2022年医疗质量管理与持续改进方案2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；3、每月召开____次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录医院每半年进行抽查考核____次主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目全员参与质量管理与持续改进的全过程6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作7、有科室病历书质量管理制度，严格按照《病历书写规范》记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行____次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。
二)环节质量管理1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、对院前急救的操作做规范化培训3、核心制度的落实：1)三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密2)死亡病例讨论制度应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录3)疑难危重病例会诊讨论制度由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在____小时内完成4)晨会与值班交接班制度医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录4、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；5、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；6、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置基本符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。
有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备有设备不足时的紧急调用方案；7、治疗方案的正确性，体现三级医师查房制度的落实诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；8、检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)，医技科室检查项目(ct，mri，彩超等)与诊治工作要相关有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜；9、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以“抗生素使用指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应症、禁忌症、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持细胞毒____、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将记录在病历中如发生不良反应要按制度规定及时上报；10、处理急危重症患者的应急反应能力。
制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种____时相关人员能确保按时到位三)医疗安全1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；2、科室有病人安全目标的计划和措施，并将执行情况纳入科室和人员考核中；3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，落实“临床危急值报告制度”，增加工作的危机感和机敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科并申请院内相关科室讨论或院外会诊；5、严格执行医院“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
7.制定科室危险物品、设备的安全管理制度并落实8、制定____应急预案并____演练2022年医疗质量管理与持续改进方案（二）1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院2.质量指标：1.病床使用率85—____%(____年实际为____%)2.病床周转次数≥____次/年(____年实际为____次)____平均住院日≤____天(____年实际为____天)4.择期手术患者术前平均住院日≤____天5.入出院诊断符合率≥____％6.入院三日确诊率≥____％7.手术前后诊断符合率≥____％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥____％9.急危重症抢救成功率≥____％10.治愈好转率≥____％11.无菌手术切口甲级愈合率≥____％12.甲级病案率≥____％，无丙级病历13.院内急会诊到位时间≤____分钟14.单病种治愈好转率(达____部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于____部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____％18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率____％19.法定传染病报告率____％20.住院医师规范化培训率____％，培训合格率≥____％21.完成指令性医疗救援任务____％。
22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率____％23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生24.医疗投诉控制在____‰以下27.处方合格率≥____％28.合格病历率≥____％29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥____％31.实际住院床位与护士比例达到138.护理人员“三基”培训考核合格率达到____%，专业技能培训率≥____%年内完成本院护理新业务、新技术≥____项在地(市)级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥____篇，市级以上科研立项≥____项40.院感漏报率≤____%46.脑电、心电图出具报告时间≤____分钟53.普通Ｘ光摄片甲级率≥____％，废片率≤____%54.ＣＴ检查阳性率≥____％55.ＭＲＩ检查阳性率≥____％56.大型Ｘ光机检查阳性率≥____％57.急诊医学影像诊断报告时限≤____分钟58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤____小时63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤____分钟76.物价检查，物价符合率____%____年意外事故发生次数(如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等)为零质量管理标准：3.医疗质量管理与持续改进：①建立院、科两级医疗质量管理____，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
②医疗质量管理职能部门____实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改4建立多部门医疗质量管理协调机制③建立医疗质量管理____，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题①制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并____实施②定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力③强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规④核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等加强医疗质量关键环节的管理进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。
定期检查制度，使医疗质量管理制度化新入院病人____小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济③落实三级医师负责制，加强护理管理5④规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南⑤有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作⑦开展重点病种质量监控管理①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案②实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
③加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理提高术前诊断与病理诊断相符率④麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察⑤加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济⑥落实三级医师负责制，加强护理管理⑦规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南⑧有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报⑨采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为6基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。
①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》②医疗文书书写及时、准确、完整、规范③建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容做好三个环节质量控制各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核依据本院病历质量管理奖惩实施方案①建立病案管理制度并____落实②严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料严格执行病历借阅制度③为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私医务科每月____科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。
标准：____部颁发的临床路径实施方法：每月____科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性st段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、____个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，7将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效①医疗技术管理符合国家有关规定建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案建立医疗技术风险预警机制，并____实施②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
④建立新开展的医疗技术档案，以备查⑤不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术⑥进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全同时，不得向患者收取相关费用①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理____体系②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确努力完成任期护理管理目标及年度计划③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制④护理质量管理委员会进行护理质量管理进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错8⑤每月进行一次护理质量检查(包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范)，并定期分析总结，改进提高①对护士的管理有明确的规定②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求③对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要④有紧急状态下对护理人力资源调配的方案⑤有各级各类护士的在职培训计划加强护理人员“三基”考核，合格率要达到____％。
①有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施②护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程③各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准②建立并实施专科护理质量标准③建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中④按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价⑤有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力9①临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任②基础护理与等级护理的措施到位③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务④对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序⑤提供适宜的康复和健康指导⑥各种医技检查的护理措施到位⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进③能够保证监护仪的有效使用④保证对危重患者实施安全的护理操作⑤保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度①建立与实施护理差错报告和管理制度②完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等③能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规③与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要将监测统计结果以简报形式临床科室反馈供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标①严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规建立健全规章制度并____实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染②有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告③感染性疾病科建设符合规定值班医师能够胜任急诊抢救工作及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治急诊____小时开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度急诊留观时间平均不超过____小时急危重症患者抢救成功率较高医护人员能够熟练、正确使用急诊病历按病历书写要求执行重点考核专业技术人员的业务水平加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。
麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率术前术后麻醉访视情况麻醉记录单填写等情况透析机与水处理设备符合要求浓缩透析液和透析粉剂符合《血液透析技术管理规范》要求人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合医院评审标准如：常规____线、ct、mr与手术病理诊断对照分析医技人员相应固定严格执行各种检验制度实验室管理统一标准，统一质控，保证质量开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施积极参加部、省两级临检质控中心____的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标质控品需按卫生行政部门要求执行检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核医院严禁非法擅自采血定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训提高成份输血率完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进建立____药品供应与药事管理机制临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。
指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作品做到五专(专人、专柜、专锁、16专处方、专登记)有验收记录制度药库帐物相符率达____%，调剂室药品定期盘存，帐物相符不违规重复使用一次性介入诊疗器材报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施内镜使用后严格按常规清洁消毒医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事17故造成的人身损害加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规①医疗不良事件登记报告制度各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实②医疗安全报告制度各科室每月向医务科报告医疗安全情况医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在____小时内(重大医疗事故争议____小时内)上报卫生行政主管部门。
医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告③医疗事故处理按《医疗事故处理条例》程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分④医疗差错事故防范措施设医疗质量监控____和专职(兼)医疗质量监控人员有医疗事故预防和处理预案全院性医疗安全教育一年____次，提高质量意识和安全医疗意识定期召开医疗安全会议，医院每季____次，科室每月____次，分析研究不安全因素，提出整改措施各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次⑤医疗安全效果评价统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统有火灾事故的应急预案并定期演练遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线一、二类学分要求4.行政后勤质量管理与持续改进：认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展积极推进医院管理职业化进程。
针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测医院护士总数至少达到卫生技术人员的____％；实际住院床位与护士比例达到1：0.4，重症监护室护士与床位比达到≥3：1；加强安全防范工作，尤其是消防安全21定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者医德医风档案建档率____%定期(每季度____次)、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间(等候具体时限详见门诊质量目标)。
健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行4.4财务与价格管理：医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理加强医院成本核算，降低运行成本实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度能够及时答复患者的费用查询属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可必须进行政府采购或招标采购定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率万以上设备要建立专门档案有全院应急设备调配机制并落实向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要25医院应当遵循____市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康5.质量管理检查评估与持续改进措施：每季度专题研究医疗质量和安全工作，将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。
5.3建立健全医疗质量检查考核标准医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况每月按《医疗质量检查标准》进行检查，每季度按《内部审核控制程序》进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控制5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问题原因，采取纠正措施，并举一反三进行整改5.7医院每年召开一次管理评审会议，院长主持，医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性，医护服务信息反馈和病人综合满意程度，采取的纠正及持续改进措施效果对医院质量管理与持续改进方案进行评估确定下一年度的医院质量目标276.____年优先监测项目根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定____年优先级监测项目，特别____这些环节医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本年度在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。
依据____部下发的八个病种的临床路径，我院按照____部的要求，实施八个病种的临床路径管理监测入径率及与路径符合情况6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况根据____部《抗菌药物临床应用指导原则》和____部____《进一步加强抗菌药物临床应用管理____》由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到____部标准根据____部、国家中医药管理局、____省卫生厅颁布的《病历书写规范》、《____省住院病历书写质量评估标准》、《____省门诊病历书写质量评估标准》，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行____分析，不断改进病历质量此项目需要长期监测6.9药物不良反应监测根据____部《药品、医疗器械不良反应报告制度》，由各临床质控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科医务科对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全此项目需要长期监测从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理部进行监测。
本年度《____市人民医院医疗质量管理与持续改进方案》修订依据____部《医院管理评价指南》、《____省三级综合医院评审标准》，由院领导层、医务科、护理部、质管办、感染管理科、各专家委员会共同决策制定，要求各部门科室依据全院方案，结合自己专业特点，制定质量控制指标，实施效果评价并记录第21页共21页。