患者签名签名日期年月日如果患者无法签订知情批准书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了患者有关本次治疗的有关问题。
医生签名签名日期年月日6、激光脱毛知情批准书、激光脱毛知情批准书激光脱毛知情批准书患者姓名性别年龄病历号疾病简介和治疗建议医生已告知我因体表多毛可进行激光脱毛治疗手术潜在风险和对策医生告知我激光脱毛治疗也许发生的某些风险,有些不常用的风险也许没有在此列出,具体的脱毛方式根据不同病人的状况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光脱毛方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1、有关激光脱毛治疗的状况:)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者规定;2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若浮现异常反映，应及时到医院就诊，以便进一步解决;)我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等,根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同,恢复时间长短不同样；4）我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，对紫外线过敏和疤痕体质者等不适宜进行激光脱毛治疗的状况，治疗前应如实告诉医师；、我理解激光脱毛术是一种微创性的治疗手段，具有一定风险,实行本医疗方案也许发生的医疗意外及并发症涉及但不限于:)局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其她疾病者。
2）局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感3)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者4)也许浮现局部皮肤的色素沉着或色素脱失5)轻度疼痛：几乎所有治疗都也许有不同限度的疼痛感,但都可以忍受6)白发:可见于部分患者特殊风险或重要高危因素我理解根据我个人的病情，我也许浮现如下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采用积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了我有关本次治疗的有关问题l我批准在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调节我理解对医院治疗前后的照相表达理解和接受,并且批准医院将照片用于学术交流、刊登论文和科研教学l 我并未得到百分之百成功的许诺患者签名签名日期年月日如果患者无法签订知情批准书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的激光脱毛方式、本次激光脱毛治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了患者有关本次激光脱毛治疗的有关问题医生签名签名日期年月日、激光美容治疗知情批准书、激光美容治疗知情批准书激光美容治疗知情批准书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和简介医生已告知我因可进行激光美容治疗。
治疗所选激光仪器为 Q 开关翠绿宝石激光,像束激光，长脉宽 Nd：AG 激光，复合彩光系统手术潜在风险和对策医生告知我激光美容治疗也许发生的某些风险,有些不常用的风险也许没有在此列出,具体的脱毛方式根据不同病人的状况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1、有关激光美容治疗的状况:1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,激光美容治疗效果不一定能完全满足患者规定；2)我理解我应严格遵守医嘱治疗，若浮现异常反映,应及时到医院就诊,以便进一步解决；3)我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同,恢复时间长短不同样;)我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物,单纯疱疹病史,对紫外线过敏和疤痕体质者等不适宜进行激光美容治疗的状况,治疗前应如实告诉医师;2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实行本医疗方案也许发生的医疗意外及并发症涉及但不限于：1)局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其她疾病者。
2）局部红肿,糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感3)瘢痕:见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者4)也许浮现局部皮肤的色素沉着或色素脱失5)轻度疼痛:几乎所有治疗都也许有不同限度的疼痛感,但都可以忍受)色素沉着，色素减退或脱失7)眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后8)皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身9)疗效较慢或不确切:如除皱嫩肤和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切10)病变复发：见于部分雀斑,咖啡斑,色素痣等11)出血：多见于血管性疾病治疗后1)过敏：多见于文眉和文身的治疗特殊风险或重要高危因素我理解根据我个人的病情，我也许浮现如下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采用积极应对措施患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、本次治疗及治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了我有关本次治疗的有关问题l我批准在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调节l 我理解对医院治疗前后的照相表达理解和接受，并且批准医院将照片用于学术交流、刊登论文和科研教学l 我并未得到百分之百成功的许诺患者签名签名日期年月日如果患者无法签订知情批准书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后也许发生的并发症和风险、也许存在的其他治疗措施并且解答了患者有关本次激光治疗的有关问题。
医生签名签名日期年月日。