2021/3/10授课：XXX1急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死溶栓治疗溶栓治疗-2010中华心血管病杂志,2010,38(8):675-688.2021/3/10授课：XXX2再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗n不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的和达到的TIMI血流血流分级；分级；n90 min者应优先考虑溶栓者应优先考虑溶栓治疗治疗(I，B)3）对）对再梗死者，如不能立即再梗死者，如不能立即(症状发作后症状发作后60 min内内)进行冠状动脉造影进行冠状动脉造影和和PCI，可给予溶栓治疗，可给予溶栓治疗(II b，C)4）对发病对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联个胸导联或肢体导联ST段抬高段抬高0.1 mV的患者，若无急诊的患者，若无急诊PCI条件，经选择条件，经选择部分部分患者也患者也可溶栓治疗可溶栓治疗(1I a，B)5）症状发生症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C)2021/3/10授课：XXX4溶栓禁忌症溶栓禁忌症1）大脑：大脑：既往任何时间脑出血病史既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常脑血管结构异常(如动如动静脉畸形静脉畸形)、颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤(原发或转移原发或转移)、6个月内缺血性个月内缺血性卒中或卒中或TIA史史(不包括不包括3 h内缺血性卒中内缺血性卒中)、3个月内严重头个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。
痴呆或已知的其他颅内病变2）心脏：心脏：可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎感染性心内膜炎、血压血压SBP180 mmHg或者或者DBP110 mm Hg)；3）近期近期(4周内周内)内脏出血内脏出血、活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡、活动性出血活动性出血或者出血素质或者出血素质(不包括月经来潮不包括月经来潮)；4）创伤创伤(3周内周内)或者持续或者持续10min的心肺复苏，或的心肺复苏，或3周内进行周内进行过大手术过大手术2021/3/10授课：XXX56）近期近期(2周内周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺不能压迫止血部位的大血管穿刺7）5 d至至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不不能重复使用链激酶能重复使用链激酶)；8）妊娠9）正在应用抗凝剂正在应用抗凝剂、有出血倾向者有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等恶液质、终末期肿瘤等）10）年龄年龄 75岁者应首选岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少酌情减少溶栓药物剂量溶栓药物剂量2021/3/10授课：XXX6溶栓剂选择溶栓剂选择2021/3/10授课：XXX7链激酶链激酶 尿激酶尿激酶n链激酶：链激酶：150万万U，60min内静脉滴注。
内静脉滴注n尿激酶：尿激酶：150万万U溶于溶于100ml生理盐水，生理盐水，30min内静脉滴内静脉滴入2021/3/10授课：XXX8阿替普酶阿替普酶n全量全量90min加速给药法加速给药法:首先首先15mg iv.随后随后0.75mg/kg在在30min内持续静脉滴注内持续静脉滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过50mg)，继之，继之0.5mg/kg于于60min持续静脉滴注持续静脉滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过35mg)n半量给药法半量给药法:首先首先8 mg iv.之后之后42mg于于90min内滴完n近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法建议使用按体重计算的加速给药法2021/3/10授课：XXX9瑞替普酶瑞替普酶 替奈普酶替奈普酶n瑞替普酶：瑞替普酶：10U溶于溶于5-10ml注射用水，注射用水，iv.2min，30min后重复上述剂量后重复上述剂量n替奈普酶：替奈普酶：一般为一般为3050mg溶于溶于10ml生理盐水，生理盐水，iv.根根据体重调整剂量据体重调整剂量:如体重如体重60 kg，剂量为，剂量为30mg;体重每体重每增加增加10kg，剂量增加，剂量增加5mg，最大剂量为，最大剂量为50mg(尚缺乏国尚缺乏国人的研究资料人的研究资料)。
2021/3/10授课：XXX10抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板1）阿司匹林：阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以继以100 mg/d长期维持长期维持(I，A)；2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷受体拮抗剂：氯吡格雷 -溶栓溶栓前应前应给予氯吡格雷负荷量给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）出院后，未置入支架患者，氯吡格雷出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应应至少至少28 d，条件允许者，条件允许者可用至可用至1年（年（1I a，C）；支架置入（支架置入（BMS或或DES）者，氯毗格雷）者，氯毗格雷75 mg/d（I，B）至少）至少12个月置入个月置入DES者可考虑氯吡格雷者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以上（个月以上（II b，C）对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）2021/3/10授课：XXX11nGPII b/a受体拮抗剂受体拮抗剂 -前壁心肌梗死、年龄前壁心肌梗死、年龄75岁岁患者，颅内出血风险明显增加，不建议使用。
患者，颅内出血风险明显增加，不建议使用抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板2021/3/10授课：XXX12抗栓治疗抗栓治疗-抗凝抗凝n普通肝素普通肝素：-溶栓前给药（溶栓前给药（rt-PA溶栓时）；术中用药溶栓时）；术中用药n低分子肝素低分子肝素n磺达肝癸钠磺达肝癸钠：间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂n比伐卢定比伐卢定：直接直接PCI时可考虑时可考虑应用应用，不论之前是否用肝，不论之前是否用肝素治疗（素治疗（I，B）用法：先静脉推注）用法：先静脉推注0.75 mg/kg，再静，再静脉滴注脉滴注1.75 mg/kg/h，不需监测，不需监测ACT，操作结束时停止，操作结束时停止使用n口服抗凝剂口服抗凝剂：一般不用华法林一般不用华法林PCI后应用华法林指征：后应用华法林指征：a.超声见心脏内活动性血栓；超声见心脏内活动性血栓；b.合并房颤患者不能耐受合并房颤患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷着阿司匹林和氯吡格雷着2021/3/10授课：XXX13普通肝素普通肝素n随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同nrt-PA：溶栓前：溶栓前60U/kg(最大量最大量4000u)iv.继以继以12u/kg.h(最大最大1000u/h)ivgtt.使使aPTT值维持在对照值值维持在对照值1.5-2倍倍(约约50-70s)，至少应，至少应用用48h。
n尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始开始测定测定aPTT，或活化凝血时间，或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间，待其恢复到对照时间2倍以倍以内时开始给于皮下肝素治疗溶栓结束后内时开始给于皮下肝素治疗溶栓结束后12h 普通肝素普通肝素7500U或或低分子肝素低分子肝素 I.H.q12h，共，共3一一5dn使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症2021/3/10授课：XXX14低分子量肝素低分子量肝素n应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议可用低分子量肝素代替普通肝素建议可用低分子量肝素代替普通肝素n低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用调按各自说明书使用，并避免交叉应用n依诺肝素用法依诺肝素用法:年龄年龄75岁，血肌酐小于等于岁，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男男)或小于等于或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女女)者，先静脉推注者，先静脉推注30mg,15min后后开始开始1mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h，直至出院，最长使用，直至出院，最长使用8d。
大于等于大于等于75岁者，不用静脉负荷量，直接岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h，最长，最长使用使用8d肌酐清除率肌酐清除率30ml/min者，给与者，给与1mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/24h.2021/3/10授课：XXX15磺达肝癸钠磺达肝癸钠n是间接是间接Xa因子抑制剂接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达因子抑制剂接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)n用法：无严重肾功能不全的患者（血肌醉用法：无严重肾功能不全的患者（血肌醉265umol/l(3mg/dl)，初，初始静脉注射始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射，随后每天皮下注射1次次(2.5mg)，最长，最长8d不主张磺达肝癸钠单独用于张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接直接PCI时时(III,C)，需联合普通肝，需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生素治疗，以减少导管内血栓形成发生2021/3/10授课：XXX16出血并发症及其处理出血并发症及其处理n颅内出血颅内出血(0.9%-1%)。
65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗颅内出血发生在溶栓治疗24h内内n(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗2)影像学检查影像学检查(急诊急诊cT或磁共振或磁共振)排除颅内出血排除颅内出血3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血二聚体，并化验血型及交叉配血4)降低颅内压，包括适当控降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等5)必必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每内每6小时给予新小时给予新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和和(1mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100U普通肝素普通肝素);如果出血时间异常，可输人如果出血时间异常，可输人6-8U血小板。
血小板6)适当控制血压适当控制血压2021/3/10授课：XXX17溶栓后血管再通溶栓后血管再通评估评估n间接指标间接指标：1）60-90 min内抬高的内抬高的ST段至少回落段至少回落50；2）TnT(I)峰值提前至发病峰值提前至发病12 h内，内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h内内；3）2 h内胸痛症状明显缓解内胸痛症状明显缓解；4）治疗后治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压n冠脉造影标准：冠脉造影标准：TIMI 2或或3级血流表示再通，级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级级)2021/3/10授课：XXX18溶栓失败或开通后再闭塞处理溶栓失败或开通后再闭塞处理n 补救补救PCIn再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。
再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物2021/3/10授课：XXX19。