业务学习时间: 地点：主讲人：参加人员：内容：肺结核概念肺结核是由结核分枝杆菌侵入肺部引起的感染性疾病，约占全身肺结核病的90% 临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、午后低热、夜间盗汗、乏力原因客观原因：HIV感染的流行、多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口 增长、移民主观原因：缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识放 松和削弱对结核病控制的投入和管理病原学结核分枝杆菌种属：放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属分类：人型、牛型、非洲型和鼠型4类生物学特性1 .多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈「V、Y形，及丝状、球状、 棒状2. 抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色3 .生长缓慢：增代时间为14-20小时，培养时间2—8周4 .抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强湿热80度5分钟、95度1分钟 或煮沸100度5分钟可杀死;5%石炭酸需24小时，1.5%煤皂酚溶液需较长时间； 70%酒精最佳，需2分钟；对紫外线较敏感，太阳直射下2—7小时，10W紫外 线灯距照射物0.5—1cm30分钟5.菌体结构复杂类脂质：占50—60%，蜡质占其总量50%，与组织坏死、干酪液化、空洞发生及 结核变态反应有关蛋白质：诱发皮肤变态反应多糖类：与血清反应等免疫应答有关流行病学我国疫情：高感染率、高肺结核患病率、高耐药率、死亡人数多、递降率低、中 青年患病多、地区患病率差异大、实施DOTS项目的地区患病率低。
1. 传染源：继发性肺结核、大量排菌（直接涂片法查出）、微量排菌（直接涂片 法阴性，培养阳性）2. 传播途径：飞沫传播，通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中 传播3. 易感人群：自然抵抗力与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关婴 幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患获得性特 异性抵抗力来自自然或人工感染山区及农村居民移居城市易感4. 影响传染性的因素：与排除菌量多少、空间微滴密度、通风、接触的密切程度 和时间长短、个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播 的有效措施临床表现症状1. 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血（1/3—1/2患者）、胸痛（胸膜性疼痛）、呼 吸困难（干酪性肺炎和大量胸腔积液）2. 全身症状：午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻育龄女性月经 不调体征：病变范围较小时可没有任何体征渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺 实变体征较大空洞性病变，支气管呼吸音较大范围的纤维条索形成时，气管 向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音结核 性胸膜炎时有胸腔积液体征支气管结核可有局限性哮鸣音肺结核诊断一. 诊断方法1. 病史和症状体征2. 影像学诊断3. 痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核4. 痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。
复诊患者每次送2，份痰标本，无痰应用痰诱导技术5. 纤维支气管镜检查6. 结核菌素试验方法:结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23）左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml（5IU） 皮内注射，26号10cm 一次性短余斜面针头和和1cm注射器48—72小时观察及 判断结果测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2V4mm为阴性； 5一9mm弱阳性；10一19mm阳性；＞20mm或虽V20mm但局部出现水泡和淋 巴管炎为强阳性阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分枝杆菌的感染， 可除外结核病以下情况不能排除结核病：感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如 粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内二、 肺结核的诊断程序1. 可疑症状患者的筛选2. 是否为肺结核3. 有无活动性活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出 现播散病灶无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状4. 是否排菌三、肺结核分类标准和诊断要点1. 原发型肺结核2. 血行播散型肺结核3. 继发型肺结核4. 结核性胸膜炎5. 其他肺外结核临床表现（一） 原发型肺结核：原发灶吸收较快可不留痕迹。
X线胸片只有肺门淋巴结肿 大，诊断为胸内淋巴结结核肺门淋巴结结核：肿瘤型（团块状、边缘清晰、密 度高）炎症型（边缘不清、伴有炎性浸润）二） 血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核：起病急，持续高热，中毒症状重约一半以上的小儿和 成人和并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难、全身浅表淋巴结肿大肝、脾肿大，有 时有皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈强直等脑膜刺激征，眼底检查约1/3患者可发 现脉络膜结核结节，部分患者ppD阴性，随病情好转可转为阳性三） 继发型肺结核空洞型肺结核：多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合护理问题、措施1. 活动无耐力：与疾病有关预期目标:病人虚弱，疲乏症状消失护理措施：鼓励患者充分卧床休息根据病人的需要把常用生活用品及常用物品 （如床头铃）放在病人容易拿到的位置根据病情或病人的需要提供便盆，减少 能量消耗责任护士多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予适当的帮 助在病人休息时间避免不必要的操作和探视2. 焦虑：与健康状态及环境改变有关预期目标：病人焦虑减轻护理措施：认识到病人的焦虑，告之患者合理的化学药物治疗可使病灶内的细菌 消失，最终达到治愈目的。
耐心向病人解释病情，消除紧张心理使其能积极配合 治疗解释输液、吸氧、监护的作用向病人介绍住院环境，消除病人的陌生和 紧张感经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题如果病人由于呼 吸困难，可以使用其他非语言交流如手势交流的方法指导病人使用放松技术：如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等3. 知识的缺乏：患者岁数较大，对疾病及治疗方法不熟悉有关 预期目标：病人了解疾病的症状，能配合治疗护理措施：指导病人及家属呼吸道隔离（严禁随地吐痰，床旁可放置餐巾纸及 塑料袋，患者打喷嚏、咳嗽时要用多层餐巾纸捂住口鼻，然后将纸放入医疗废物 桶；接触痰液后须用流动水彻底清洗双手；病房紫外线消毒每天两次；护理病人 的家属须戴口罩）指导病人及家属以下内容：①结核病的临床表现和传染途径； ②结核病持续用药时间；③配合治疗的重要性；④定期复诊、按时服药鼓励病 人提出问题，耐心给予解答4. 营养失调：低于机体需要量与疾病引起的代谢需要量增加有关预期目标：病人体重相应增加护理措施：鼓励病人进食，饮食应补充肉、蛋、奶等富含动、植物蛋白的食物， 每天摄入适量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素给病人讲解摄取充足营养物质 对保持和恢复身体健康的重要意义。
5. 潜在并发症：咯血预期目标：病人不发生咯血护理措施：安慰患者，避免情绪紧张告知患者咯血时勿屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息 及时备好抢救药品及器械协助患者采取舒适的患侧卧位或半卧位，保持呼吸道 通畅，嘱患者轻轻将气管内存留的积血咯出密切观察患者是否出现胸闷、憋气、 口唇发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等窒息表现，一旦出现，立即取头低 足高体位，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部血块，清除和吸引咽部及气管内积 血，必要时吸痰管进行机械吸引，做好气道插管或气管切开的准备及配合工作， 以尽快解除呼吸道阻塞对极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静药、 止咳药若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血大咯血者暂禁食，小量咯 血者宜进易消化、温凉高蛋白，高热量等营养丰富的流质或半流质饮食保持大 便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。