张掖市申请教师资格人员体检表 （此表适用于小学及初级中学以上） 姓 名 工作单位 申请教师资格种类 身份证号 张掖市教育局 姓 名 性别 年龄 婚否 民族 照片既往病史（此栏由本人如实填写） 1． 肝炎 2．结核 3．皮肤病 4．性传播性疾病 5．精神病 6．其他 受检者确认签字： 眼科裸眼视力右 矫正视力右 矫正度数检查者：医师意见： 签名：左 左 矫正度数色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）紫（ ）检查者：眼病 耳鼻喉科听力左耳 米 检查者：医师意见： 签名：右耳 米嗅觉 检查者： 耳鼻咽喉 口腔科唇腭 口吃 医师意见：签名：牙齿（齿缺失 ）其它 外科身高 厘米 体重 千克检查者：医生意见：签名： 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其他 内科血压 ／ Kpa( ／ mmHg)检查者：医生意见：签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神系统 腹部器官肝 厘米 性质 肾 脾 厘米 性质 .其他 胸部透视 有无传染病 医师意见： 签名：肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单）： 医师意见： 签名：县级以上体检医院结论 根据国家教育部、卫生局、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院校招生体检规定及相关文件要求，经体检 。
主捡医师签名： 检查单位（盖章） 年 月 日说明：一、此表系张掖市申请教师资格人员体检专用表，其体检标准按国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体检标准执行申请认定幼儿园和小学教师资格的，按《中等师范学校招生体检标准》执行；申请认定初级中学、高级中学、中等职业学校及中等职业学校实习指导教师资格的，按照《高等师范学校招生体检标准》执行其中申请幼儿园教师资格者还须按照《关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》（教资字〔2010〕15号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格二、各科检查者要认真填写各项检查记录并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章，结论分别填写为“合格”或“不合格”张掖市申请教师资格人员体检表 （此表适用于幼儿园） 姓 名 工作单位 申请教师资格种类 身份证号 张掖市教育局 姓 名 性别 年龄 婚否 民族 照片既往病史（此栏由本人如实填写） 1． 肝炎 2．结核 3．皮肤病 4．性传播性疾病 5．精神病 6．其他 受检者确认签字： 眼科裸眼视力右 矫正视力右 矫正度数检查者：医师意见： 签名：左 左 矫正度数色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）紫（ ）检查者：眼病 耳鼻喉科听力左耳 米 检查者：医师意见： 签名：右耳 米嗅觉 检查者： 耳鼻咽喉 口腔科唇腭 口吃 医师意见：签名：牙齿（齿缺失 ）其它 外科身高 厘米 体重 千克检查者：医生意见：签名： 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其他 内科血压 ／ Kpa( ／ mmHg)检查者：医生意见：签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神系统 腹部器官肝 厘米 性质 肾 脾 厘米 性质 .其他 胸部透视 有无传染病 医师意见： 签名：化验检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）医生意见：签名：淋球菌梅毒螺旋体滴 虫其他肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单）： 医师意见： 签名：县级以上体检医院结论 根据国家教育部、卫生局、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院校招生体检规定及相关文件要求，经体检 。
主捡医师签名： 检查单位（盖章） 年 月 日说明：一、此表系张掖市申请教师资格人员体检专用表，其体检标准按国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体检标准执行申请认定幼儿园和小学教师资格的，按《中等师范学校招生体检标准》执行；申请认定初级中学、高级中学、中等职业学校及中等职业学校实习指导教师资格的，按照《高等师范学校招生体检标准》执行其中申请幼儿园教师资格者还须按照《关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》（教资字〔2010〕15号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格二、各科检查者要认真填写各项检查记录并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章，结论分别填写为“合格”或“不合格”。