目 录1.医疗质量管理制度……………………………………………………………………………3 2.医疗安全警示制度……………………………………………………………………………53.首诊负负责制度度……………………………………………………………………………………………………………104.三级医医师查房房制度………………………………………………………………………………………………………1115.分级护护理制度度……………………………………………………………………………………………………………126.疑难、危危重病例例讨论制制度……………………………………………………………………………………………147.会诊制制度……………………………………………………………………………………………………………………158.急危重重患者抢抢救制度度…………………………………………………………………………………………………1889.术前讨讨论制度度……………………………………………………………………………………………………………1910.死亡亡病例讨讨论制度度………………………………………………………………………………………………… 22011.查对对制度………………………………………………………………………………………………………………… 22112.医师师值班、交交接班制制度…………………………………………………………………………………………… 24413.病历历书写基基本规范范与管理理制度………………………………………………………………………………… 26614.新技技术、新新业务技技术准入入与管理理制度……………………………………………………………………… 33115.手术术分级管管理制度度………………………………………………………………………………………………… 33316.临床床用血管管理制度度………………………………………………………………………………………………… 33717.病历历评审制度度………………………………………………………………………………………………………… 38818.医嘱嘱制度………………………………………………………………………………………………………………… 3919.处方方制度………………………………………………………………………………………………………………… 44020.处方方点评制制度………………………………………………………………………………………………………… 4221.转院院转科制制度………………………………………………………………………………………………………… 44422.围手手术期管管理制度度………………………………………………………………………………………………… 44523.重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告制度度………………………………………………………………… 4724.患者者病情评评估制度度………………………………………………………………………………………………… 48825.手术术医师能能力评价价与再授授权制度度及程序序………………………………………………………………… 55026.手术术医师资资格分级级授权管管理制度度与程序序………………………………………………………………… 55227.重大大手术报报告审批批制度…………………………………………………………………………………………… 55428.非计计划再次次手术监监测制度度……………………………………………………………………………………… 55529.术后后标本的的病理学学检查管管理制度度…………………………………………………………………………… 55630.急诊诊手术管管理制度度………………………………………………………………………………………………… 55731.医疗疗安全（不不良）事事件主动动报告制制度……………………………………………………………………… 5832.手术术风险评评估制度度………………………………………………………………………………………………… 6233.手术术安全核核查制度度………………………………………………………………………………………………… 6334.术前前访视及及术后随随访制度度……………………………………………………………………………………… 66435.单病病种质量量及临床床路径管管理制度度…………………………………………………………………………… 66536.临床床路径管管理质量量指标监监测管理理制度……………………………………………………………………… 66737.应急急信息报报告和信信息发布布工作制制度………………………………………………………………………… 66838.出院院患者随随访及复复诊预约约制度………………………………………………………………………………… 70039.抗菌菌药物使使用管理理制度…………………………………………………………………………………………… 72240.病历历及其他他医技文文书质量量检查考考核制度度………………………………………………………………… 77541.医疗疗技术管管理制度度………………………………………………………………………………………………… 77742.三基基三严考考核培训训与管理理制度………………………………………………………………………………… 77843.医疗疗风险防防范、控控制制度度及工作作流程……………………………………………………………………… 77944.业务务学习制制度………………………………………………………………………………………………………… 886 医疗质量管管理制度度一、医疗质质量是医医院管理理的核心心内容和和永恒的的主题，医医院必须须把医疗疗质量放放在首位位，把质质量管理理是不断断完善、持持续改进进的过程程，要纳纳入医院院的各项项工作。
二、医院要要建立健健全医疗疗质量保保证体系系，即建建立院、科科二级质质量管理理组织，职职责明确确，配备备专（兼兼）职人人员，负负责质量量管理工工作 （一）医院院设置的的质量管管理与改改进组织织（例如如医疗质质量管理理委员会会、病案案管理委委员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、输输血管理理委员会会）要与与医院功功能任务务相适应应，人员员组成合合理，职职责与权权限范围围清晰，能能定期召召开工作作会议，为为医院质质量管理理提供决决策依据据 （二）院长长作为医医院医疗疗质量管管理第一一责任人人，应认认真履行行质量管管理与改改进的领领导与决决策职能能；其它它医院领领导干部部应切实实参与制制定、监监控质量量管理与与改进过过程三）医疗疗、护理理、医技技职能管管理部门门行使指指导、检检查、考考核、评评价和监监督职能能 （四）临床床、医技技等科室室部门主主任全面面负责本本科室医医疗质量量管理工工作 （五）各级级责任人人应明确确自己的的职权和和岗位职职责，并并应具备备相应的的质量管管理与分分析技能能 三、院、科科二级质质量管理理组织要要根据上上级有关关要求和和自身医医疗工作作的实际际，建立立切实可可行的质质量管理理方案。
（一）医疗疗质量管管理与持持续改进进方案是是全面、系系统的书书面计划划，能够够监督各各部门，重重点是医医疗、护护理、医医技科室室的日常常质量管管理与质质量的危危机管理理二）质量量管理方方案的主主要内容容包括：：建立质质量管理理目标、指指标、计计划、措措施、效效果评价价及信息息反馈等等，加强强医疗质质量关键键环节、重重点部门门和重要要岗位的的管理 四、健全医医院规章章制度和和人员岗岗位责任任制度，严严格落实实医疗质质量和医医疗安全全的核心心制度一）核心心制度包包括首诊诊负责制制度、三三级医师师查房制制度、分分级护理理制度、疑疑难病例例讨论制制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、交交接班制制度、技技术准入入制度等等 （二）对病病历质量量管理要要重点加加强运行行病历的的实时监监控与管管理五、加强全全员质量量和安全全教育，牢牢固树立立质量和和安全意意识，提提高全员员质量管管理与改改进的意意识和参参与能力力，严格格执行医医疗技术术操作规规范和常常规；医医务人员员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。
六、质量管管理工作作应有文文字记录录，并由由质量管管理组织织形成报报告，定定期、逐逐级上报报通过过检查、分分析、评评价、反反馈等措措施，持持续改进进医疗质质量，将将质量与与安全的的评价结结果纳入入对医院院、科室室、员工工的绩效效评价评评估 七、建立与与完善医医疗质量量管理实实行责任任追究的的制度、形形成医疗疗质量管管可追溯溯与质量量危机预预警管理理的运行行机制 八、加强基基础质量量、环节节质量和和终末质质量管理理，要用用《诊疗疗常规》指指导对患患者诊疗疗工作，有有条件的的医院要要逐步用用《临床床路径》规规范对患患者诊疗疗行为 九、逐步建建立不以以处罚为为目标的的，是针针对医院院质量管管理系统统持续改改进为对对象的不不良事件件报告系系统，能能够把发发现的缺缺陷，用用于对医医疗质量量管理制制度、运运行机制制与程序序的改进进工作 十、建立与与完善目目前质量量管理常常用的结结果性指指标体系系基础上上，逐步步形成结结果性指指标、结结构性指指标、过过程性指指标的监监控与评评价体系系 医疗安全警警示制度度一、总则 （一）目的的 为了进一步步增强全全院职工工特别是是医务人人员的医医疗安全全保障意意识和医医疗风险险的防范范意识，强强化医疗疗安全的的监控机机制，更更有效的的防止医医疗缺陷陷的发生生，制定定本制度度。
（二）范围围 全院职工，尤尤其是医医务人员员，在实实施诊断断、治疗疗和其他他服务的的过程中中，由于于“作为不不规范”或“不作为为”而发生生的任何何有可能能导致医医疗事故故出现的的医疗实实践，无无论患者者与家属属有无投投诉，都都属于医医疗安全全的警示示范围 （三）原则则医疗安安全预警警工作要要遵守“以病人人为中心心”的服务务宗旨，以以强化医医疗质量量管理为为主要内内容，以以医疗卫卫生管理理法律、行行政法规规、部门门规章和和诊疗护护理规范范、常规规为准绳绳，以深深挖细查查质量要要素的各各方面、医医疗过程程的各环环节中存存在的安安全隐患患为主要要手段，以以及时消消除安全全隐患并并警示责责任人从从而确保保医疗安安全为目目的 （四）要求求 医疗安全警警示工作作分院科科二级进进行医医院及各各职能部部门、各各临床科科室，应应各司其其职、各各负其责责，全面面抓好落落实 二、医院安安全警示示分级 根据在工作作或医疗疗活动中中责任人人因失误误造成的的医疗缺缺陷的性性质、成成都及后后果，将将医疗安安全警示示项目分分为三级级 （一）一级级医疗安安全警示示项目 一级医疗安安全警示示项目主主要是指指违反各各项规范范要求，但但是尚未未造成患患者投诉诉等后果果的行为为。
1、医疗文文书 （1）门、急急诊医师师未书写写门诊或或急诊病病历 （2）未在在门、急急诊病历历和住院院病例中中记录药药物过敏敏史，输输血患者者未记录录输血史史 （3）未在在规定时时间内完完成入院院记录、首首次病程程记录、日日常病程程记录及及其它记记录 （4）凡决决定转出出的病人人，经治治医师未未书写转转科、转转院纪录录 （5）意外外死亡病病例未及及时讨论论并上报报医务科科或总值值班 （6）手术术未进行行术前讨讨论 （7）未及及时签订订医院规规定的各各种医患患协议类类文书 （8）造成成病历等等资料损损失或丢丢失 2、纪律 （1）工作作人员擅擅自离岗岗 （2）对于于疑难危危重病人人，会诊诊医师和和辅助检检查科室室医（技技）师在在接到急急会诊邀邀请后，未未在100分钟内内到达现现场诊查查患者 （3）医务务人员在在为患者者诊治、发发药过程程中聊天天、打手 （4）门、急急诊护士士未及时时将门急急诊危重重病人转转送至急急诊科、病病区 （5）首次次开展的的新手术术、新疗疗法、新新技术，未未通过医医院专家家委员会会讨论并并经医务务科批准准而擅自自实施。
6）违反反相关规规定使用用麻醉药药品、医医用毒性性药品、精精神药品品及放射射性药品品 （7）将院院内讨论论的有关关病人的的情况等等擅自不不负责任任地向病病人或家家属透露露 （8）不负负责任地地解释其其他医务务人员的的工作，造造成患者者或家属属误解 （9）违反反医疗保保险的有有关规定定 （10）出出现医德德医风问问题 3、诊疗规规范 （1）门、急急诊医师师对于经经三次就就诊仍难难以明确确诊断的的患者未未请上级级医师复复诊 （2）危重重病人到到达急诊诊科后，未未在三分分钟内开开始抢救救 （3）会诊诊医师未未按规定定书写会会诊记录录或未请请上级医医师复诊诊 （4）门、急急诊医务务人员对对危重病病人未实实施首诊诊负责制制 （5）门、急急诊医师师未见病病人即开开具住院院证或病病房医师不不看病人人即开医医嘱 （6）三级级医师查查房不及及时或记记录签字字不及时时 （7）病情情突然恶恶化且初初步处理理效果不不佳时，未未及时请请上级医医师会诊诊 （8）对疑疑难病例例未及时时提请科科内、科科间、全全院、院院外会诊诊 （9）需马马上执行行的医嘱嘱未向护护士交待待清楚，导导致延缓缓执行。
（10）对对病危病病人未作作床旁交交接班或或未将危危、重病病人的病病情、处处理事项项记入交交班纪录录 （11）临临床医师师迟报、漏漏报传染染病，或或发现传传染病或或疑似传传染病时时，未就就地隔离离、按规规定消毒毒或转院院 （12）择择期手术术未在术术前上报报医务科科13）麻麻醉师术术前及术术后未及及时诊查查手术病病人返回回病房224小时时内未诊诊查病人人 （14）手手术医师师在术后后未及时时诊查手手术病人人 （15）错错发、漏漏发药物物 （16）医医务人员员的原因因导致择择期手术术前准备备不充分分，延误误手术进进行 （17）供供应过期期灭菌器器械或不不合格材材料 （18）护护士未正正确执行行医嘱 （19）采采取体液液标本时时，采错错标本、贴贴错标签签、错加加抗凝剂剂、非因因患者原原因导致致采集量量不够而而需重新新采取 （20）处处方中出出现用法法错误、用用药禁忌忌、配伍伍禁忌或或用量超超过极量量而未注注明，但但尚未造造成患者者人身损损害21）遇遇有严重重工伤、重重大交通通事故、大大批中毒毒等必须须动员全全院力量量抢救的的病员时时，未及及时上报报。
（22）术术后病人人观察不不细致，未未能及时时发现出出血、异异常渗血血 （23）因因治疗需需要且病病情允许许需要转转科，转转出科室室未及时时联系，转转入科室室无正当当理由拖拖延转入入 4、医疗保保障 （1）抢救救药品、材材料未及及时补充充、更换换，出现现帐物不不符或过过期药品品、材料料 （2）设备备、器材材出现故故障，未未定期检检测或维维修不及及时而影影响使用用 （3）医技技科室对对于仪器器、设备备疏于检检测维护护，导致致结果失失真 （4）医技技科室疏疏于查对对，弄错错标本或或项目、部部位 （5）血、尿尿、粪等等检查遗遗失标本本 （6）特殊殊检验标标本、病病理标本本的保留留（存）时时间短于于规定时时间 （7）检查查结果与与临床不不符或可可疑时，未未与临床床科室及及时联系系并提议议重新检检查；发发现检查查目的以以外的阳阳性结果果未主动动报告 （8）药剂剂科未能能及时发发现处方方中药物物用法不不当、用用药禁忌忌、配伍伍禁忌、用用量超过过基线量量等 （9）调剂剂人员对对中药方方剂中需需先煎、后后下、冲冲服等特特殊用法法的药物物未单包包注明 （10）调调配中草草药不是是用计量量器具而而是估计计取药。
（11）造造成患者者投诉的的医疗收收费错误误 （12）计计算机网网络因疏疏于管理理和维护护，导致致运行障障碍 （二）二级级医疗安安全警示示项目 1、因发生生一级医医疗安全全警示而而引起病病人投诉诉 2、一年内内被两次次一级医医疗安全全警示 3、由于责责任人的的过失造造成非事事故性医医疗缺陷陷，经协协商或调调解或判判决，给给医院造造成的经经济损失失，金额额低于220000元人民民币 （三）三级级医疗安安全警示示项目1、一年内内被两次次二级医医疗安全全警示 2、由于责责任人的的过失造造成非事事故性医医疗缺陷陷，经协协商或调调解或判判决，给给医院造造成的经经济损失失，金额额超过220000元人民民币 3、各种医医疗事件件酿成医医疗纠纷纷，虽未未认定事事故，但但责任人人过失严严重，影影响恶劣劣造成医医院声誉誉的毁损损 4、严重医医德医风风时间，被被新闻媒媒体曝光光，造成成医院声声誉的毁毁损 三、医疗安安全警示示程序 （一）立案案 1、自查立立案：医医务处、护护理部、临临床科室室及其他他部门均均有权利利和义务务在日常常工作中中检查、发发现医疗疗安全预预警项目目内容，并并交相关关部门处处理。
2、接受投投诉立案案：医务务处、护护理部等等职能部部门接到到患者投投诉，经经核实确确有医疗疗安全警警示项目目之一的的，于接接到投诉诉后244小时内内立案 （二）处置置 1、自查立立案的，立立即下达达《医疗疗缺陷限限期整改改通知书书》 2、接受投投诉立案案的，于于接到投投诉后772小时时内下达达《医疗疗事故争争议投诉诉通知单单》和《医医疗缺陷陷限期整整改通知知书》 3、可能构构成医疗疗事故的的，按照照医疗事事故处理理程序办办理4、被二、三三级医疗疗安全警警示的责责任人，必必须在接接到警示示通知后后的488小时内内到发出出警示牌牌的部门门接受谈谈话，根根据谈话话后本人人的悔错错表现，110个工工作日内内给予处处罚 5、经各级级医学会会鉴定为为医疗事事故者参参照医院院相关文文件进行行处理四、处罚 （一）处罚罚原则 1、根据警警示等级级，参考考情节轻轻重、本本人态度度和一贯贯表现，确确定处罚罚额度 2、区别直直接责任任人、间间接责任任人在复复合原因因造成的的后果中中应承担担责任，并并给予相相应处罚罚 3、对于受受到医疗疗安全警警示的个个人、科科室和部部门，坚坚持教育育为主、处处罚为辅辅的原则则。
对于于及时发发现安全全隐患并并积极设设法补救救者，给给予一定定的精神神（全院院通报表表扬）和和物质奖奖励二）处罚罚类别 处罚人员一级警示二级警示三级警示直接责任人人扣罚奖金 50 元，书书面检讨讨扣罚奖金 1000 元，全全院通报报：负担担一定比比例的赔赔偿金；；取消当当年晋升升资格扣罚当月奖奖金；负负担一定定比例 的赔偿偿金，全全院通报报；视具具体 情情况处以以记过、待待岗、两两年内取取消晋升升资格等等处罚间接责任人人扣罚奖金 40 元，书书面检讨讨扣罚奖金 80 元，书书面检讨讨负担一定比比例的赔赔偿金；；取消 当年晋晋升资格格 首诊负责制制度一、首诊负负责制是是指第一一位接诊诊医师对对其所接接诊的病病人，特特别是对对急危重重病人的的检查、诊诊断、治治疗、会会诊、转转科等工工作负责责到底的的制度二、首诊医医师应对对所接诊诊病人应应详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，做好好门诊病病历记录录，根据据规定履履行相应应报告制制度经经检诊后后，如属属本科疾疾病，首首诊医师师应负责责处理；；如诊治治困难，应应及时请请上级医医师指导导；如不不属本科科疾病，或或者同时时存在其其他专科科疾病时时，应及及时请求求会诊，除除参加会会诊的专专科医师师同意转转科外，首首诊医师师应负责责对病人人继续进进行处理理。
三、首诊医医师下班班前应与与接班医师做做好床前前交班，共共同检诊诊病人，并并做好记记录后方方能下班班四、首诊医医师对急急危重病病人，应应根据抢抢救制度度立即实实施抢救救，如不不属本科科疾病，应应一面抢抢救一面面请他科科医师会会诊被被邀请的的科室医医师，应应立即赶赶到现场场，明确确为本科科疾病后后应接过过病人按按首诊医医师的责责任进行行抢救五、经检诊诊或抢救救后需要要住院治治疗的急急危重病病人，首首诊医师师应及时时写好门门诊病历历，并负负责向病病房联系系，病房房不得以以任何理理由拒绝绝收治如如收治有有困难时时，应及及时向医医务科或或院总值值班报告告，出面面协调处处理六、经检诊诊或抢救救后，若若因本院院技术力力量、设设备、设设施等条条件所限限不适宜宜收治该该病人时时，则按按医院转转院制度度执行七、对不执执行首诊诊负责制制而导致致医疗差差错、纠纠纷、事事故发生生，给医医院造成成负面影影响和经经济损失失，医院院对当事事人按有有关规定定严肃处处理三级医师查查房制度度一、医院建建立三级级医师治治疗体系系，实行行主任医师或或副主任任医师、主主治医师师和住院院医师三级级医师查查房制度度，依据据科室特特殊情况况和本人人专长可可实行高高职低聘聘，必要要时也可可低职高高聘。
二、主任医医师（副副主任医师）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加主主任医师（副副主任医师）查查房每周周至少11次；主主治医师师查房每每日1次次；住院院医师原原则上对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房三、对急危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师（副副主任医师）协协助诊治治四、对新入入院平诊诊患者，值值班医师应应在入院院2小时时内检查查处理患患者；主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见；主任任医师（副副主任医师）应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见五、查房前前要做好好充分的的准备工工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示六、查房内内容：（一）住院院医师查查房：要要求重点点巡视急急危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查并粘粘贴化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。
二）主治治医师查查房：要要求对所所管患者者进行系系统查房房尤其其对新入入院、急急危重、诊诊断未明明确及治治疗效果果不佳的的患者进进行重点点检查与与讨论；；听取住住院医师师和护士士的意见见；倾听听患者的的陈述；；检查病病历；了了解患者者病情变变化并征征求对医医疗、护护理、饮饮食等的的意见；；核查医医嘱执行行情况及及治疗效效果三）主任任医师（副副主任医师）查查房，：：要解决决疑难病病例及问问题；审审查对新新入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等分级护理制制度分级护理是是根据患患者病情情的轻重重缓急以以及自理理能力的的评估，给给予不同同级别的的护理，护护理级别别由医生生以医嘱嘱的形式式下达分分为特级级护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理一、特别护护理（一）适用用对象：：病情危危重，需需随时观观察，以以便进行行抢救的的患者，如如严重创创伤、各各种复杂杂疑难的的大手术术后、器器官移植植、大面面积烧伤伤和以及及某些严严重的内内科疾患患等。
二）护理理要求：：1、设立专专人244小时护护理，严严密观察察病情和和生命体体征变化化 2、制订护护理计划划，严格格执行各各项诊疗疗及护理理措施，及及时准确确逐项填填写特别别护理记记录单3、备齐急急救药品品和器材材，以便便随时急急用4、认真细细致做好好各项基基础护理理工作，严严防并发发症，确确保患者者安全5、了解影影响患者者心理变变化的各各种因素素，给予予必要的的心理护护理和疏疏导，适适时进行行健康教教育二、一级护护理（一）适用用对象：：病情危危重绝对对卧床休休息的患患者，如如重大手手术后、休休克、昏昏迷、高高热、出出血、肝肝肾功能能衰竭和和早产儿儿等二）护理理要求：：1、每155～300分钟巡巡视患者者一次，密密切观察察病情变变化及生生命体征征2、制定护护理计划划，严格格执行各各项诊疗疗及护理理措施，及及时填写写护理记记录单3、按需准准备抢救救药品和和器材4、认真细细致做好好各项基基础护理理工作，严严防并发发症，满满足病人人的身心心需要三、二级护护理（一）适用用对象：：病情较较重，生生活不能能完全自自理的患患者，如如大手术术后病情情稳定者者，以及及年老体体弱、幼幼儿、慢慢性病不不宜多活活动者等等。
二）护理理要求：：1、每1～～2小时时巡视患患者一次次，注意意观察病病情2、生活上上给予必必要的协协助，了了解患者者病情动动态及心心理状态态，满足足其身心心两方面面的需要要3、按护理理常规护护理 4、按时记记录护理理记录单单，病情情变化时时及时记记录四、三级护护理（一）适用用对象：：病情较较轻，生生活基本本能自理理的患者者，如一一般慢性性病、疾疾病恢复复期及选选择手术术前的准准备阶段段二）护理理要求：：1、每日巡巡视患者者两次，观观察病情情2、按护理理常规护护理3、督促患患者遵守守院规，了了解患者者的病情情及心理理动态需需求 4、做好健健康教育育疑难、危重重病例讨讨论制度度一、疑难、危危重病例例讨论目目的在于于尽早明明确诊断断，制定定最佳治治疗方案案，提高高医疗质质量，确确保医疗疗安全，是是提高诊诊断率、治治愈率和和抢救成成功率的的重要措措施，是是提高各各级医师师诊疗水水平的重重要手段段二、凡入院院三天以以上诊断断不明或或者疗效效较差的的病例；；住院期期间相关关检查有有重要发发现可能能导致诊诊疗方案案的重大大改变；；病情复复杂疑难难或者本本院首次次发现的的罕见疾疾病；病病情危重重或者需需要多科科协作抢抢救病例例以及科科室认为为必须讨讨论的其其他病例例。
三、讨论由由各科室室医疗组组提出，科科主任主主持，本本科医师师、护士士长以及及责任护护士参加加，必要要时邀请请相关科科室专家家参加，特特殊情况况也可邀邀请医务务科、护护理部、医医院领导导参加或或者由医医院组织织全院性性讨论进进修、实实习的其其他医务务人员也也应参加加讨论会会四、讨论前前由经管管住院医医师将相相关医疗疗资料收收集完备备，必要要时提前前将病例例资料整整理提交交给参加加讨论人人员；讨讨论时由由经管医师简简明介绍绍病史、病病情及诊诊疗经过过；主治治医师应应详细分分析病情情，提出出开展本本次讨论论的目的的及关键键的难点点疑点等等问题；；参加讨讨论的人人员针对对该案例例充分发发表意见见和建议议；最后后由主持持人进行行归纳总总结并确确定进一一步诊疗疗方案讨讨论由经经管医师负负责记录录和登记记五、讨论记记录由主主管医师审审签，一一式两份份，一份份附病历历存档，一一份存入入《科室室疑难病病例讨论论记录册册》中以以备查会诊制度一、普通会会诊：由由经治医医师填写写会诊单单，主治治医师或或上级医医师同意意签名应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录一）门诊诊会诊：：根据病病情若需需要他科科会诊或或转专科科门诊者者，由病病人持门门诊病历历，直接接前往被被邀科室室会诊。
会会诊医师师应将会会诊意见见记录在在门诊病病历上，同同时签署署全名，属属本科疾疾病由会会诊医师师处理，不不属本科科病人可可回转给给邀请科科室或再再请其他他有关科科室会诊诊二）病房房会诊：：申请会会诊科室室必须提提供简要要病史、体体检、必必要的辅辅助检查查，初步步诊断、会会诊目的的与要求求，并将将上述情情况认真真填写在在会诊单单上，主主治医师师签字后后，送往往会诊科科室被被邀请科科室按申申请科室室的要求求，派主主治以上上医师或或指定医医师据病病情244小时内内完成会会诊会会诊时经经治医师师应陪同同进行会会诊医师师应认真真会诊，并并将检查查结果、诊诊断及处处理意见见详细记记录于会会诊单上上如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂，应立立即请上上级医师师协助会会诊，尽尽快做出出诊疗并并提出具具体意见见，供邀邀请科室室参考申申请会诊诊尽可能能不迟于于下班前前一小时时（急诊诊例外）二、急会诊诊：对本本科难以以处理急急需其他他科室协协助诊治治的急、危危、重症症病人，由由经治医医师提出出紧急会会诊申请请，并在在会诊单单上注明明“急”字在在特别情情况下，可可邀邀请会会诊前申申请会诊诊科室应应将急诊诊病历书书写完整整，做好好必要的的辅助检检查，在在急诊病病历上写写明会诊诊目的。
急急会诊时时注意事事项：（一）被邀邀会诊的的医师在在10分分钟之内内到达，随随叫随到到二）会诊诊时，申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊抢救工工作三）会诊诊后，被被邀医师师应将检检查结果果及诊断断意见写写在急诊诊会诊单单上，对对危重疑疑难病人人向原接接诊医师师交待清清楚 （四）如会会诊后诊诊断仍不不能确定定，申请请急会诊诊科室应应暂时仍仍承担主主要诊治治责任，不不得相互互推诿，并并及时请请有关上上级医师师检查，确确定诊治治方案五）如病病情需要要多个科科室会诊诊，由申申请急会会诊的科科室向医医务科汇汇报，由由医务科科负责召召集有关关科室会会诊，并并应按病病情，明明确由某某科担负负主要诊诊疗工作作六）危重重病人的的治疗应应迅速、及及时，不不得因会会诊而延延误诊治治三、科内会会诊：科科内会诊诊原则上上应每周周举行一一次，全全科人员员参加主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊会会诊由科科主任负负责组织织和召集集会诊诊时由主主管医师报报告病历历、诊治治情况以以及要求求会诊的的目的通通过广泛泛讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。
四、全院大大会诊：：病情疑疑难复杂杂、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务科科同意后后并由医医务科决决定会诊诊日期申申请会诊诊科室应应提前11～2天天将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员名单报报医务科科，由其其通知有有关科室室人员参参加会会诊时由由医务科科或申请请会诊科科室主任任主持召召开，主主管业务务副院长长和医务务科主任任原则上上应该参参加并作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见主主管医师认认真做好好会诊记记录，并并将会诊诊意见摘摘要一式式两份，一一份记入入病程记记录中，一一份上交交医务科科备案五、麻醉会会诊：对对择期手手术病人人术前一一天须进进行麻醉醉会诊，急急诊手术术病人及及时会诊诊，会诊诊医师要要掌握病病人的病病情特点点，一般般状况及及手术部部位，确确定麻醉醉方式告告知病人人在麻醉醉前后的的注意事事项及麻麻醉副反反应和可可能发生生的并发发症，并并做好谈谈话记录录，要求求病人或或委托人人签字六、邀请院院外会诊诊：（一）各科科室在诊诊疗过程程中，根根据患者者的病情情需要或或者患者者要求等等原因，需需要邀请请其他医医疗机构构的医师师会诊时时，应经经科主任任同意，经经治医疗疗组应向向患者说说明会诊诊目的及及费用等等情况，征征得患者者同意后后，签署署会诊知知情同意意单，填填写会诊诊申请单单报医务务科批准准。
当患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应征得其其近亲属属或者监监护人同同意二）会诊诊申请单单内容应应包括拟拟会诊患患者病历历摘要、拟拟邀请医医师或者者邀请医医师的专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间、费费用医医务科接接到会诊诊申请单单后加盖盖医务科科公章，电联系系被邀请请医院医医务管理理部门，并并书面传会诊诊单接接到对方方确认后后，通知知邀请科科室完善善相关资资料，做做好接待待和配合合会诊医医师的准准备工作作三）有下下列情形形之一的的，科室室不得提提出会诊诊邀请1、会诊邀邀请超出出我院诊诊疗科目目或者我我院不具具备相应应资质的的；2、我院的的技术力力量、设设备、设设施不能能为会诊诊提供必必要的医医疗安全全保障的的；3、会诊超超出被邀邀请医师师执业范范围的；；4、各级卫卫生行政政部门规规定的其其他情形形四）会诊诊费根据据邀请外外院医师师会诊须须按照卫卫生部《医医师外出出会诊管管理暂行行规定》（220055年卫生生部422号令）有有关规定定执行五）邀请请会诊时时原则上上由科主主任主持持，经管管医师及及相关医医务人员员应陪同同参加会会诊工作作，涉及及需要检检查治疗疗或者手手术时，应应邀请相相关科室室参加会会诊工作作，特殊殊情况由由医务科科或业务务副院长长主持会会诊工作作。
六）会诊诊结束后后，医务务科和邀邀请科室室应对会会诊情况况进行登登记备案案，并将将会诊情情况通报报应邀会会诊医院院七、应邀外外出会诊诊：本院院医师应应邀外出出会诊，须须按照卫卫生部《医医师外出出会诊管管理暂行行规定》（220055年卫生生部422号令）执执行八、会诊有有关注意意事项：：（一）会诊诊科应严严格掌握握会诊指指征二）经治治医师要要详细介介绍病情情，提出出会诊要要求，做做好会诊诊记录会会诊医师师要对患患者详细细查体，结结合有关关检查资资料，综综合分析析，明确确提出会会诊意见见主持持人要进进行小结结，如有有意见分分歧，一一面查阅阅资料，继继续研究究，一面面独立思思考，综综合分析析意见，由由上一级级医师或或科主任任提出诊诊疗方案案三）任何何科室或或个人不不得以任任何理由由或借口口拒绝正正常途径径邀请的的各种会会诊要求求四）医务务科应加加强会诊诊管理工工作，完完善会诊诊登记，建建立会诊诊管理档档案，定定期或者者不定期期进行会会诊情况况的科间间评价，将将会诊情情况与科科室、医医师的考考核工作作相结合合五）医师师违反规规定，擅擅自外出出会诊或或者在会会诊中违违反相关关法律、法法规、规规章或者者诊疗规规范、常常规，由由医务科科记入医医师考核核档案，情情节严重重的依法法严肃处处理。
六）会诊诊收入纳纳入医院院财务科科统一管管理，会会诊收费费和医师师会诊报报酬按照照相关规规定执行行急危重患者者抢救制制度一、为及时时有效抢抢救急危危重患者者，提高高抢救成成功率制制定本制制度二、各科要要建立健健全急危危重患者者抢救组组织、技技术操作作常规和和抢救程程序做做到思想想、组织织、药品品、器械械四落实实三、抢救工工作应由由主治医医师资格格或以上上人员主主持接接诊住院院医师发发现患者者病情危危重应立立即进行行抢救，同同时将情情况报告告上级医医师各各级医务务人员不不得以任任何理由由拒绝急急救处置置四、对急危危重患者者要及时时、严肃肃、敏捷捷、果断断地进行行救治，严严密观察察病情变变化，据据病情变变化及时时调整治治疗法案案抢救救过程中中需请他他科会诊诊或者协协助抢救救，应及及时邀请请相关科科室参加加，紧急急情况可可以口头头或者电通知知五、各科室室接到抢抢救急会会诊通知知，应由由主治医医师资格格及以上上人员在在10分分钟内到到达现场场参加抢抢救工作作，主治治医师及及以上人人员如因因其他医医疗工作作无法及及时会诊诊，应由由值班医师先先到达现现场参加加抢救，同同时将病病人情况况简明扼扼向上级级医师汇汇报，上上级医师师在其他他医疗工工作结束束后应及及时到达达抢救现现场，指指导抢救救工作。
六、参加抢抢救的医医务人员员应严格格遵守相相关法律律法规，执执行各项项医疗规规章制度度和各种种技术操操作规程程尊重重患者及及家属的的知情同同意权，各各科室遇遇有需抢抢救的危危重病人人，主管管住院医医师或值值班医师应应及时填填写“危重病病人知情情同意书书”或“危重病病人通知知单”，并通通知家属属或单位位，严防防差错事事故和医医疗纠纷纷的发生生七、因紧急急抢救实实施口头头医嘱时时，护士士必须复复述一遍遍，确定定无误后后方可执执行，医医师应及及时补开开医嘱八、抢救过过程应由由责任医师及及时、详详实、准准确记录录，抢救救过程中中来不及及记录的的，应在在抢救结结束后66小时内内补记九、对于不不宜搬动动的急危危重患者者应就地地进行抢抢救，待待病情稳稳定后再再护送至至相应科科室进一一步处理理，对立立即需手手术的病病员应及及时送手手术室施施行手术术，经治治医师直直接向病病房医师师或手术术医师交交班，需需转院治治疗的按按转院制制度执行行十、遇重大大抢救、突突发公共共事件应应按照相相关应急急预案的的规定及及时报告告，组织织抢救凡凡涉及法法律、纠纠纷的病病员，在在积极救救治的同同时应向向市卫生生局行政政部门报报告。
十一、各科科室抢救救器材、设设备、药药品做到到“五定”管理：：定人管管理、定定点放置置、定品品种数量量、定期期检修保保养、定定期消毒毒灭菌，及及时整理理补充，班班班清点点交接，确确保齐全全完备，随随时可用用十二、科主主任、护护士长应应定期对对抢救病病例组织织讨论，总总结经验验，吸取取教训，不不断提高高急危重重病人抢抢救水平平术前讨论制制度一、对较复复杂、重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论术前前讨论是是防止疏疏忽、差差错，保保证手术术质量的的重要措措施之一一，必须须认真执执行手手术前讨讨论在术术前准备备基本完完成时进进行，也也是对术术前准备备工作的的最后一一次检查查二、急诊手手术时间间不允许许进行术术前讨论论，中型型手术由由主治医医师以上上确定手手术方案案，大型型手术由由副主任任医师以以上或科科主任确确定手术术方案三、对较复复杂、重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，术前前讨论由由科主任任或科主主任委托托副主任任以上医医师主持持，手术术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情需要可邀请相关专家参加。
特殊病例需有业务副院长、医务科、护理部参加讨论四、术前讨讨论必须须邀请麻麻醉医师师参加或或有麻醉醉医师会会诊意见见五、术前讨讨论应在在术前一一周内组组织进行行经治治医师应应在讨论论前做好好各项准准备工作作，负责责在讨论论中汇报报病情，提提供有关关资料，做做好讨论论记录和和登记六、讨论内内容包括括：诊断断及其依依据；术术前各项项准备工工作的完完成情况况如有关关科室人人员会诊诊记录；；手术适适应证；；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需需主管医师负负责谈话话签字）；；麻醉方方式的选选择，手手术室的的配合要要求；术术后观察察和护理理要求等等提出针针对性意意见和建建议，最最后由主主持人归归纳总结结并确定定手术方方案七、讨论记记录由主主管医师审审签，一一式两份份，一份份附病历历存档，一一份存入入《科室室术前讨讨论记录录本》中中以备查查死亡病例讨讨论制度度一、为总结结死亡病病例的诊诊疗经验验，提高高抢救成成功率，降降低临床床死亡率率制定本本制度二、死亡病病例，一一般情况况下应在在1周内内组织讨讨论；特特殊病例例如存在在医疗纠纠纷的病病例科室室应在224小时时内组织织进行讨讨论；尸尸检病例例，待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。
三、死亡病病例讨论论，由科科主任主主持，本本科医护护人员和和其他科科室相关关人员参参加，必必要时请请业务副副院长、医医务科、护护理部参参加四、讨论中中由经管管医师汇汇报病情情、诊疗疗与抢救救经过及及死因诊诊断，上上级医师师和参加加抢救的的其他医医师予以以补充参参加讨论论人员应应本着科科学严谨谨的态度度，对诊诊疗意见见、死亡亡原因、抢抢救措施施进行详详尽分析析，借鉴鉴国内外外对本病病诊治的的先进经经验进行行归纳总总结五、讨论由由经管医师负负责记录录和登记记讨论论记录应应详细记记录在死死亡讨论论专用记记录本中中，包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中六、医务科科和护理理部有选选择性地地对全院院死亡病病例进行行学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行22次以上上，由医医务科、护护理部组组织举行行，参加加人员为为医院医医疗质量量控制与与管理委委员会成成员和相相关科室室人员查对制度一、临床科科室（一）目的的保证医疗安安全，防防止医疗疗事故发发生二）适用用范围 处理医嘱嘱，执行行各项治治疗、护护理操作作。
三）要求求1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号、门门诊号2、执行医医嘱时要要进行“三查八八对一注注意”制度，三三查：操操作前、操操作中、操操作后查查；八对对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、用用法、时时间、批批号；一一注意是是指注意意用药后后反应3、清点药药品时和和使用药药品前，要要检查药药品质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要反复核核对；静静脉给药药时注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，一一定要注注意配伍伍禁忌二、手术室室（一）接患患者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、诊诊断、手手术名称称及手术术部位（左左、右要要分清）二）手术术前，必必须查对对姓名、性性别、住住院号、诊诊断、手手术部位位（左、右右要分清清）、配配血报告告、术前前用药、药药物过敏敏试验结结果、麻麻醉方法法及麻醉醉用药三）有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否符合要要求。
四）凡体体腔或深深部组织织手术，必必须在缝缝合前，由由器械护护士和巡巡回护士士严格核核对大纱纱垫、纱纱布、纱纱卷、器器械数目目是否与与术前数数目相符符，核对对无误后后，方可可通知手手术医师师关闭手手术切口口，严防防将异物物遗漏体体腔内五）手术术取下的的标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对，填填写病理理检验单单送检三、药房药械科药师师调剂处处方时必必须按照照卫生部部20007年颁颁布的《处处方管理理办法》（第第53号号）规定定的“四查十十对”执行四查十十对”是指1、查处处方，对对科别、姓姓名、年年龄；22、查药药品，对对药名、剂剂型、规规格、数数量；33、查配配伍禁忌忌，对药药品性状状、用法法用量；；4、查用用药合理理性，对对临床诊诊断四、输血查查对制度度（一）采血血样时，应应在床旁旁核对试试管上的的床号、姓姓名，配配血单上上的床号号、姓名名是否与与患者相相符核核对无误误后方可可采血，并并将血标标本与配配血单一一同送检检验科二）检验验科做血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次三）取血血时，护护士和检检验科工工作人员员共同完完成三查查八对。
三三查：查查血的有有效期、血血的质量量、输血血装置是是否良好好；八对对：献血血员和病病人的姓姓名、血血号、住住院号、采采血日期期、血型型、交叉叉配血结结果、血血的种类类、剂量量四）遵医医嘱输血血治疗五）输血血前必须须再次进进行由两两名护士士三查八八对，核核查无误误后，在在交叉配配血单上上签全名名后方可可输入，并并注明血血号、输输血时间间（年、月月、日、时时、分），将将血袋上上条形码码贴于交交叉配血血单背面面，交叉叉配血单单及时粘粘贴于病病历内输输血前要要询问病病人有无无药物过过敏史一一人工作作时要重重复查对对无误后后方可输输入六）严格格执行输输血技术术规程，严严密观察察病人的的反应，如如有不适适，应立立即停止止输血，并并留余血血检查输输血完毕毕后供血血者血样样由检验验科至少少保留224小时时以上五、放射科科（一）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、性别别、片号号、部位位、目的的二）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量三）发报报告时，查查对科别别、病房房六、检验科科（一）采取取标本时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的二）收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、床床号、住住院号、联联号、标标本数量量和质量量。
三）检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符四）检验验后，查查对目。