腹腔镜结直肠肿瘤切除术的难点及对策

腹腔镜结直肠肿瘤切除术的难点及对策 【摘要】  目的：探讨腹腔镜结直肠肿瘤切除的常见难点及对策方法：回忆分析2005年2月至2007年6月83例腹腔镜结直肠肿瘤切除术患者的临床资料结果：74例手术成功，9例中转开腹手术并发症是皮下气肿5例(6.0%)、不完全性肠梗阻5例(6.0%)、术后大出血1例(1.2%)、肠管损伤3例(3.6%)、吻合口漏1例(1.2%)等结论：腹腔镜结直肠肿瘤切除术的常见难点为血管的识别及处理、脏器损伤特别是输尿管及肠管损伤的预防及手术操作面的显露等正确的解剖入路、开腹手术经验丰富及良好的腹腔镜培训可减少手术并发症的发生 【关键词】  结直肠肿瘤；结直肠外科手术；腹腔镜术    Difficulty analysis and measures of laparoscopic resection for colorectal carcinoma：with a report of 83 cases ZHANG Sifen,ZHAO Jiangning,YUAN Sheng,et al.Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine (TCM) Affiliated to Guangzhou University,Guangzhou 510120,China    【Abstract】  Ｏbjective:To explore the difficulty analysis and measures of laparoscopic resection for colorectal carcinoma.Methods:The clinical data of 83 cases of laparoscopic resection for colorectal carcinoma from Feb.2005 to Jun.2007 were reviewed retrospectively.Results:There were 74 patients treated successfully by laparoscopic resection，9 cases were converted to open surgery.Operative complications were cutaneous emphysema and hypercapnia in 5 cases(6.0%),incomplete intestinal obstruction in 5 cases(6.0%),postoperative abdominal hemorrhea in 1 case(1.2%),intestinal damage in 3 cases(3.6%) anastomotic leak in 1 case(1.2%).Conclusions:The common nodus of laparoscopic resection for colorectal carcinoma contain identifying and handling blood vessel,prevention from organ injuries especially ureter and intestinal canal,identifying and exposing the operative planes.Correct anatomic approach,practised experience of open operation,good training of laparoscopic technique and  essential operating skills are operative guarantee and keys to reduce the complications.    【Key words】  Colorectal neoplasms；Colorectal surgery;Laparoscopy    2005年2月至2007年6月我院为83例结直肠肿瘤患者行腹腔镜切除术，现报道如下。

    1  资料与方法    1.1  临床资料  本组男44例，女39例，29～79岁，平均57岁术前经纤维结肠镜、钡灌肠检查确诊及定位其中升结肠癌4例，降结肠癌5例，乙状结肠癌18例，直肠癌55例，结肠多发性息肉1例    1.2  手术方法  术前准备及肠道准备同常规开腹手术，麻醉采用持续硬膜外＋气管插管全麻，人工气腹压力设定为12～14mm Hg，多数患者取头低足高截石位所有手术均以脐部上或下作腹腔镜观察孔，一般用4孔法行手术    1.2.1  直肠癌手术  于右麦氏点置10mm Trocar作主操作孔，右中上腹及左中腹分别置5mm Trocar作辅助孔先从观察孔置入腹腔镜探查腹腔，中低位直肠癌女性患者用荷包针直接经腹壁刺入腹腔，在子宫两侧韧带悬吊一针于腹壁以帮助显露所有患者均采用中线入路，先游离及骨骼化肠系膜下血管，近端用可吸收夹，远端用钛夹钳夹、离断血管然后再向下游离乙状结肠系膜，在直视下行直肠全系膜切除术〔total mesorectal excision,TME〕〔1〕Dixon式：用EndoGIA离断肠管〔距肿瘤下缘2cm以上〕，扩大左腹穿刺孔或在下腹正中另开切口，塑料袋保护切口拖出肠管及肿瘤，在体外切除肿瘤及近端肠管15cm以上，结肠近端置入吻合器头后再放入腹腔，缝合小切口，重建气腹；经肛门置入吻合器，腹腔镜直视下行降结肠或乙状结肠直肠吻合术，不缝合盆底腹膜，经右戳口置胶管于骶前引流；〔2〕Miles式：用EndoGIA离断直肠上段，腹部组扩大左腹穿刺孔从此切口拖出近端结肠造瘘，会阴组采用常规手术方法切除肛门，从会阴部拖出直肠及肿瘤，缝合会阴部切口，重建气腹，经右腹戳口于盆底置胶管引流。

    1.2.2  乙状结肠癌及降结肠癌手术方法同直肠癌 Dixon式，但戳口位置相对较高    1.2.3  右半结肠切除术  先从十二指肠水平部外表最薄的一层腹膜入路，依次别离中结肠血管、右结肠血管及回结肠血管根部，上钛夹或生物夹后离断血管，后别离胃结肠韧带，再游离整个右半结肠，于右中腹腹直肌外缘开一小切口，用塑料袋保护切口，拉出右半结肠，按常规方法切除右半结肠，行回肠横结肠吻合术    2  结  果    治疗结果见表1、表21例术后大出血，出血量约400ml，经保守治疗止血成功；3例肠损伤均未穿透全层，于镜下修补；5例术后不完全性肠梗阻，均保守治疗成功；5例皮下气肿及高碳酸血症，其中3例中转开腹，2例继续完成腹腔镜手术；1例直肠吻合口漏作结肠转流术83例随访2～48个月，术后复发3例，未发现Trocar穿刺部位及小切口部位肿瘤转移  表1  83例结直肠肿瘤患者的术式、Dukes分期、切除淋巴数、手术时间、术中出血、住院天数病变部位手术方式性别表2  83例患者的手术时间、术中出血、中转开腹例数的比拟    3  讨  论    3.1  尽快缩短学习曲线  20世纪90年代初Jacobs等［1］首先报道了腹腔镜结肠切除术,此后由于手术技术的进步及器械的不断完善，近10年来能够代表微创外科手术水平的腹腔镜结直肠肿瘤切除术有了迅速的开展。

经过大量大样本、多中心、随机对照等严谨的科学研究证实，腹腔镜结直肠肿瘤切除术可取得与开腹手术同样或更好的疗效［2］但由于腹腔镜手术三维空间操作无直接触觉等，对术者的要求比开腹手术更高，学习曲线也更长腹腔镜手术经过一定例数的操作实践，手术效果明显改善，手术并发症减少，到达一个较为稳定的状态〔平台期〕，最初的手术阶段即为腹腔镜医师的学习阶段学习曲线通常与此阶段所需的手术例数相关［3］ ，腹腔镜手术的学习曲线的主要指标为手术时间、中转开腹率、术中及术后并发症和术后住院时间等［4］ 如何缩短腹腔镜结直肠肿瘤切除术学习曲线，我们的体会是主刀医师必需具备以下几点：〔1〕具有熟练的解剖学知识，腹腔镜手术中最关键的技术是准确掌握解剖层次并沿此层次别离，腹腔镜下结直肠系膜中线侧和左右侧与腹膜毗邻处呈现“黄白交界〞(Toldt's线)现象，切开此交界线，恰好是结直肠癌手术的正确平面，延此平面上下延伸便可平安、快速的完成后外侧的游离；准确认识腹腔镜下的解剖特征，有利于保证手术的顺利进行，并减少术中并发症的发生［5］；〔2〕有熟练的开腹手术经验及扎实的腹腔镜根底，后者可通过模拟操作训练及腹腔镜手术实践如其他腹腔镜的操作经验或当腹腔镜助手获得；〔3〕要有熟练并有开腹手术经验的固定助手配合，因为腹腔镜手术相对于开腹手术更倚重于助手的配合，助手固定有助于了解主刀者的手术意图及习惯，能更好的配合手术；〔4〕见好就收，及时中转开腹，可减少并发症的发生，增强手术信心；我们认为，腹腔镜中转手术的指征为：探查与术前评估不符合，估计腹腔镜手术难以完成；术中出现意外情况或有严重的并发症，需紧急处理或难以在镜下继续手术；术者感觉在镜下继续操作困难；手术时间过长；〔5〕良好的心理素质训练、正确的选择适应证、勤于学习交流等因素都可帮助缩短腹腔镜结直肠肿瘤手术的学习曲线。

本组83例患者中前30例的手术时间较后53例长；术中出血较后53例多；中转开腹例数也多说明随着腹腔镜手术熟练程度的提高，腹腔镜结直肠肿瘤手术可更快捷、娴熟的完成    3.2  血管的识别及处理  腹腔镜肿瘤切除手术与开腹手术一样,都应先处理血管再进行其他操作，以符合肿瘤外科的操作原那么,所以目前普遍采用中线入路法，而且正确识别和处理血管是预防大出血的关键，因此，术中识别及处理血管非常重要也是手术的难点如前所述，从Toldt's线进入正确的解剖层次是处理血管的首要条件识别血管是有规律可循的，在腹腔镜下主要是根据血管的隆起、搏动、特有的解剖标志及走向等来识别以肠系膜下动、静脉为例，动脉的特有解剖标志是位于十二指肠水平段和腹腔干之间，与腹腔干距离约为4cm，表现为主动脉前方搏动的系膜后突起，偶可见系膜后条索状结构向左下方斜行；静脉在腹腔镜下那么呈紫色，中线侧标志为十二指肠升段和十二指肠空肠腹膜襞，头侧标志为胰腺下缘，于肠系膜下动脉根部左侧1～2cm下行垂直牵引、血管骨骼化和根部离断是处理肠系膜血管的根本原那么，肠系膜下动脉根部有一无神经丛的“天窗〞，在此处高位结扎可有效防止神经损伤［6］此外，用超声刀离断血管时血管应处于松弛状态，以防止血管凝固不充分而出血；牵拉血管不能太用力，以免撕裂血管。

    3.3  输尿管损伤及肠管损伤的预防  多发生于左侧输尿管，最易损伤的部位是输尿管近肠系膜下动脉根部及入骨盆处和骨盆内行程因为左侧输尿管距肠系膜下血管根部较近，处理血管时易被超声刀或电刀损伤；输尿管入盆腔处及盆腔行程，在别离切断直肠周围组织特别是别离两侧侧韧带时，易切断同侧输尿管此外，显露输尿管时会损伤伴行血管，再次手术、腹腔粘连以及创面渗血等也可能损伤输尿管预防的方法有：〔1〕解剖入路要正确，始终在肾前筋膜层别离，不要过度游离输尿管，最正确的层面是隔着筋膜隐约看见输尿管；〔2〕要正确牵拉，别离肠系膜下根部血管时要垂直牵引，这时血管远离输尿管可减少误伤；骨盆直肠别离时助手在侧盆壁给予相等的张力，如直肠侧拉力太大易将输尿管拉入；超声刀切割时一定要看清组织结构，切忌盲目切除大块组织，此外，干净的手术创面及困难病例术前放输尿管J管作引导也可起到预防作用本组5例肠管受损伤，但都不严重，原因都是无创肠钳牵拉所致，目前腔镜用的无创肠钳是有一定创伤性的，预防的方法是术中暴露时尽量少牵拉肠管，牵拉力度也不能过大，一般牵拉肠系膜即可    3.4  手术显露技巧  腹腔镜下手术操作面的良好显露是保障手术顺利进行的重要条件，手术显露除了利用气腹、体位、悬吊等技术外，还要做到：〔1〕解剖入路正确，其根本原那么是从黄白交界线(Toldt's线)进入Toldt's筋膜层，进入此层后可“翻书样〞的显露，如直肠及左半在乙状结肠系膜右侧黄白交界处,右半在十二指肠水平部下面腹膜最薄弱处入路,横结肠在横结肠系膜根部入路；〔2〕主刀者要善于指导助手正确牵拉显露。

如处理肠系膜下血管时，需水平加垂直牵拉，这有助于识别血管及远离神经和输尿管；处理完血管后向左下方逆时针牵拉就可到达良好的显露显露直肠两侧壁时应向头侧绷紧直肠并向对侧牵拉，显露直肠后间隙应向前向上牵拉直肠系膜    3.5  肠梗阻的防治  本组病例不完全性肠梗阻发生率达6%，我们考虑是未关闭肠系膜裂口及盆底腹膜所致，以后我们采用左半术后早期取右侧卧位、右半取左侧卧位，Miles术在腹腔镜下重建盆底腹膜后明显减少了肠梗阻的发生    3.6  皮下气肿及高碳酸血症的预防  皮下气肿多数是戳口过大、松动引起预防方法是戳口要适当小于穿刺管，可先用穿刺管在皮肤上压一个印确定切开皮肤的长度，开放性戳口入路要缝紧戳口周围组织高碳酸血症的常见原因是戳口松动、手术时间过长及肺功能障碍等，预防方法是做好术前评估，严格掌握手术适应证，缝紧戳口，尽快熟练技术操作，缩短手术时间，如手术困难或手术时间过长应及时中转开腹    3.7  小切口过渡  初学者施行腹腔镜手术经常会碰到各种困难以至难以继续，此时可有3个选择：〔1〕中转开腹；〔2〕用手辅助器，但价格昂贵，而且效果也不一定理想；〔3〕用小切口辅助继续手术。

我们常采用小切口，尤其是直肠中下段肿瘤或肿瘤较大时非常实用，可先在腹腔镜下处理血管，游离降结肠、乙状结肠及直肠上段；在游离直肠中下段难以继续操作时那么于下腹正中作一小切口继续游离直肠至所需平面，通常均可到达治疗目的，并能减少并发症的发生，扩大了腹腔镜手术的适应证    综上所述，腹腔镜结直肠肿瘤手术的常见难点为血管的识别及处理、脏器损伤特别是输尿管及肠管损伤的预防、手术操作面显露等正确的解剖入路、熟练的开腹手术经验及良好的腹腔镜培训、必要的操作技巧等均可减少手术并发症的发生 【参考文献】  　　［1］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc，1991，1〔3〕：144150.［2］ 郑民华,冯波.从循证医学谈腹腔镜与开腹结直肠癌手术的比拟［Ｊ］.临床外科杂志,2005,13(11)：676678.［3］ Moore MJ，Bennett CL.The learning curve for laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Am J Surg，1995，170(1)：5559.［4］ Senagore AJ，Luchtefeld MA，Mackeigan JM.What is the learning curve for laparoscopic colectomy［Ｊ］.Am Surg,1995，61(8)：681685.［5］ 李国新,闫鸿涛,余江，等.腹腔镜直肠癌切除术的学习曲线［Ｊ］.南方医科大学学报,2006,26(4)：535538.［6］ 张策,李国新,丁自海，等.直肠癌外科与自主神经保存:肠系膜下动脉结扎的神经解剖因素［Ｊ］.南方医科大学学报,2006,26(1):4952.。