1上半年医疗工作运行通报2传染病管理检查通报传染病管理检查通报病案归档情况通报病案归档情况通报病案质控情况通报病案质控情况通报单病种质控情况通报单病种质控情况通报3传染病管理督导检查存在的问题n门诊日志登记数量和门诊量不相符n登记不规范项目不全，主要缺项为：住址、发病日期、初诊或复诊n出入院登记项目不全，主要缺项为：职业、现住址、出院诊断n超声影像部门，登记缺项为：开单科室、姓名、日期、检查结果n性病艾滋免费检测人数全年要求100人次，上半年只完成38人n疫情报告卡：部分字迹不清、缺项、病种不准确、住址不祥细，对特殊病种和稀有病种一定要留下联系方式，及时上报4传染病管理中采取措施n及时更换新版出入院登记本及时更换新版出入院登记本n增加登记本中所缺的项目增加登记本中所缺的项目n医务科、预防保健科亲自到相关科室沟医务科、预防保健科亲自到相关科室沟通、要求通、要求5病案归档质控情况月份月份病历数病历数平均归档天数平均归档天数超期末位科室超期末位科室(超期天数）超期天数）1 1月月31683168份份4.554.55天天妇科妇科(10.62)(10.62)普二普二(9.92)(9.92)2 2月月35923592份份4.014.01天天全部达标全部达标3 3月月42954295份份5.135.13天天妇科妇科(10.84)(10.84)耳鼻喉耳鼻喉(8.20)(8.20)骨一骨一(6.88)(6.88)4 4月月42814281份份5.795.79天天普二普二(12.75)(12.75)妇科妇科(12.54)(12.54)耳鼻喉耳鼻喉(7.96)(7.96)5 5月月41264126份份5.975.97天天普二普二(9.88)(9.88)妇科妇科(9.21)(9.21)心二心二(8.98)(8.98)6 6月月40814081份份4.694.69天天疼痛疼痛(15.0)(15.0)妇科妇科(8.6)(8.6)心二（心二（5.05.0）6运行病历、入库病历质量问题n病历未及时完成n病历涂改n医嘱开具无相应记录n手术相关记录未完成n医嘱涂改7运行病历、入库病历质量检查月份月份病历病历总数总数不合不合格病格病历数历数科室科室(不合格病历数不合格病历数）前五名前五名1 1月月316831689 92 2月月359235928484分院肿瘤科分院肿瘤科1(8),1(8),分院外科分院外科(8),(8),分院内科分院内科(8)(8)，分院核医科分院核医科(8)(8)，分院骨科，分院骨科(5)(5)3 3月月429542957676心内一（心内一（6),6),分院肿瘤科分院肿瘤科1(4),1(4),分院中康科分院中康科(4),(4),普一普一(3)(3)4 4月月428142815050分院骨科分院骨科(4),(4),分院内科分院内科(4),(4),心内一心内一(4),(4),分院核分院核医科医科(3)(3)5 5月月412641266363普二普二(5),(5),分院外科分院外科(3),(3),泌外二泌外二(3),(3),神内二神内二(3),(3),血液血液(3)(3)6 6月月408140815656耳鼻喉耳鼻喉(5),(5),泌外二泌外二(5),(5),呼吸呼吸(4),(4),泌外一泌外一(3),(3),心心内二内二(3)(3)8单病种通报(一）一）单病种名称科室平均分数病种数平均总费用核定总费用平均药费核定药费平均麻醉费核定麻醉费存在问题剖宫产术.子宫下段横切口产科785252433500103180014361600化验检查不全头位顺产741026311700540330605580化验检查不全全子宫切除术妇科6741184280003181210025272300鉴别诊断种类不全子宫肌瘤切除术752861370002465180017781900单侧乳腺改良根治术乳腺外科732108891000020352500300328009单病种通报(二）二）单病种名称科室平均分数病种数平均总费用核定总费用平均药费核定药费平均麻醉费核定麻醉费存在问题腹腹腔镜胆囊切除术普二7261014855003637120020322500鉴别诊断种类不全甲状腺病损切除术742819674002645120023041800阑尾切除术714746335003384120011911200腹腹腔镜胆囊切除术普三7417987755002562120021132500鉴别诊断种类不全阑尾切除术671771435002949120018171200腹腹腔镜胆囊切除术普一7617757155001738120020352500鉴别诊断种类不全甲状腺部分切除术783772274001224120023281800阑尾切除术78546953500174412001140120010单病种通报(三）单病种名称科室平均分数病种数平均总费用核定总费用平均药费核定药费存在问题脑梗塞神二95124684640022062500脑梗塞神一10013632640019972500脑梗塞神三10034765640016232500脑梗塞神一8996696640029242500心梗心二9016086900026472900心衰心二95164951590025092500心梗心一7519702900046052900心衰心一85108782590038322500肺炎儿二9312221427008181000无氧合评估肺炎儿一967194327006461000无氧合评估肺炎呼吸868442936001861160011上半年医疗纠纷通报12上半年医疗纠纷汇总 20092009年年1-61-6月全院医疗投诉及纠纷数量月全院医疗投诉及纠纷数量8282起，起，科室分布：涉及医院临床所有医疗医技科室科室分布：涉及医院临床所有医疗医技科室,只只要接触患者的科室均有投诉发生要接触患者的科室均有投诉发生,但数量上相对但数量上相对集中在住院患者，其中手术科室集中在住院患者，其中手术科室4141起，占纠纷起，占纠纷总数的总数的50%50%；非手术科室；非手术科室2929起，占纠纷总数的起，占纠纷总数的35.3%35.3%；医技科室；医技科室 5 5起，占纠纷总数的起，占纠纷总数的6.1%6.1%；门；门诊、急诊诊、急诊7 7起，占纠纷总数的起，占纠纷总数的8.5%8.5%。
13上半年医疗纠纷汇总141-6月份手术科室纠纷前三名月份手术科室纠纷前三名骨外科骨外科7 7起起妇产科妇产科7 7起起疼痛科疼痛科5 5起起普外三普外三3 3起起眼科眼科3 3起起151-6月份月份非手术科室纠纷前三名心内科心内科6 6起起消化科消化科5 5起起儿科儿科5 5起起16上半年无纠纷科室 肛肠外科耳鼻喉科泌尿外科二病区(潘晖主任）神经内科三病区（向明清主任）中医科康复科17医疗纠纷原因分析 病人评估不及时：病人评估不及时：疾病预知不足、病人对治疗效果不满、医疾病预知不足、病人对治疗效果不满、医疗意外疗意外 不遵守操作规程不遵守操作规程 ：诊断错误诊断错误 服务的连续性不够：服务态度差服务的连续性不够：服务态度差 门诊投诉主要原因：门诊投诉主要原因：病历书写不清、对诊疗行为及结果不满意、病历书写不清、对诊疗行为及结果不满意、病情解释不清、服务态度不满意、收费错病情解释不清、服务态度不满意、收费错误误 18应对及整改措施应对及整改措施 确实开展确实开展“迎院庆、保安全、落实核心制度迎院庆、保安全、落实核心制度”系列活动，达到系列活动，达到临床工作常态化、惯性化运行，切实提高医疗服务质量临床工作常态化、惯性化运行，切实提高医疗服务质量,为患者为患者提供高水平的医疗服务提供高水平的医疗服务,尽力减小实际治疗结果与患者期望之间尽力减小实际治疗结果与患者期望之间的差距的差距,从根本上减少医疗纠纷的发生。
从根本上减少医疗纠纷的发生重视与患者的沟通技巧，将医患沟通培训与考核作为医疗质量重视与患者的沟通技巧，将医患沟通培训与考核作为医疗质量检查的一部分，使医患沟通制度化、规范化、常态化检查的一部分，使医患沟通制度化、规范化、常态化改善服务态度改善服务态度,切实落实以患者为中心切实落实以患者为中心 强化用药安全性意识，规范抗生素的使用，充分履行用药过程强化用药安全性意识，规范抗生素的使用，充分履行用药过程中的注意与告知义务：中的注意与告知义务：（1 1）规范药物过敏实验，出台相关管理办法；（）规范药物过敏实验，出台相关管理办法；（2 2）治疗过程）治疗过程中的注意义务：注重用药安全性分析（药物不良反应、副作用）；中的注意义务：注重用药安全性分析（药物不良反应、副作用）；（3 3）充分告知患者）充分告知患者(本人或代理人本人或代理人)；（；（4 4）及时分析、及时告知、）及时分析、及时告知、及时记录，及时检查及时记录，及时检查强化疼痛科的规范化管理强化疼痛科的规范化管理 19 上半年上半年护理质量通报护理质量通报 2009-7-11 20通报内容通报内容一、上半年护理工作总体情况一览一、上半年护理工作总体情况一览二、护理质检情况分析二、护理质检情况分析三、护理安全三、护理安全四、护理科研四、护理科研 及论文发表及论文发表五、存在问题及整改措施五、存在问题及整改措施21一、总体印象：一、总体印象：强化制度建设，规范护理流程强化制度建设，规范护理流程n进一步完善压疮管理制度，规范腕带识别制度；n举办了2次“护理质量讲评会”，加强了重点环节、重点科室、重点时段的管理，每日护士长夜查，每月大查房4次，每周有重点。
加强三基培训，苦练基本内功加强三基培训，苦练基本内功n上半年共举办了3次护士长多媒体讲课、2次院内大讲课；n“三基”理论抽考2次，合格率为80%；操作抽考2次，合格率为100%22一、总体印象：一、总体印象：及时总结经验，开展护理科研及时总结经验，开展护理科研n上半年已完成38篇护理论文 其中已发表16篇，（核心期刊10篇），已发录用通知22篇n4篇院级在研课题n2项专利申请已被专利局受理创新护理文化，丰富护士生活创新护理文化，丰富护士生活 n 开展了系列竞赛活动n“璀璨天使”文艺晚会23二、具体质控指标完成情况二、具体质控指标完成情况n基础护理合格率基础护理合格率 95%n特、一级护理合格率特、一级护理合格率95%n急救物品完好率达急救物品完好率达 100%n病房管理合格率病房管理合格率 95%n护理文件书写合格率护理文件书写合格率95%n护理人员护理人员“三基三基”考核合格率考核合格率 80%n健康教育覆盖率健康教育覆盖率100%；健康教育知晓率；健康教育知晓率80%n病人对护理服务的满意率病人对护理服务的满意率95%241 1、未严格执行查对制度；、未严格执行查对制度；2 2、因责任心不强、因责任心不强三、护理不良事件分析：三、护理不良事件分析：1、药物过期、无菌物品过期；2、治疗不带盘、不带口罩；3、护理记录单不按时完成、记录不准确或误填；4、做皮试未标符号；5、医嘱处理错误；6、用错药物。
主要原因：主要原因：主要表现在以下几个方面主要表现在以下几个方面：25特别表扬特别表扬上半年无护理投诉的科室（党办、医患办、护理部等多个部门调查结果）：消泌科消泌科（床位使用率达（床位使用率达137.5%）消化内科消化内科（床位使用率达（床位使用率达103%）呼吸内科呼吸内科（床位使用率达（床位使用率达107.7%）神经外科神经外科/口腔科口腔科心胸心胸/乳腺外科乳腺外科普外科普外科1/血管、小儿外科血管、小儿外科26n上半年病人满意度欠佳的科室：上半年病人满意度欠佳的科室：儿科儿科2、心内、心内1、泌外、妇科、心内、泌外、妇科、心内2、皮肤科、产科、普皮肤科、产科、普2外科外科27上半年三基考试不合格的科室：上半年三基考试不合格的科室：n消泌科消泌科n产科产科n肾内科肾内科n病人服务中心病人服务中心n神经外科神经外科28四、上半年护理工作检查情况一览表四、上半年护理工作检查情况一览表上上半年全院护理单元评分均在半年全院护理单元评分均在 85分分以上以上29四、上半年护理工作检查情况一览表（外科楼）四、上半年护理工作检查情况一览表（外科楼）科室科室满意满意度度（5 5分）分）投诉投诉/奖励奖励（1010分）分）质检质检（4040分）分）三基三基考核考核（1717分）分）床位床位使用使用率率（3 3分）分）护理护理安全安全（2020分）分）半年工作半年工作汇报汇报（5 5分）分）加分项加分项普普3/3/整形整形-1-1-0.5-0.5-0.9-0.9-2.6-2.6-0.4-0.4+2+2脑外脑外/口腔口腔-2-2+2+2-1.3-1.3-2-2+0.3+0.3-0.3-0.3+1+1胸外胸外/乳腺乳腺+2+2-2.8-2.8-1-1-3-3-1-1普普1/1/血管血管-3-3+2+2-3.2-3.2-3-3-2-2-0.6-0.6+1.5+1.5普普2/2/肛肠肛肠-5-5+2.5+2.5-2.7-2.7-1-1-3-3-0.8-0.8骨科骨科2 2-1-1-1.3-1.3-0.9-0.9-0.6-0.6+0.5+0.5骨科骨科1 1-4-40 0-2.9-2.9-1-1-0.8-0.8+0.5+0.5耳鼻喉科耳鼻喉科-1.5-1.5-2-2-3-3-0.2-0.2+4+4泌尿外科泌尿外科-5-5-0.5-0.5-4.9-4.9+1.2+1.2-0.3-0.3+3+3妇科妇科-2.5-2.5-2.7-2.7-1-1+2.7+2.7-0.5-0.5产科产科-3-3-1.5-1.5-3-3-2-2-2-2-0.7-0.7+1+130四、上半年护理工作检查情况一览表（内科西四、上半年护理工作检查情况一览表（内科西楼）楼）科室科室满意满意度度（5 5分）分）投诉投诉/奖励奖励（1010分）分）质检质检（4040分）分）三基三基考核考核（1717分）分）床位床位使用使用率率（3 3分）分）半年工半年工作汇报作汇报（5 5分）分）加分项加分项眼科眼科-1-1+0.5+0.5-2-2-1-1+3+3-0.5-0.50.50.5血液血液/中医中医科科-2-2-0.5-0.5-1.1-1.1-1-1+2+2-0.6-0.6+0.5+0.5呼吸内科呼吸内科+2+2-0.7-0.7+2.5+2.5-0.5-0.5内分泌内分泌-1-1-3.1-3.1-1-1+3+3-0.7-0.7消泌科消泌科+2.5+2.5-0.2-0.2-2-2+3+3-0.6-0.6消化内科消化内科-2-2+2+2-1.6-1.6-1-1+1.6+1.6-0.4-0.4+0.5+0.5神经内科神经内科3 3-1-1-1-1-1-1-3-3-0.5-0.5+1+1皮肤科皮肤科-1-1-2-2-2.1-2.1-1-1-0.6-0.6+0.5+0.531四、上半年护理工作检查情况一览表（内科东、南楼）四、上半年护理工作检查情况一览表（内科东、南楼）科室科室满意满意度度（5 5分）分）投诉投诉/奖励奖励（1010分）分）质检质检（4040分）分）三基三基考核考核（1717分）分）床位床位使用使用率率（3 3分）分）护理护理安全安全（2020分）分）半年半年工作工作汇报汇报（5 5分）分）加分项加分项心内科心内科1 1-3-3-1.7-1.7-1-1+0.1+0.1-0.5-0.5+0.5+0.5心内科心内科2 2-2-2-2-2-1.4-1.4-1-1-0.3-0.3-0.5-0.5+4.5+4.5肾内科肾内科-2-2-0.5-0.5-1.9-1.9-1-1+3+3-0.6-0.6疼痛疼痛/康复康复科科-2-2-0.5-0.5-3-3-1-1-0.3-0.3-0.5-0.5+1+1神经内科神经内科1 1-2.3-2.3+3+3-0.4-0.4+0.5+0.5神经内科神经内科2 2-0.7-0.7-1-1+1.7+1.7-0.6-0.6+0.5+0.5儿科儿科1 1-1-1-0.7-0.7-1.6-1.6-0.6-0.6+1+1儿科儿科2 2-3.5-3.5-1.5-1.5-2-2-2-2-0.6-0.6+0.5+0.532四、上半年护理工作检查情况一览表（特殊科四、上半年护理工作检查情况一览表（特殊科室）室）科室科室满意度满意度（5 5分）分）投诉投诉/奖励奖励（1010分）分）质检质检（4040分）分）三基考三基考核核（2020分）分）护理安护理安全全（2020分）分）半年工半年工作汇报作汇报（5 5分）分）加分项加分项急救中心急救中心-2-2-2-2-1-1-0.6-0.6+1+1手术室手术室-1-1-2-2-1-1-0.3-0.3+1+1ICUICU/-1.3-1.3-0.4-0.4+0.5+0.5供应室供应室-0.5-0.5-2.2-2.2-0.6-0.6+0.5+0.5病人服务病人服务中心中心-1-1-2.4-2.4-2-2-0.5-0.5门诊部门诊部/-2.5-2.5-0.8-0.833上半年护理工作检查情况一览表（分院）上半年护理工作检查情况一览表（分院）科科 室室得得 分分肿瘤科肿瘤科4102.89内科内科100.63肿瘤科肿瘤科2100.35肿瘤科肿瘤科1100.19手术室手术室99.86肿瘤科肿瘤科398.38病友服务中心病友服务中心97.66急诊科急诊科97.22外科外科96.74骨科骨科96.1134七、上半年护理工作存在的问题：七、上半年护理工作存在的问题：n护理服务方面还需加强护理服务方面还需加强n健康教育落实欠佳健康教育落实欠佳n各种护理记录本还有待进一步规范与简化各种护理记录本还有待进一步规范与简化n科研论文数量、质量不足科研论文数量、质量不足35改进措施改进措施n强化护理服务意识，各科按强化护理服务意识，各科按“服务剧本服务剧本”规范服务；规范服务；n简化文字书写记录本，避免重复、流于形式；简化文字书写记录本，避免重复、流于形式；n加强护理安全管理，实行加强护理安全管理，实行“一对一一对一”帮扶，重点抓低年帮扶，重点抓低年资护士的培训与考核，减少缺陷差错事故发生率；资护士的培训与考核，减少缺陷差错事故发生率；n学习护理疑难病例讨论的方法；学习护理疑难病例讨论的方法；n提高护理论文写作数量及质量。
提高护理论文写作数量及质量。