辅助检查彩超提示：心脏结构，房室大小，瓣膜活动及血流信号未见明显异常，肝脏脾脏胆道胰腺双肾未见异 常声像左室壁增厚，双肾轮廓欠清淅，双肾实质回声增强，心电图提示：窦性心律，正常心电图 血常规：HGB: g/l RBC: *10E12/L WBC: *10E12/L LY%:% Mid%: % GR%:%肝功提示： AST： U/L，AST： U/L，AST/ALT：，ALP： U/L，GGT： U/L，TP： g/L，Alb： g/L，A/G： TBILI：umol/L ，DBILI: umol/L，IBIL： umol/L ，心肌酶： CK： U/L，LDH： U/L， HBDH： U/L，HB/LD：肾功： Urea： mmol/L， Crea： umol/L ，UA： umol/L ，血糖： GLU： mmol/L ，FMN： mmol/L ，血脂 TG： mmol/L，TCH： mmol/L ，HDL-C： mmol/L ，LDL-C： mmol/L ，电解质： K： mmol/L，Na： mmol/L，CL： mmol/L，Ca： mmol/L ，P： mmol/L，Mg： mmol/L，Fe： umol/L ， PT： S ，APTT： S TT： S，FIB： mg/dl ，C 反应蛋白： mg/L血生化：肝功能，肾功能，心肌酶，血糖，心肌酶，出凝血时间，CRP乙肝两对半检查均正常，乙肝两对半提示：乙肝表面抗原： ng/ml ，乙肝表面抗体： mIU/ml ，乙肝 e 抗原： PEIU/ml ，乙肝 e 抗体：PEIU/m 1,乙肝核心抗体：PEIU/m 1。
病员二对半提示属大三阳，目前具有传染性，嘱家属注意食品卫 生防护，病员二对半提示属小三阳，现不具备传染性，但应注意勿饮酒及过度劳累，病员二对半正常，不予 以处理并建议病人做乙肝疫苗注射预防大便常规：正常，小便常规：正常乙肝两对半提示：乙肝表面抗原：ng/ml，乙肝表面抗体：mIU/ml,乙肝e抗原：PEIU/m 1,乙肝e抗体：PEIU/m 1,乙肝核心抗体：PEIU/mlo尿常规+10A： PH： NIT : GLU : mmol/L PRO： g/L BLD： mg/L SG： umol/L URO：umol/L KET mg/L WBC： CEL/uL胸水常规：黄色，透明，无凝块，李凡他氏试验：阴性，白细胞数：420X 106/L 分类：L0.72% N0.21%间皮细胞0.07% 0.72%TB-Ab:阴性诊疗计划病人入院后完善相应检查，内科护理常规，二级护理，给予解痉平喘（5%GS100ml+多索茶碱针0.2g+ 地塞米松磷酸钠针10mg ivgtt qd），抗感染（0.9%N.S 100ml+阿莫西林克拉维酸钾2.4g ivgtt Bid， 5%GS200ml+头抱硫脒 1 g ivgtt bid，5%GS200ml+ 克林霉素 0.6g ivgtt bid，5%GS200ml+ 头抱曲松2g ivgtt bid，左氧氟沙星 100ml ivgtt bid， 5%GS200 ml+ 氨苄青霉素 2g ivgtt BID），促消化， 保护胃粘膜抑制胃酸，（5%GS200 ml+奥美拉唑80mg ivgtt qd）,止血（氨甲环酸2g ivgtt qd）， 活血化瘀（5%GS100 ml+参麦注射液 200ml ivgtt qd，5%GS200 ml+血塞通注射液 0.4g ivgtt qd,5%GS200 ml+VC 注射液 3g ivgtt qd 5%GS200 m1+丹红注射液 20ml ivgtt qd , 5%GS200 ml+ 血栓通粉针注射液300mg ivgtt qd ）。
抗病毒（5%GS200 ml+利巴韦林200 mg ivgtt qd ）,纠正水电解质紊乱（5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液10 ml ivgtt qd,）,止咳化痰（溴已新注射液 8mg ivgtt qd）,今给予 20%甘露醇 250ml, q8h,静脉快滴，（5%GS200 m1+肌苷注射液 1.2g ivgtt qd,）病人带药今病人带药出院：头抱咲辛钠0.25g 一日三次，咳必清50mg 一日三次，头抱克肟分散片0.1g, 一日 三次，氨溴索2片一日三次，莫沙必利5 mg 一日三次，丙卡特罗25ug 一日三次,康复新10ml 一日三次， 胶体果胶铋2粒，一日三次，速效救心丸10粒，一日三次，复方丹参滴丸10粒，一日三次，血栓心脉灵 2片，一日三次，麝香保心丸2粒，一日三次，清开灵片2片，一日三次，咳必清50 mg 一日三次，倍他 乐克25 mg 一日三次，元胡止痛片2片，一日三次，复方磷酸可待因10ml, 一日三次，卡托普利2 mg 5, 一日三次，地奥心血康2 片， 一日三次，辛伐他汀1 片，一日三次，板兰根1 包 一日三次，赛庚定2 mg 一日三次，共4天。
杏苏散二剂煎服，每剂一付，服用2天吗丁啉10mg 一日三次卡托普利25 mg 一 日三次，尼莫地平20mg 一日三次，VB6片2片，一日三次，布洛芬0.1 一日三次，阿托伐他汀1片，一 日三次，扑热息痛0.5， 一日三次，助消化（莫沙必利5mg tid）,解痉平喘，止咳祛痰（丙卡特罗25ug 一日三次，咳必清50mg tid，复方磷酸可待因10ml， 一日三次），解痉止痛（元胡止痛分散片0.8g 一日 三次,康复新 10ml 一日三次），降脂（阿托他汀钙胶囊1粒每日二次）因病人入院时病情重，感心悸，乏力明显，肺部感染重，时间长，且因我院不能做药物敏感实验，考 虑为革兰氏阳性菌感染，故给予经验性使用抗生素阿莫西林克拉维酸钾，克林霉素, 头孢硫脒，头孢曲松 左氧氟沙星，氨苄青霉素的应用，故嘱值班医生要多观察，必要时进行药物调整 速尿因病员入院时腹水及双下肢水肿明显，故给予速尿注射液20mg+5%GS 20ml，静脉推注，每日一次丹红注射液：活血化瘀，通脉舒络用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见：胸痛，胸闷，心悸，口眼 歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，中风偏瘫、肢体麻木，活动不利等症；冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌 缺血，心绞痛，心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓，脑梗塞。
血塞通注射液：气阴两虚型之休克，冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血，病毒性心肌炎，慢性肺源性心脏病；中风偏瘫、肢体麻木，瘀血阻络、脑血管疾病后遗症，胸痹心痛参麦注射液：益气固脱，养阴生律，生脉用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺 心病、粒细胞减少症能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化 疗药物所引起的毒副作用病员患病以来，精神状态良好，食欲食量良好，夜间睡眠差，体重无减轻，二便正常否认遗传病，传染病，特殊疾病史，家中无类似疾病患者2013-11-23 11:55 危急值报告记录患者今日入院诊断为“慢性胃炎急发”，入院常规检查：血常规，于今日11： 50接检验科危急值报告提示：HGB： 57g/l，立即复核病人情况无误后，告知患者及家属，并按流程填写危急值报告记录，予以处 理并建议病人家长尽快去上级医院输血治疗主治医师签名：房均平 手签：脉搏短拙个人史：长期居住本地，务农，近期未到外地，否认有血吸病疫水接触史，否认曾有烟酒嗜好，吸烟5-10 支/日，饮酒多年，约 50-100ml 次/日，现已戒，否认有服精神药物等嗜好，否认有工业毒物，工作 粉尘及放射线接触史，否认有冶游史，因病人属高龄，病情严重，故病人应注意防跌倒，防止褥疮，防止坠床，行动时注意安全。
故其心脏疾患可能性大，因我院条件有限，故建议病人转上级医院进一步治疗，并讲明转院的必要性和可能出现的风险，病人家属同意，并自行去上级医院，已签署转院同意书，于11：30 转三台县人民医院因病员入院时血糖,血脂高于正常，故于今日复查提示:GLU： 3.72 mmol/L,血总胆固醇7.4 mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇2.07 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.75 mmol/L，故可排除糖尿病，但其血脂均 高于正常,故给予相应的生活干预及药物治疗监测血压因病人有“原发性高血压病”，给予降压后，现病人头晕，乏力好转，且监测血压为130/70mmHg，故 以维持降压药物，嘱病人定期测血压，并停监测血压医嘱中药治疗2013-10-17 10: 30 中医科会诊记录今病员因患者有“胆囊多发性结石 ”因病情需要，要求服用中药治疗，同时征得病人同意后， 故而请应文连中医主治医师进行会诊，意见如下:经会诊后，给出治疗方案，西医诊断为“胆囊多发性结石”中医诊断为:胃脘证，胃脘不合，脾胃虚 症中医治以:舒肝和胃，健脾益气，温中和胃以代表方剂:柴胡舒肝散加减，半夏泻心汤加减治疗 上加用：柴胡15 g，山楂15g,神曲10g，陈皮15g，白芨15g ，香附15g，枳壳15g，苏子15g, 川芎15g元胡12g茯苓15g炙甘草10g。
方法：取上述中药一剂，加冷水1000毫升浸泡2小时后， 武火微煎，煮沸约半小时后，一次取汁150毫升，温服，一日三次；两天一剂中医主治医师：应文连 手签：主治医师签名：房均平 手签：2013-10-11 10： 30因病人患有“慢性阻塞性肺病（急性加重期） 肺气肿 ”且病员要求服用中药，故而请我科中医主 治医师应文连会诊，意见如下：. 该病人属：慢性支气管炎急发（风寒咳喘） 辨证施治：本病属于中医“痰饮”、“咳喘”范畴证 型：风寒束肺病机：风寒束肺，肺失宣肅治法：解表散寒，温肺化饮方药：杏苏散加减汤，三拗汤 加减：麻黄10 克，杏仁10 克，苏子 156克，甘草 6克，前胡 10 克，桔梗10 克，紫苑10 克，款冬花10 克，荆芥10 克，半夏10，陈皮 10 克共二付，水煎服方法：取上述中药一剂，加冷水1000 毫升浸泡 2 小时后，武火微煎，煮沸约半小时后，一次取汁150 毫升，温服，一日三次；两天一剂会诊医师签名：应文连 手签主治医师签名：房均平 手签：2013-3-24 11： 00 抢救记录病员因病情重，入院后，立即给予积极的治疗，给病人开通输液道，吸氧，抗感染，立即给予氨茶 碱注射液0.25+地塞米松20mg+5%GS 100ml,静脉滴注，其它用药见医嘱，用药后，病人上述症状稍好转， 且进行支持治疗，完善相应辅助检查。
嘱值班医生多观察，防止并发症的发生，嘱家属加强护理，卧床休 息制定诊疗计划：内科护理常规，二级护理，治疗予以抗肺部感染、降低肺动脉压，止咳化痰，支持治 疗因其病情重，已给病人家属讲明病情，家属表示理解，并配合治疗在场抢救人员：房均平主治医师，应文连主治医师，在场护士：何茂莲主管护师，何娜护师医生签名 ： 既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤及手术史， 否认输血史，预防接种史不详婚育史：已婚，25 岁结婚，丈夫身体健康，育有2 子，已成年，健在2—5月经史：14■莎50 ,月经量正常，白带不多，否认有痛经病史 家族史：患者否认家中有类似疾病病史，否认有家族遗传病史病员于12：55于输液中，突感双上肢颤抖，继而出现全身颤抖，面色苍白，口唇发绀，述胸闷，心 悸，气促，故急呼医生到床边检查后，结合病人临床症状及体征，考虑为：输液反应所致，立既给予病人 停止输液，另换液体输入（保留该液体及药物，备查），保持静脉通道，静脉推注地塞米松10mg，肌注异 丙嗪25mg，并嘱病人可饮少许热开水，约10分钟后，病人上述症状减轻，病情明显好转，述全身颤抖， 面色苍白，口唇发绀，胸闷，气促消失症状消失，但约20分钟后，病人又出现发烧，全身酸痛，述发热， 精神差，测体T38. 7 C,故立即给予物理降温后好转，并约1小时后，测体温T38.2o C,嘱病人多饮水， 进清淡食物，卧床休息，嘱病人家属加强护理，值班医生多观察病人。
于 16：00 时，到病房查房时，病 人自述精神明显好转，无口干，测体温T36.20 C,且自述无不适感，嘱病人多观察，如有不适及时处理主治医师签名：房均平 手签：首次病程记录T ：36.70 C P：88 次/分 R ：20 次/分 BP：130/70 mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性重度病容，慢性病容，精神倦怠，面部浮肿苍白无华，被自 动半卧位，张口抬肩呼吸，呼吸浅快，检查合作，全身皮肤温度可，弹性差，巩膜皮肤无黄染，无皮肤淤 斑淤点及蜘蛛痣，未见肝掌， 可见杵状指（趾），全身浅表淋巴结均未触及肿大，头颅形态正常，毛发花 白，无包快，隆起及凹陷眉毛有少许脱落，眼睑无浮肿，睑结膜充血双侧瞳孔等大等园，直径 3mm， 对光反射，调节反射及辐辏反射击存在，耳廓正常，外耳道无溢液，听力可，鼻通气良好，口腔气味微臭 口唇明显紫绀，无牙龈出血，未见口腔粘膜溃疡及出血，咽充血，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大及脓点 颈部对称，无抵抗感，颈动脉搏动不明显，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸廓呈桶状，肋间 隙增宽，双侧腋毛正常，可见吸气相“三凹”征，双侧呼吸动度一致，节律规则，两侧胸部语颤减弱，无 摩擦感及皮下捻发感，两肺叩诊过清音，两肺闻及大量湿锣音及哮鸣音，以双下肺明显，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动于剑突下不明显，无心包摩擦感，心界叩不出，心率 100 次/分，心律齐，心音 低钝，P2>A2，心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无射枪音及水冲脉腹部平坦，对称，无腹壁浅静 脉曲张及异常蠕动波，腹部柔软，剑下深压痛，无反跳痛及包块，肝颈回流征（一），肝肋下2cm，剑下 3cm，质软，边缘锐利，肝区无压痛，脾脏未触及肿大全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣4次/ 分，无金属音及气过水声，无移动性浊音，肾区叩痛肛门、直肠、外生殖器无异常 脊柱、四肢无异 常，运动无障碍，关节无红肿，未见杵状指（趾），双下肢无水肿神经系统查体：浅反射（角膜反射、 腹壁反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射）存在病理反射（巴彬斯基征、 查多克征、戈登征、奥本海姆、霍夫曼征）未引出，脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）（-）2013-4-12 10：30 房均平主治医师查房记录今日内科主治医师房均平查房时，对该病人的诊断治疗等处理进行了分析，表示对病人的治疗等无特 殊意见，提出应积极的抗肺部感染，对症治疗，并合理的应用抗生素，对病人的心肺功能进行监测，定期 复查心电图及电解质等，防止病人并发症的发生，随时解答病人的咨询，对进行必要的健康教育，嘱病人 及家属配合医生的治疗。
因病人病情重，已给病人家属讲明病情，家属表示理解，以配合治疗医生签名：房均平 手签：2013-4-13 10：30应文连主任查房记录今日科主任应文连主治医师带领内科医生查房时，对该病人的诊断治疗等处理进行了分析，提出该 病人有以下特：1 男性，71岁，因“反复咳嗽，咯痰10余年，加重并咯脓痰半月”入院，2..起病缓，病 程长， 既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史3.病员于10 余年前，常因受凉后，出现反复咳嗽，咯痰，量 多，容易咳出，为白色泡沫样痰，初时未引起注意，多经一周后能自愈以后每遇到冬春季节或受凉后， 上述症状反复发作，每年持续2—3 月不等，并逐渐影响体力劳动，尤以上坡及干活后，出现心悸，乏力， 咳嗽，咯痰症状加重，并有反复双下肢水肿，尿少，多经休息后能缓解，不能从事体力劳动，诊断为“慢 性阻塞性肺疾病（急性加重期），肺气肿”，经抗肺部感染，止咳，祛痰治疗，其症状无明显缓解，半月前 病员又因“受凉”后，出现反复咳嗽，咯脓痰，量少，不易咳出，咳嗽时感气促，心悸，夜间不能平卧， 休息差，纳差，尤以气促明显4.查体：重度病容，无脉搏短拙，张口抬肩呼吸，口唇轻度紫绀，咽充血 气管居中，颈动脉搏动明显，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸动度一致，叩诊为过清音，双肺闻及大量湿罗音 及哮鸣音，心界不清，P2>A2，心率90次/分，未闻及病理杂音，腹软，肝颈回流征（一），双下肢水肿（―）。
5.辅助检查：血常规：HGB: 140g/l RBC:5.22 10E12/L WBC: 10.5 10E12/L LY%: 13.4%Mid%: 0.9 % GR%: 85.7 % 彩超检查提示：肝脏脾脏胆道胰腺双肾未见异常胸片提示：慢性支气管 炎综上所述，其主治医师已对该病员的发病情况、病史特点、诊断、及诊疗计划进行了综合分折，认为 本病现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮 食等一般情况的变化记录详尽，体征记录全面；首次病程记录病史特点记录能突出重点，症状和体征无补 充，诊断明确，对本病诊断依据充分，鉴别诊断条理清晰，治疗原则准确，有详尽的、合理的治疗计划和 细则，治疗措施完善，本病预后较好应积极完善相关检查；密切观察病情变化，作及时的处理，防止并 发症的发生；加强护理，限制活动，注意安全，防止跌伤；加强与患者或家属的沟通，积极配合治疗，并 同意主管医生的处理方案，同时应给病人及家属讲明病情的情况，以取得病人的配合治疗，早日康复科主任签名： 应文连 手签： 主管医师签名：房均平 手签：病人要求回家休息，经值班医生讲明病情后，仍回家，故如发生意外与本院无关，并鉴字为证。
病员拒作相应的辅助检查，故如有病情变化，后果自负，与院方无关，病人及家属鉴字为症昨日病员因输液导致左手背肿胀，经用热敷后，肿胀消失脉搏短绌特殊治疗病员于5月31日和6月4日查为GLU : 20.52 mmol/L，GLU : 22.2mmol/L,故给予病人胰岛素治疗， 并测血糖为改善病人的低蛋白血症，今输入人血白蛋白10g+5%GS100ml静脉输入，输液顺利为支持治疗，改善病人营养状况，补充病人因进食少等情况，今给病人输入复方氨基酸500ml，输液顺利为支持治疗，改善病人营养状况，补充病人因进食少等情况，今给病人输入脂乳500ml，输液顺利出现食欲差，进食进饮少，故为改善病人此情况，予以支持治疗，给予输入复方氨基酸500ml，脂肪乳注 射液500ml，静脉滴入输液反应：病员于 12：55于输液中，突感双上肢颤抖，继而出现全身颤抖，面色苍白，口唇发绀，述胸闷，心 悸，气促，故急呼医生到床边检查后，结合病人临床症状及体征，考虑为：输液反应所致，立既给予病人 停止输液，另换液体输入（保留该液体及药物，备查），保持静脉通道，静脉推注地塞米松10mg，肌注异 丙嗪25mg，并嘱病人可饮少许热开水，约10分钟后，病人上述症状减轻，病情明显好转，述全身颤抖， 面色苍白，口唇发绀，胸闷，气促消失症状消失，但约20分钟后，病人又出现发烧，全身酸痛，述发热， 精神差，测体T38. 7 C,故立即给予物理降温后好转，并约1小时后，测体温T38.2o C,嘱病人多饮水， 进清淡食物，卧床休息，嘱病人家属加强护理，值班医生多观察病人。
于 16：00 时，到病房查房时，病 人自述精神明显好转，无口干，测体温T36.20 C,且自述无不适感，嘱病人多观察，如有不适及时处理可见右上腹部有一 1.0X 10.0cm之手术疤痕，愈合可可见腹部正中至脐上有一约1.0X 10.0cm之手术疤痕，切口整齐，愈合可可见左侧胸部前正中线第5肋处至后肩胛中线第3肋处有一斜行手术切口，手术疤痕，愈合可注：病员于5日从三台县人民医院治疗后，要求回当地继续治疗，昨日未交费，故今天入院作脑部 CT 提示：今病员家属送病人去三台县中医院作脑部 CT 提示：右侧基底节多发性腔隙性脑梗塞，故符合入院时 诊断为：脑梗塞，故现诊断与入院时一致，治疗继续今8： 30病员家属送病人去三台县中医院作脑部CT检查，于11： 30回， 提示：右侧基底节区 脑出血，故符合入院时诊断为：脑出血（左侧肢体轻度瘫痪），故现诊断与入院时一致，现治疗继续抢救记录2011-8-28 10： 00 昨晚病员回家休息，今日病员来院时间不祥（无家属到场），未告之，于9： 20时，被护士发现时，见病员出现呼之不应，呼吸困难，呼吸浅慢，脉细弱，面色苍白，口唇发绀，全身湿冷，频死状，故护士 告之医生，到场查体：呼之不应，压眶反射消失，呼吸浅慢，脉细弱，面色苍白，全身湿冷，口唇发绀， 呼吸音低，心音低，心率20 次/分，四肢冰冷。
立即给予抢救治疗，并立即通知家属到场（请其亲戚 罗宇慧通知病人妻子），并立即开通输液道，给病人高浓度持续吸氧，给予胸外心脏按压，强心，呼 吸兴奋剂药物的运用，立即给予西地兰注射液0.2mg+5%GS 10ml，洛贝林注射液3mgX 3+可拉明注射液 0.375gX3+5%GS 20ml，静脉推注，肾上腺素1 mg肌肉注射，支持治疗等积极治疗，但病情一直处于危重 状态，且经抢救治疗后，病情进一步加重，于上述用药 25 分钟后，再次给予用药后，仍无效，且进行性 出现叹气样呼吸，心率8- 1 0次/分，后呼吸，循环衰竭，抢救无效，于9 ： 48分，呼吸心跳停止，最后病 人因出现呼吸，循环衰竭，抢救无效临床死亡在场抢救人员：房均平主治医师，姜立医师，在场护士：王秀兰主管护师，王春华，岳佳护师 医生签名 ：上卫生间时不慎昏倒： 昨夜病员因上卫生间时不慎昏倒，经值班医生处理后很快好转，故嘱家属加强护理，不要再次发生类 似情况改甘露醇：今给予20%甘露醇250ml，q8h,静脉快滴，改为20%甘露醇250ml，q12hT 不升P 扪不到R26 次/分BP 测不到转院：病员昨晚病情稳定，现病人经治疗无明显好转，且血压波动大，病情重，其病人家属于 10：25 时 转三台县人民医院进一步治疗。
医生签名：电针炙：并嘱家属加强护理，因病情明显好转，现治疗继续，待病情进一步，好转后给予病员右侧肢体电 针炙及理疗治疗，以促进肢体功能恢复今作彩色超声检查提示：肝脏脾脏胆道，胰腺，双肾，腹腔未见异常与本院无关，鉴字为证： 今病员要求自动出院，经讲明病情后，未采纳医生和家属的建议，继续治疗，要求自动出院，因病情 仍处于危重期，如果出院发生任何意外，与本院无关，鉴字为证，故嘱坚持治疗，如有不适立即到医院诊 治，且勿受凉，随访，未经医生同意，如发生不良效果与本院无关，病人家属鉴字为证），转三台县人民医院治疗： 因病人上述症状变化，值班医生经处理后，上述症状稳定，但其家属要求转三台县人民医院治疗，转 出时病人生命体征稳定，而于21：00 时 120 由救护车接走输血：因病人病情危重，入院时急查病人的血色素为：40g/L,故立即联系血液，为纠正病人贫血症状，给 予输入同型血“A”型血）治疗，血液于11： 30从三台县人民医院血库取回，下输血医嘱，故于11： 50 给予病人输入红细胞悬液3u,输血顺利，嘱病人家属加强护理，且嘱值班医生多观察病人病情变化医生签名 ：立即给予：立即给予氨茶硷注射液0.25+地塞米松20mg+5%GS 100ml，静脉滴注。
立即给予西地兰注射液0.4mg+5%GS 10ml，洛贝林注射液3mgX4+可拉明注射液0.375gX4+5%GS 20ml，静 脉推注立即给予速尿注射液20mg+5%GS 10ml，静脉推注，立即给予20%甘露醇250ml，q12h，静脉快滴，以降低颅内压和降低血压，立即给予阿托品0.5mg +鲁米钠0.1g肌肉注射立即给予硝酸甘油5mg +10%GS 100ml，静脉滴入 因病人拒作相应的辅助检查，如果发生任何不测，其后果自负，鉴字为证冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压性心脏病并冠状动脉粥样硬化性心脏病 高侧壁心肌缺血，心功能二级2，肺炎（右中下肺） 陈旧性胸膜炎二：冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过速 心肌缺血右侧胸腔中量积液，深径约为3cm，现共抽出胸水为15600ml，查胸水常规提示：结核抗体（一），黄色， 透明，蛋白（ + ）,细胞数：1240X 106'淋巴62%，中性37%，浆细胞1%死亡记录2007-7-15 10： 00病人于 14： 40 出现呼吸困难，呼吸浅慢，面色发绀，全身湿冷查体：脉搏细速，皮肤湿冷，双肺闻及大量湿罗音，心音低钝，心率 110 次/分，无杂音，腹无特殊，双下肢冰冷，立即给予病人扩血管药 物，静脉滴注，以减轻病人心脏负荷，强心利尿等，抢救治疗，病人仍处休克状态，抢救无效，于14： 55am呼吸心跳停止，最后病人因出现呼吸，循环衰竭， 抢救无效死亡。
死亡诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，前侧壁心肌缺血，心肌梗塞，心动过速心功能四级，全心衰， 慢性支气管炎并感染死亡原因：呼吸循环衰竭 抢救在场人员：应文连主治医师，房均平主治医师，在场护士：叶正蓉，何小英主管护师医生签名：左氧氟沙星过敏 病员经用药后哮喘症状明显好转，但于输入左氧氟沙星约 20ml 后，出现呼吸困难，全身寻麻疹， 瘙痒明显，并感心悸，乏力，烦躁不安，坐位，故据病人目前病情考虑为左氧氟沙星药物过敏，立即停用 该药，并给予抗过敏治疗，用药约 20 分钟后，病人上述症状明显缓解，其它用药同前，并嘱病人勿下床 活，同时告之病人以后用该药时应多加注意初步诊断：一： 慢性支气管炎并感染阻塞性肺气肿肺原性心脏病（代偿期）心动过速 心功能三级 死亡记录2007-7-15 10： 00病人于 14： 40出现呼吸困难，呼吸浅慢，面色苍白查体：脉搏细速，皮肤湿冷， 双肺呼吸音低，双肺闻及大量湿罗音，心音低钝，心率 110 次/分，无杂音，腹无特殊，双下肢冰冷，立 即给予病人西地兰0.2mg+5%GS 10ml，洛贝林3mgX3+可拉明0.375gX 3+5%GS 200ml,静脉滴注，速尿20mg, 静脉推注，以减轻病人心脏负荷，强心利尿等抢救治疗，病人仍处于休克状态，抢救无效，于 16： 55am 呼吸停止， 1 分钟后心跳停止，最后病人因出现呼吸，循环衰竭，抢救无效死亡。
死亡原因：呼吸循环衰竭抢救在场人员：应文连主治医师，房均平主治医师，在场护士：王秀兰主 管护师，何娜护师医生签名：途中：途中病人因呼吸浅慢，面色苍白，呕吐，而行院前急救，立即给予西地兰0.4mg+5%GS 10ml，洛 贝林3mgX4+可拉明0.375gX4+5%GS 20ml，静脉推注，病人上述症状稍好转，急送来我院功能评定： 综合病人目前心肺功能的情况进行的评定，符合病人入院时的诊断，并对其进行监测，以改善病人的 心肺功能，促进其疾病的恢复 心绞痛：病人仍感夜间心前区疼痛明显，并发作频繁，感心前区呈压榨样疼痛，持续约 5-10 分钟不等， 且多糸心绞痛所致， 为改善缺血缺氧，建议病人每日吸氧 6 小时，考虑病人心绞痛症状明显，故加用 10%GS100ml+硝酸甘油5u静脉滴注，以改善心肌缺血，缓解心前区疼痛各种常见疾病的鉴别诊断一胸痛的鉴别诊断：主要考虑能引起近似心绞痛的胸痛原因，包括：1) 食管痉挛及裂孔疝，胸痛常由进食过快或饱餐后躺平所引起；2) 胸壁兵变，如肋软骨炎，胸痛与局部牵动有关有压痛；3) 心脏神经官能症，常引起做乳房下或心尖搏动出刺痛或较持久的隐痛各种脑血管疾病鉴别诊断：1) 脑出血：多见于中老年人，既往有高血压，动脉硬化病史，情绪激动，强烈用力后发生， 起病急剧，多有昏迷，有偏瘫或四肢瘫痪，脑膜刺激征不明显；脑脊液压力高，呈血性。
2) 脑血栓形成：多见于中老年人，有动脉硬化，糖尿病，红细胞增多症病史：夜间安静或 睡眠时发生，起病慢；多为清醒，有偏瘫，无脑膜刺激征，脑脊液压力正常，清亮3) 脑栓塞：多见于青年和中年，有二尖瓣狭窄，心房纤维颤动，心内膜炎，脓毒病灶等病 史，随时可发生，起病迅速，清醒或有昏迷，有偏瘫，无脑膜刺激征，脑脊液压力正常， 清亮4) 蛛网膜下腔出血：多发于青年至老年，有“偏头痛”史，情绪波动，强烈用力后发生， 起病迅速，多为清醒或有昏迷，瘫痪少见，脑膜刺激征明显，压力高，血性！三急性心肌梗死应与以下疾病鉴别：1) 心绞痛 心肌梗死时胸前区痛的性质与心绞痛很相似但在多数情况下心肌梗死所致的胸 痛更为严重，持续时间更长，无明显诱因心肌梗死常并发心律失常，左心衰，低血压甚 至休克2) 急性心包炎 本病引起的疼痛可波及整个胸部或局限于胸骨部，上腹部等但疼痛与发热 同时出现咳嗽，吞咽，深呼吸或身体前倾常使疼痛加剧早期即有心包摩擦音，心电图 除 avr 外 st 段抬高，但很少超过 5mm ，也不会表现为单向曲线，无异常 q 波出现3) 急性肺动脉栓塞 可有胸痛，咳血，呼吸困难和休克伴有右心负荷急剧增加的表现：紫 绀，肺动脉瓣区第二音亢进，颈静脉怒张，肝脏肿大，双下肢水肿等。
心电图 1 导联 s 波加深，3导联q波显著，胸导联过度区左移动改变等4) 主动脉夹层分离 胸痛一开始即达高峰，呈撕裂样，常放射到背，胸，腹，腰或下肢，双 上肢血压和脉搏有明显差别，可有暂时性瘫痪，偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等二维 超声心动土多能帮助确诊5) 急腹症 多种急腹症均有上腹部疼痛，可伴休克详细询问病史，体格检查，心电图检查 和血清心肌酶测定可帮助鉴别四．急性胰腺炎应与以下疾病鉴别：1) 胃，十二指肠溃疡急性穿孔 常有消化性溃疡病史；有明显化学性腹膜炎的症状，体征， 腹肌紧张呈板状，拒按；可有血清淀粉酶增高，但很少超过500u；立位腹部x线透视可 见膈下游离气体2) 胆石症与急性胆囊炎 常有胆绞痛发作史；疼痛多在右上腹，可伴有局部压痛，肌紧张， 反跳痛，莫非氏征阳性；发作时可有黄疸；x线及b超检查可有胆石头症，胆囊炎征象 \3) 急性肠梗阻 呈阵发性腹绞痛伴便秘，不排气；疼痛多位于脐周及下腹部，出少数麻痹性 肠梗阻外大部分患者肠鸣音亢进并可闻气过水声；腹部 x 线平片可见梗阻以上的肠管扩 张，其中充以液体及气体，形成液气平面4) 急性心肌梗死 有冠心病史；疼痛长位于胸骨后或心前区；有心肌梗死演进性心电图表现；血清及尿淀粉酶不高而 cpk 和其同工酶 b 及 ast 活性增高，腹部无体征 五． 肾病综合症诊断与鉴别诊断： 诊断：凡是具备大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症和明显水肿均可诊断为肾病综合症 鉴别诊断：1）过敏性紫癜肾炎 好发与少年儿童，具有皮疹，腹痛和关节痛表现，除蛋白尿外，常伴有 程度不等的血尿，反复发作易迁延为肾病综合症，注意询问病史和细致查体鉴别诊断不难。
2）狼疮性肾炎 多见与育龄期女性，0.4—0.6 呈肾病综合症表现，患者有发热，皮疹，多关 节痛临床表现为多系统损害，部分病人学中可找到狼疮细胞，血清抗核抗体，抗双链 dna 抗体几抗sm抗体等滴度身高可确诊3） 糖尿病肾病 换糖尿病约十年以上可引起肾病综合症，并较快进展为慢性肾衰竭病史， 血糖及尿糖测定与眼底检查出现微动脉瘤等可明确诊断4） 遗传性肾炎 为一少见遗传性肾病，常呈家族性发病，肾病综合征伴神经性耳聋以及眼晶 状体，色素膜，视网膜病变和进行性肾功能衰竭为特征六， 急腹症鉴别诊断：1．胃，十二指肠穿孔 表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起多位于上腹部，迅速蔓延到全 腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直； 立位腹部平片检查可发现隔下腹腔内游离气体存在2．慢性浅表性胃炎 多有胃病史，有慢性胃部疼痛，反酸，嗳气的，多以剑突下及脐 周疼痛为主，可作最子胃镜确诊3．胆石症与急性胆囊炎 常有胆绞痛发作史；疼痛多在右上腹，可伴有局部压痛，肌紧 张，反跳痛，莫非氏征阳性；发作时可有黄疸；x线及b超检查可有胆石头症，胆囊炎征象 \4．急性肠梗阻 呈阵发性腹绞痛伴便秘，不排气；疼痛多位于脐周及下腹部，出少数麻 痹性肠梗阻外大部分患者肠鸣音亢进并可闻气过水声；腹部 x 线平片可见梗阻以上的肠管扩 张，其中充以液体及气体，形成液气平面。
5．急性心肌梗死 有冠心病史；疼痛长位于胸骨后或心前区；有心肌梗死演进性心电图 表现；血清及尿淀粉酶不高而cpk和其同工酶b及ast活性增高，腹部无体征Amoxicillin Ranitidine CispeidiR :Inj Penicillin 40ul X 2 支Sig 80 万 ui.m.b.i.d.C.T.(-)R:0.9%Inj.Natrii chloridi 250mlX 2 次Inj.Grntamicin 4 万 uX 4Sig v drip q.dOmeprazole Nimodipine DomperdioniR:5%Inj.Glucosi 500mlX 2 次 l0%inj.kali chloridi l0mlInj.vit.B6 0.lSig v drip q.dR:Inj.5%G.S 500mlXlVolA.T.P 20mgX lAmpVitB6 50mgX 2AmpSig M.D.S(—次静脉注射).iv.gtt(drip)st.。