血管性痴呆的护理血管性痴呆的护理 神经神经内一科内一科一、概念一、概念 痴呆痴呆：痴呆目前国内外尚无公认的确切定义痴呆目前国内外尚无公认的确切定义一般认为痴呆是一般认为痴呆是意识清楚下发生的、后天意识清楚下发生的、后天的、持续的、全面的、持续的、全面智能障碍综合征智能障碍综合征血管性痴呆血管性痴呆(Vascular Dementia(Vascular Dementia，VD)VD)是指各种是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征脑血管病引起的获得性智能障碍综合征与老年性痴呆与老年性痴呆(AD)(AD)相比，相比，VDVD相对具有可预防性和相对具有可预防性和可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的VDVD患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会疗的机会痴呆的流行病学痴呆的流行病学 WHO1992年对痴呆的流行病学统计资料，年对痴呆的流行病学统计资料，痴呆的患病率随年龄的增长而成倍增加痴呆的患病率随年龄的增长而成倍增加普通人群的患病率为普通人群的患病率为68 60岁年龄组患病率为岁年龄组患病率为48 65岁年龄组上升为岁年龄组上升为10 80岁年龄组患病率在岁年龄组患病率在2030以上以上痴呆须具备四个基本的特点：痴呆须具备四个基本的特点：1)、意识清楚，有别于神志障碍引起的智能损害，如、意识清楚，有别于神志障碍引起的智能损害，如谵妄。
谵妄2)、后天的，指认知障碍不是先天就有，而是先发育、后天的，指认知障碍不是先天就有，而是先发育到正常再衰退到不正常，这一点有别于智能低下到正常再衰退到不正常，这一点有别于智能低下正常（正常（18岁）岁）发育障碍发育障碍 衰退衰退（智能低下）（智能低下）(痴呆痴呆)不成熟不成熟 不正常不正常3)、持续性，持续的第一个含义是时间性，诊断痴呆、持续性，持续的第一个含义是时间性，诊断痴呆持续时间持续时间6个月以上；持续性的第二个含义是指病个月以上；持续性的第二个含义是指病情逐渐进展情逐渐进展4)、智能障碍是全面的，必须具备以下精神活动中的、智能障碍是全面的，必须具备以下精神活动中的任何三个项目的障碍：言语、记忆力、视空间功能、任何三个项目的障碍：言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格和认知（抽象思维、计算、判断和执行情绪或人格和认知（抽象思维、计算、判断和执行能力等）这与单纯的失语、失用、失写等局限性能力等）这与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同脑功能障碍不同2、血管性痴呆（、血管性痴呆（Vascular Dementia,VD）：）：各种脑血管病（缺血性、出血性以及脑缺血缺氧性损害）引起的痴呆总称。
血管性痴呆具有三个基本要素：血管性痴呆具有三个基本要素：1、脑血管病，2、痴呆（时间超过6个月），3、痴呆的发生与脑血管病有一定关系3、血管性认知障碍、血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI):1)1993年年Hachinski 和和Bowler提出的，指与脑血管病提出的，指与脑血管病有关的各种程度的智能障碍，包括血管性痴呆和未有关的各种程度的智能障碍，包括血管性痴呆和未达到痴呆标准的血管性认知障碍达到痴呆标准的血管性认知障碍2)2)2000年年Bowler等又建议等又建议VCI专指脑血管病引起的认专指脑血管病引起的认知障碍但未达到痴呆标准的综合征这一定义使知障碍但未达到痴呆标准的综合征这一定义使VCI与与 MCI有相同的含义，只是有相同的含义，只是 VCI与血管性痴呆有关，与血管性痴呆有关，而而MCI则与则与AD有关二、临床类型及二、临床类型及 临床表现临床表现 临床类型（病因分类）临床类型（病因分类）(一一)梗死性痴呆梗死性痴呆1、多发梗死性痴呆2、关键部位梗死性痴呆3、大面积梗死性痴呆（二）小血管病变引起的痴呆（二）小血管病变引起的痴呆1、腔隙状态（、腔隙状态（Lacuner State）2、皮质下动脉硬化性脑病（、皮质下动脉硬化性脑病（Binswangers syndrome）3、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病（脑动脉病（CADASIL）临床类型临床类型（三）出血性痴呆（三）出血性痴呆1、脑出血引起的痴呆、脑出血引起的痴呆（1）高血压脑出血（2）淀粉样血管病2、蛛网膜下腔出血引起的痴呆、蛛网膜下腔出血引起的痴呆（1）前脑基底病变痴呆（2）正常颅压脑积水 临床表现临床表现血管性痴呆的临床表现有两部分组成：血管性痴呆的临床表现有两部分组成：一、构成痴呆的记忆障碍和精神症状。
一、构成痴呆的记忆障碍和精神症状二、脑损害的局部症状和体征二、脑损害的局部症状和体征一）梗死性痴呆：（一）梗死性痴呆：1、多发梗死性痴呆：多个梗死灶引起的痴呆、多发梗死性痴呆：多个梗死灶引起的痴呆综合征1）脑血管病高危因素2）脑梗死引起的局灶性神经系统体征3）进行性痴呆，呈阶梯样发展4）影像学检查显示多发性梗死灶一）梗死性痴呆：（一）梗死性痴呆：2、关键部位梗死性痴呆：脑重要部位梗死引、关键部位梗死性痴呆：脑重要部位梗死引起的痴呆起的痴呆脑重要部位包括角回、丘脑、基底节、内囊膝部等2、关键部位梗死性痴呆、关键部位梗死性痴呆1）角回梗塞性痴呆：）角回梗塞性痴呆：痴呆特点：记忆力障碍、定向力障痴呆特点：记忆力障碍、定向力障 碍、语言欠流利碍、语言欠流利主侧半球可有失读症、主侧半球可有失读症、Gerstmanns syndrome（左右失认、手指失认、计（左右失认、手指失认、计算障碍算障碍)病灶较小病灶较小CT难以发现，易误诊难以发现，易误诊AD2、关键部位梗死性痴呆、关键部位梗死性痴呆2）丘脑性痴呆：）丘脑性痴呆：表现为突然发病，深度木僵或昏迷，持续数小表现为突然发病，深度木僵或昏迷，持续数小时或数天，然后逐渐清醒，但表现为淡漠无欲，时或数天，然后逐渐清醒，但表现为淡漠无欲，思维迟钝，缺乏主动性。
思维迟钝，缺乏主动性柯萨克夫（柯萨克夫（korsakoff）综合征是本病最常见、）综合征是本病最常见、最显著的特征最显著的特征垂直凝视麻痹：中脑间脑交界处的红核前区受垂直凝视麻痹：中脑间脑交界处的红核前区受累，特别是下视障碍累，特别是下视障碍神经影像学显示双侧丘脑内侧腔隙性梗死神经影像学显示双侧丘脑内侧腔隙性梗死一）梗死性痴呆：（一）梗死性痴呆：3、大面积梗死性痴呆：、大面积梗死性痴呆：大面积梗死指梗死灶直径大于大面积梗死指梗死灶直径大于5cm或跨两或跨两个以上脑叶个以上脑叶1）脑血管病高危因素脑血管病高危因素2）脑梗死引起的局灶性神经系统体征脑梗死引起的局灶性神经系统体征3）进行性痴呆进行性痴呆4）影像学检查显示大面积梗死灶影像学检查显示大面积梗死灶二）小血管病变引起的痴呆（二）小血管病变引起的痴呆1、腔隙状态（、腔隙状态（Lacunar state）：又称多发）：又称多发性腔隙性脑梗死性腔隙性脑梗死1）高危因素中与高血压的关系最密切高危因素中与高血压的关系最密切2）反复发作的腔隙性脑梗死综合征反复发作的腔隙性脑梗死综合征3）随着多发性腔隙性脑梗死出现痴呆也有）随着多发性腔隙性脑梗死出现痴呆。
也有部分病人缺少腔隙性脑梗死综合征部分病人缺少腔隙性脑梗死综合征,而逐渐而逐渐出现痴呆出现痴呆4）影像学检查显示多发性腔隙性梗死灶影像学检查显示多发性腔隙性梗死灶二）小血管病变引起的痴呆（二）小血管病变引起的痴呆2、Binswanger病：又称皮质下动脉硬化性脑病病：又称皮质下动脉硬化性脑病1）脑血管病高危因素脑血管病高危因素2）局灶性神经系统体征局灶性神经系统体征3）进行性智能减退进行性智能减退4）头颅）头颅CT显示脑室周围白质边界不清的低密度显示脑室周围白质边界不清的低密度改变，磁共振改变，磁共振T2W1显示双侧大脑半球皮质下及侧显示双侧大脑半球皮质下及侧脑室旁多个大小不等的圆形、类圆形长脑室旁多个大小不等的圆形、类圆形长T2高信号高信号病灶2、Binswanger病：病：脑白质疏松症与脑白质疏松症与Bingswanger病：病：1）脑白质疏松症：）脑白质疏松症：指脑室周围或皮质下区（半卵圆窝指脑室周围或皮质下区（半卵圆窝中心）中心）CT上弥漫性低密度带或磁共振上弥漫性低密度带或磁共振T2加权像上弥漫性加权像上弥漫性高信号病灶高信号病灶脑白质疏松症的发病机制尚未完全清楚，脑白质疏松症与缺血损伤的相关性最大，其次与脑脊液循环障碍及血脑屏障的通透性改变有关。
脑白质疏松症的临床表现除了原发病的症状外，尚有痴呆、下肢功能障碍、尿失禁和锥体束损害2、Binswanger病：病：2）Bingswanger病病:脑白质疏松症是由血脑白质疏松症是由血管病变引起，而且临床上具有痴呆表现时管病变引起，而且临床上具有痴呆表现时才能诊断才能诊断Bingswanger病3）脑白质疏松症与）脑白质疏松症与Bingswanger病之间都病之间都有痴呆和相似的影像学改变，但二者是两有痴呆和相似的影像学改变，但二者是两个不同的概念个不同的概念二）小血管病变引起的痴呆（二）小血管病变引起的痴呆3、CADASIL(Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcotical Infarcts and Leukoencephalopathy)：又称伴皮质下梗死和：又称伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病，白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病，本病具有家族遗传性，病因为19号染色体Notchs基因突变CADASILCADASIL临床特点有：临床特点有：1）偏头痛：）偏头痛：多于30岁以后起病，首次发病时间常早于卒中发作10年左右，此时MRI上可发现脑白质中有长T1，长T2信号。
2）多发性皮质下梗死：）多发性皮质下梗死：多见于40-50岁，80%的患者有此症状，多出现腔隙性梗死综合征，亦可出现T I A3）进行性痴呆和精神障碍：）进行性痴呆和精神障碍：约31%的患者出现进行性痴呆，多在50-60岁发生；约20%出现精神障碍，如严重忧郁，燥狂，甚至自杀4）个别家族以癫痫发作为主要表现三）出血性痴呆（三）出血性痴呆 1、脑出血引起的痴呆、脑出血引起的痴呆 1）高血压脑出血）高血压脑出血:是脑出血的主要病因，丘脑出血、底节出血可出现痴呆2）淀粉样血管病）淀粉样血管病(Cerebral Amyloid augiopathy,CAA)：（1）CAA病理特点是皮质和软脑膜血管有淀粉样沉积2）CAA的主要临床特点是反复的脑叶出血，大约50%的患者有不同程度的痴呆确诊需经过病理证实三）出血性痴呆（三）出血性痴呆2、蛛网膜下腔出血引起的痴呆、蛛网膜下腔出血引起的痴呆1）前脑基底病变性痴呆：前交通动脉瘤或大脑）前脑基底病变性痴呆：前交通动脉瘤或大脑前动脉瘤破裂或结扎术后引起明显的智能衰退与前动脉瘤破裂或结扎术后引起明显的智能衰退与行为异常行为异常病因：病因：前交通动脉瘤或大脑前动脉瘤破裂后血管痉挛引起的脑梗死损害了前脑基底部的重要结构。
这些结构包括下丘脑前部、隔核、终板、穹窿柱、胼胝体腹内侧与扣带回前部三）出血性痴呆（三）出血性痴呆前脑基底病变性痴呆主要的临床表现：前脑基底病变性痴呆主要的临床表现：（1）蛛网膜下腔出血起病2）短暂性尿崩症，持续1-3周，多数自行缓解3）精神障碍多表现为嗜睡或躁动随着病情的发展，人格改变逐渐明显，以淡漠、愚钝、行为怪癖及攻击行为常见4）遗忘症是本病的主要特征病人能记住个别印象如姓名、职业及面孔等，但不能形成完整的记忆，病人常有虚构症，颇似korsakoff综合征5）神经影像学显示：A、急性期蛛网膜下腔出血；B、继发性脑梗死；C、脑血管造影证实动脉瘤2、蛛网膜下腔出血引起的痴呆、蛛网膜下腔出血引起的痴呆2）正常颅压脑积水）正常颅压脑积水尽管蛛网膜下腔出血是其常见的原因，但多种病因可引起，是否属血管性痴呆仍有争论正常颅压脑积水是一个临床病理综合征，虽然多系交通性脑积水，但也包括一些不全梗阻性脑积水临床表现为三联症：痴呆、下肢失用与尿失禁临床表现为三联症：痴呆、下肢失用与尿失禁神经影像学检查显示脑积水神经影像学检查显示脑积水三、诊断三、诊断（一）血管性痴呆诊断要素：（一）血管性痴呆诊断要素：1、脑血管病，2、痴呆，3、痴呆的发生与脑血管病有一定关系，（若有急性脑血管病史，痴呆应发生在急性脑血管病后三个月以内；影像学有一定的证据）4、病史持续6个月以上。
二）血管性痴呆诊断标准二）血管性痴呆诊断标准1、中华医学会神经科分会血管性痴呆诊断标、中华医学会神经科分会血管性痴呆诊断标准准定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆一、临床很可能一、临床很可能(probable)血管性痴呆血管性痴呆2、脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害一、临床很可能一、临床很可能(probable)血管性痴呆血管性痴呆3、痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6 个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或阶梯样逐渐进展4、支持血管性痴呆诊断：（1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；（2）人格相对完整；（3）病程波动，多次脑卒中史；（4）可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；存在脑血管病的危险因素二、可能为（二、可能为（possible）血管性痴呆）血管性痴呆 1、符合上述痴呆的诊断；2、有脑血管病和局灶性神经系统体征；3、痴呆和脑血管病可能有关，但在时间和影像学方面证据不足。
三、确诊（三、确诊（definite）血管性痴呆）血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并有尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数，以及其他变性疾患组织学特征四、排除性诊断四、排除性诊断 1、意识障碍；2、其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病病等）；3、全身性疾病引起的痴呆；4、精神疾病（抑郁症）注：当血管性痴呆合并其他其他原因所致的痴呆，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断二）血管性痴呆的诊断标准（二）血管性痴呆的诊断标准2、NINDS/AIREN 1993年制订的血管性痴呆年制订的血管性痴呆诊断标准诊断标准A、临床很可能（、临床很可能（Probable）标准）标准1、通过临床及神经心理学检查有充分证据证明有痴呆同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性病（老年性痴呆）所引起的痴呆NINDS血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准2、有脑血管病的证据、有脑血管病的证据 临床证明有脑血管病所引起的局灶性体征：偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等CT或核磁共振证实有脑血管病的表现：多发性脑 梗死和腔隙性脑梗死。
重要部位单一脑梗死3、上述两种损害有明显的因果关系、上述两种损害有明显的因果关系在明确的卒中后3个月内出现痴呆突然出现认知功能衰退，或波动样、阶梯样进行性认知功能损害NINDS血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准B、临床支持很可能血管性痴呆标准、临床支持很可能血管性痴呆标准 1、早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等）2、不能用其他原因解释的多次摔倒病史3、早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状，且不能用泌尿系统疾病来解释4、假性球麻痹5、人格及精神状态改变：意志缺乏、抑郁、情感改变及其他皮层下功能损害如：精神运动迟缓和运用障碍五、治疗五、治疗（一）对因治疗（一）对因治疗1、控制脑血管病危险因素控制脑血管病危险因素2、积极治疗急性脑血管病积极治疗急性脑血管病3、预防卒中复发预防卒中复发二）对症治疗（二）对症治疗1、改善脑循环、改善脑循环2、促进脑代谢、促进脑代谢3、提高脑内乙酰胆碱水平、提高脑内乙酰胆碱水平（二）对症治疗（二）对症治疗1、改善脑循环、改善脑循环（1）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂2）银杏叶提取剂银杏叶提取剂3）尼麦角林）尼麦角林（脑通脑通、思尔明）、思尔明）4）都可喜。
都可喜2、促进脑代谢：、促进脑代谢：1）影响蛋白代谢的各种动物脑蛋白及血清蛋白水解物；2）影响磷脂代谢的有胞二磷胆碱、神经节苷脂；3）与神经介质有关的有吡拉西坦（脑复康）、阿尼西坦（忆立福）；4）影响能量代谢的ATP、辅酶A、细胞色素C等这四类药药理作用不十分清楚、疗效不完全肯定这四类药药理作用不十分清楚、疗效不完全肯定可能有促进蛋白合成，改善能量代谢，增强记忆可能有促进蛋白合成，改善能量代谢，增强记忆功能可根据具体情况适当选用可根据具体情况适当选用3、提高脑内乙酰胆碱水平：、提高脑内乙酰胆碱水平：1）VD的发生也与脑内乙酰胆碱减少有关2）胆碱酯酶抑制剂：常用的胆碱酯抑制剂有 盐酸多奈哌齐（安理申Aricept）、重酒石 酸卡巴拉丁（艾斯能 Exelon）、石杉碱甲（哈伯因 Huperzine）3）安理申是公认的痴呆治疗金标准）安理申是公认的痴呆治疗金标准护理护理 严密监测血压的变化严密监测血压的变化：高血压是脑血栓形成的：高血压是脑血栓形成的最重要的原因之一有效地控制高血压是预防脑最重要的原因之一有效地控制高血压是预防脑梗塞的一项重要措施本组病例大多有高血压病梗塞的一项重要措施本组病例大多有高血压病史长期高血压脑卒中病史和心脏病高血脂症糖史长期高血压脑卒中病史和心脏病高血脂症糖尿病等因素与卒中后痴呆有密切的关系痴呆是尿病等因素与卒中后痴呆有密切的关系痴呆是多因素综合作用的结果多因素综合作用的结果 1 重视心理护理了解患者的心理需求协助患者重视心理护理了解患者的心理需求协助患者寻找引起高血压的可能因素积极采取措施必要寻找引起高血压的可能因素积极采取措施必要时采取医学咨询时采取医学咨询2 每日测血压不少于每日测血压不少于2 次测血次测血压时要注意定时间部位体位定血压计以防不同压时要注意定时间部位体位定血压计以防不同血压计不同体位不同时间测得的血压值不能准血压计不同体位不同时间测得的血压值不能准确反映机体的功能确反映机体的功能 注意饮食调节限盐注意饮食调节限盐6 克克/日肥胖者需限热量日肥胖者需限热量 对于血管性痴呆的患者我们应让其卧床休息，对对于血管性痴呆的患者我们应让其卧床休息，对瘫痪病人、加强基础护理避免压疮发生恢复期患瘫痪病人、加强基础护理避免压疮发生恢复期患者加强肢体功能的训练。
不同程度的肢体功能障者加强肢体功能的训练不同程度的肢体功能障碍我们采取的护理措施为早期以被动运动为主碍我们采取的护理措施为早期以被动运动为主可配合电脑康复治疗或中医针灸理疗，待患者出可配合电脑康复治疗或中医针灸理疗，待患者出现主动运动后鼓励其主动运动并注意循序渐进现主动运动后鼓励其主动运动并注意循序渐进一般每日一般每日1 至至2 次每次次每次20至至30 分钟、并根据病分钟、并根据病情增减锻炼时间及次数，对不能配合的患者进行情增减锻炼时间及次数，对不能配合的患者进行耐心说服、反复指导训练并认真指导，培训家属耐心说服、反复指导训练并认真指导，培训家属学会协助患者进行肢体康复锻炼的基本技能，使学会协助患者进行肢体康复锻炼的基本技能，使患者在住院期间和出院后都能进行科学有效的锻患者在住院期间和出院后都能进行科学有效的锻炼经2 至至3周的护理单侧上下肢偏瘫者很快功周的护理单侧上下肢偏瘫者很快功能恢复经能恢复经5 至至6 周后单侧上下肢偏瘫者基本恢复周后单侧上下肢偏瘫者基本恢复功能大关节功能基本恢复而小关节活动部分恢复功能大关节功能基本恢复而小关节活动部分恢复 失语的护理 对患者表示同情和理解切忌把病人说错的话表达错的意思 不当一回事 或当做笑料耐心地从单字单词教起有时借助画图 写字板逐步训练病人的恢复收到一定效果基本恢复语言功能5 例可简短说话2 例需不断提示说完一 句话大面积梗塞引起语言中枢广泛受损的患者语言功能恢 复极为困难.情绪障碍的护理 由于患者不能正确表达个人意愿或不能理解别人说话的 意思听了和感受到刺激性的语言行为时就会引起强烈的 情绪反应如强哭强笑等情绪波动会影响血压的变化我们 作好心理护理取得患者的信任同时作好家属工作使其密 切配合保证患者的情绪稳定增加康复的信心 智能减退的护理 痴呆患者智能低下多有起伏常以卒中发作开始出现定 向力障碍但人格自知力多保留同时患者的记忆力水平也随 着智力的损害而下降我们尽量与他们回忆以前的事情对曾 经发生的事件用书面的形式记录下来让他们经常看加深记 忆对于定向力障碍的患者强调外出时须有人陪同同时指 导家属与患者多沟通有利于患者记忆力的恢复 健康教育 与亲人共同生活是痴呆患者的基本心理需求之一痴呆患 者往往成为家属的最大负担而血管性痴呆患者尤为突出因 多数患者有不同程度的肢体功能障碍和语言功能障碍预防血 管性痴呆健康教育极为重要 养成良好的生活习惯戒烟或减少吸烟限制饮酒 劳逸结合 养成良好的饮食习惯不良的饮食习惯是脑卒中危险 因素之一减少钠盐的摄入多食新鲜蔬菜水果保持大便 通畅 体育锻炼规律性的体育锻炼对降低脑卒中有一定的 效果中度运动如每日快走半小时对降低脑卒中有益但剧烈 的运动不适宜高血压患者 正确指导用药对于高血压患者指导其坚持服用降压 药不可随意停药若血压持续升高或出现短暂性脑缺血症状 时应及时就诊得到恰当的治疗和护理避免发生脑卒中。