蛇志 Journal of SNAKE(Science&NAture are KEy to health 2010 年第 22 卷第 1 期 V01.22No.1,2010发、皮炎1只有大量长期使用才会导致肝、肾损害如不良反 应严重则给予对症处理，如保肝、保护胃黏膜、予升白细胞的 药物等相对局部用药来说，静脉用 药全身反应重此外,由于MTX干扰DNA合成，因此采用MTX治疗是否对日后 妊 娠胎儿有危害倍受关注•多数学者认为，异位妊娠治疗剂量远小于滋养细胞肿瘤的用 量，因此认为,采用MTX治疗异位妊娠对将来胎儿的潜在影响是甚微的部分学者 认为因MTX在体内可潴留9个月，故1年后再妊娠较为安全6展望选择局部用药还是全身用药，仍存在争议.大样本调查发现,全身用药与局部用药 成功率大致相同全身甩药有不 定期的毒副反应,但简单易行;局部用药需要一定的 技术和设备,且成功率不高于全身用药，目前在药物治疗中，倾向于全身用药［1 ”但 随着腹腔镜、官腔镜或超声等设备的广泛应用,局部用药在异位妊娠的治疗中特别 是部分晚期或处理困难的异位妊娠治疗中，起着越来越大的作用•应用越来越广泛［参考文献］［1］岳小燕•输卵管妊娠治疗现状与趋势［J］.实用妇产科杂志。
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其发生 与咽 鼓管功能异常、中耳黏膜气体交换功能及乳突气化功能 不良、咽鼓管表面活性物质缺乏、感染、免疫、神经能性炎性 机制及一些理化因素等有关目前本病发病率有增高的趋 势,成人及儿童均可发病，以儿童多见，是儿童最常见的致聋 原因，持久 的SOM常导致听力损害，语言发育迟缓及增加中 耳炎急性发作的危险.因此，积极治 疗SOM具有重要的临 床意义.现将近年来有关SOM临床治疗的文献综述如下.1观 察期待疗法SOM为自限性疾病，具有一定的自愈率.2004年美国的儿童学会、家庭医师学 会和耳鼻咽喉一一头颈外科学会发表的SOM诊断和处理指南推荐，临床医师应严 密观察尚无危险的患儿从SOM出现或诊断之日起，一直观察3个月［13但在观 察期间应对患儿进行严密监测，确定有无引起不良后果的危险因素存在，评估患儿的 听力和言语能力，根45万方数据蛇志 Journal of SNAKE(Science&NAture are KEy tO health 2010 年第 22 卷第 1期 V01.22No.1,2010据患儿的情况定期复查，如SOM持续存在，患儿存在引起不 良后果的几率高，应 考虑及时干预2药物治疗临床上用于治疗SOM的药物有抗生素、减充血剂、抗组 胺药和类固醇药物 等。
目前就SOM是否该用药物治疗，以及使用何种药物的看法不一 ［2］2.1抗生素与抗病毒治疗从SOM的中耳积液中分离培养出多种细菌、病毒和 衣原体，可以认为SOM的发生与上述 的感染因素有关.引起SOM的常见致病菌有流 感嗜血杆 菌、肺炎链球菌、卡他布兰汉球菌，其次还有8.溶血性链球 菌、金黄色葡 萄球菌等病毒感染也可引起 SOM, 目前从SOM患者中耳腔中分离出的病毒常见 的有流感病毒、鼻病 毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒和腺病毒因此，合理应用抗 生素及抗病毒药物可减轻病毒感染导致的咽鼓管功能不良，从而减轻或阻断中耳炎 的发生但临床医生应该认识到，不必要的使用抗生素以及不正确的使用，会进一步 加重多重耐药菌的存在［3］.2.2变态反应治疗 现代医学理论认为，中耳是一个独立 的分泌免疫防御系统，变 态反应是SOM致病因素之一，咽鼓管与呼吸道上皮相连，吸入变应原后可能引起变 态反应，变应性鼻炎黏膜肿胀使咽鼓管功能受损变态反应的治疗包 括抗组胺药物、糖皮质激素和免疫治疗等 ‘文献报道口 ］,利用地塞米松的免疫调节作用及其靶 性好、相对用药量小、 全身不良反应小、中耳腔内治疗作用强等优点，以中耳穿刺 方法，将地塞米松注入中耳腔内，使病变部位药物即刻达到一定浓度，从治疗组与对照 组的结果看，鼓膜穿刺注射地塞米松明显优于全身用药途径。
3手术治疗咽鼓管阻塞是SOM的最基本病因⑹在保守治疗无效时,应行手术治疗，治疗 的关键是恢复咽鼓管通气、清除中耳 积液和消除中耳负压［7］3.1鼻内镜腺样体切除术治疗 腺样体肥大一直被认为是 引起SOM的重要原 因因此，采用鼻内镜下腺样体切除术 对治疗伴有腺样体肥大的SOM具有良好的 临床效果徐丽 等［83采用鼻内镜腺样体切除术治疗儿童 SOM,方法:30鼻内镜配 高亮度冷光源及摄录系统，监视器下采用电动吸割器进行腺样体切除术常规气管 插管经静脉复合全身麻醉，开13器暴露口咽部.30鼻内镜经口辨认腺样体、咽鼓管 圆枕、咽 隐窝、咽壁管咽口及咽鼓管腭、咽壁等解剖结构，直视下以弯 头电动负压 吸割器切除腺样体，以浸有少许肾上腺索（1 %药液的纱球压迫止血，活动性出血点以 电凝止血.下鼻甲后 端肥大，行下鼻甲后端部分切除，鼻腔填塞止血，48h后抽除填塞 物并发双侧扁桃体肥大，同期行双侧扁桃体切除术.术后常规抗生素治疗2周,鼻腔 局部应用糖皮质激素4~6周结果35例患儿听力均得到改善，打鼾停止或消失；其中 显效 29 例（82.86%,有效 6 例（17.14%3.2鼓膜穿刺加超声雾化魏晓萍‘9采用鼓膜穿刺加超声 雾化治疗SOM,取得一 定疗效。
方法:常规消毒外耳道，用46 1%丁卡因棉片贴敷鼓膜行表面麻醉，10min后 取出棉片用1IIII空针连接5号长细针于鼓膜前下方或后下方刺人中耳 腔,将中耳 腔液体抽出后，外耳道用消毒棉球填塞，嘱患者1周内外耳道不能进水及药物术后 立即行超声雾化治疗（用庆大霉素8万U,地塞米松5mg加生理盐水50IIll配制的混 合液，每天1次，每次30rain,7天为1疗程同时口服抗生 素7天，给予1%盐酸麻黄 碱滴鼻如1个疗程没有痊愈，再行1个疗程经临床观察鼓膜穿刺加超声雾化 治疗SOM较单纯鼓膜穿刺疗效好，总有效率达92%本方法治疗创伤小，安全经济， 易于操作,患者乐意接受.3.3耳内镜下中耳王管 刘素芬等［10］对反复发作的SOM患者经保守治疗1个月 无效或纯音测听提示骨导听阈改变者行耳内镜下中耳置管术.方法:患者取平卧侧头 位，用鼓膜麻醉剂行外耳道及鼓膜麻醉，根据患者外耳道直径的大小选择不同型号的 耳内镜，在内耳镜下于鼓膜前下或后下象限 行鼓膜穿刺其中稀薄液直接抽出，牯稠 液、胶冻样物则先行地塞米松5mg加r糜蛋白酶5mg混合液冲洗鼓室，然后行鼓膜 切开,切口长3mm,置入哑铃状硅胶通气管鼓室置 管一般保留3~15个月，患者术后 均诉耳阻塞感、耳聋、耳鸣 症状缓解。
3.4鼻内镜下鼓膜切开 张志德［11］采用外耳道常规消毒 予1%丁卡因鼓膜表面麻醉5min,导入鼻内镜后用鼓膜切开刀，行弧形切开鼓膜紧张部前下象限，切口 长约2.5~3 mm,用吸引器吸净鼓室内分泌物，然后用注射器抽取5mg地塞米 松,4000U糜蛋白酶,0.6g洁霉素混合液约2ml,由切口注入鼓室，经外耳道气囊加压, 待口内有药液溢出为止 隔天1次,从原切口注药加压,7天为1疗程,同时积极治疗 原发病，直至痊愈3.5激光造孔治疗郑伟明等口 2］采用激光鼓膜造孔术治疗顽固性SOM,并与鼻 内镜下咽鼓管置管术及咽鼓管吹张术对比分析发现,激光鼓膜造孔术与鼻内镜下鼓 膜置管术的临床疗效均明显优于传统咽鼓管吹张术，均为治疗顽固性SOM的有效 方法，但激光鼓膜造孔术更具有微创、安全、简 单、疗效好等特点•其采用的Nd,YAG激光鼓膜造孔术方 法为:鼓膜表面麻醉后用Nd:YAG激光光纤置人鼓膜紧 张部下方脐部与鼓环连线中点，与鼓膜准接触，启动激光0.4 ~O.6S在光纤穿通鼓膜 后,迅速后退光纤至鼓膜造孔处 照射0.5~1.0s在鼓膜上形成2~3mm穿孔，此时可见 鼓室内液体沿造孔口外流，用鼓气耳镜重复按摩鼓膜，直至挤出鼓室内全部积液，并 用棉签擦干。
4物理疗法的配合使用物理治疗多采用微波理疗微波是一种高频电磁波 ，其优点在于:减轻症状较快、缩短疗程，并发症少，减少患者鼓 膜切开置管的痛苦，操作简单，易被患者接受 吴卫华’采用南京生产的MTC-4多功能微波治疗仪，输出功率为10~ 15W,将耳辐 射器置入患耳外耳道内(注意勿损伤鼓膜，以患耳温热感为宜，辐射每次持续10min, 每天2次，同时行鼓 膜按摩并耳咽管吹张治疗，口服抗生素，糖皮质激素，并予万方数据蛇志 Journal of SNAKE(Science&NAture are KEy to health 2010 年第 22 卷第 1 期 V01.22No.1,20101%氯麻滴鼻液治疗,3次为I疗程5中医药疗法的配合使用对于SOM患者采取清除中耳积液、改善中耳通气功能、 全身治疗和针对病因治疗的原则可取得一定疗效，但目前该病的病因及发病机制不是很明确，用药方面难 免失去针对 性,病情反复、迁延难愈手术虽可起到一定疗效，但因其适 应征、安全 性及并发症等方面需做进一步的研究，因此中医药治疗方法可供临床参考中医治疗主要以辨证论治为主：风寒袭肺常用三拗汤、杏苏散、荆防败毒散加 减;肝胆失调多用龙胆泻肝汤、柴胡疏 肝散加减；脾虚湿困常用补中益气汤、参苓白 术散加减；肝肾不足之肝肾阴虚常用六味地黄丸、耳聋左慈丸等，肾阳虚常用附桂 八味丸、金匮肾气丸、七味都气丸等；痰浊凝聚常用二陈汤加味;瘀血致病常用通窍 活血汤加减［1。
但也有采用 专方治疗的,如周绍庄［15］对该病的治疗法则为滋肝 血、祛瘀 滞、调气机、利耳窍，自拟宣通开窍汤（熟地黄、白芍、当归、川 芎、有E 金、香附、丹参、石菖蒲、路路通、柴胡、细辛加减外 感风寒者,加麻黄、桂枝；肝肾阴虚者，加构杞子、菟丝子；阳虚者，加淫羊藿、葫芦巴结果46例患者中,治愈 24例,显效10例，有效6例，无效6例，总有效率为86.96%中医外治疗法也颇具特色和一定疗效，如滴耳法与吹张 法陈改娥等［16］用复 聪滴耳液（石菖蒲9g、地龙9g、JII芎9 g、全蝎3g、55%白酒100m1滴耳治疗30 例，痊愈26例，有效2例，无效2例总有效率93.3%在鼻腔无分泌物的情 况下可行 咽鼓管吹张，临床上常用自行吹张法和波氏球吹张 法,兰梅香［1铂用导管吹张法治疗 100例，总有效率85%［参考文献］［1］America n Academy of Family Physicia ns,America n Academy ofOtolary ngology-Head and Neck Surgery,America n Academy of Pediatrics Subcommittee On Otitis Media With Effusion.O-titis Media With Effusion［J］.Pediatrics,2004,113:1412- 1429. ［2］张亚梅.分泌性中耳炎临床诊疗进展［刀.继续医学教育,2006,20(20t56- 59.[3]D on g-Hee Lee,Sa ng-Wo n Yeo.CIi nical Diag no Stic Accuracy of Otitis Media withEffusi on in Childre n and Sign ifica nee of Myr-in gotomyl Diag no stic or Therapeutic[J].J Korean Med Sci, 2004,19:739-743.[4] 刘佳辉.分泌性中耳炎的治疗进展[J].河北医药,2009,31(2t 214-215.[5] 刘力.鼓室注射地塞米松治疗分泌性中耳炎的疗效观察 [J].中国社区医师(综合版。
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