8名词与定义名词与定义 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是以）是以各种栓子各种栓子阻塞阻塞肺肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征肺血栓栓塞肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism,PTE），最），最常见，来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所常见，来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病致的疾病 -脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 -羊水栓塞羊水栓塞 -空气栓塞空气栓塞名词与定义名词与定义 造成肺血栓栓塞的原因主要是造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉DVT与与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称现，两者合称静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗肺梗死死(pulmonary infarction)慢性肺血栓栓塞慢性肺血栓栓塞 反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早期无明显临床表现，经过数月至数年可引起严重肺动脉高期无明显临床表现，经过数月至数年可引起严重肺动脉高压压深静脉血栓形成与肺血栓栓塞深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 79%肺栓塞患者肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据有腿部深静脉血栓形成的证据 50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱统属一个疾病谱流行病学情况流行病学情况 发病率发病率 肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗疾病肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗疾病 欧美国家：其发病率高，病死率高。
欧美国家：其发病率高，病死率高USA:心血管病心血管病中第三位，每年中第三位，每年60万万-70万新发；死因中第三位万新发；死因中第三位 国内国内 国内无确切流行病学数据国内无确切流行病学数据 国内肺血栓栓塞症也绝非少见病，近年来其发现国内肺血栓栓塞症也绝非少见病，近年来其发现例数有增加趋势例数有增加趋势 阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位肺血管病第一位 流行病学情况流行病学情况 临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率漏诊率67 假阳性率假阳性率63 正确诊断率正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国外国外报道本病生前诊断率不到报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）例）为什么容易误诊、漏诊为什么容易误诊、漏诊?症状体征多样化、无特异性症状体征多样化、无特异性 医师的对此病的意识性不强医师的对此病的意识性不强 确诊需要特殊检查技术确诊需要特殊检查技术 流行病学情况流行病学情况 临床治疗情况分析临床治疗情况分析 不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。
516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55%危险因素危险因素 PTE的危险因素同的危险因素同VTE Virchow三要素三要素 分为原发性和继发性两类分为原发性和继发性两类血流淤滞高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤原原 发发 性性 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin)异常异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶激活物抑制因子过量纤溶酶激活物抑制因子过量 凝血酶原凝血酶原20210A基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏 继发性继发性 创伤创伤/骨折骨折u髋部骨折（髋部骨折（50-75%）u脊髓损伤脊髓损伤（50-100%）外科手术后外科手术后u疝修补术疝修补术（5%）u腹部大手术腹部大手术（15-30%）u冠脉搭桥术冠脉搭桥术（3-9%）u脑卒中脑卒中（30-60%）肾病综合征肾病综合征 中心静脉插管中心静脉插管 慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全 吸烟吸烟 妊娠妊娠/产褥期产褥期 血液粘滞度增高血液粘滞度增高 血小板异常血小板异常 克隆病克隆病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭（12%）急性心肌梗死急性心肌梗死（5-35%）恶性肿瘤恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗 肥胖肥胖 长期制动长期制动/长期卧床长期卧床 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 血栓来源血栓来源下腔静脉径路下腔静脉径路：最多：最多见见(下肢深静脉下肢深静脉:腘静腘静脉上段脉上段髂静脉髂静脉,占占50%-90%;50%-90%;盆腔静脉丛盆腔静脉丛)上腔静脉径路上腔静脉径路：有增：有增多多(颈内静脉颈内静脉;锁骨下锁骨下静脉静脉:穿刺穿刺,留置导管留置导管,静脉内化疗静脉内化疗)右心腔右心腔病病 理理 栓塞部位栓塞部位 多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 (根据根据Morpurgo临床临床病理对照研究统计，病理对照研究统计，PE发生部发生部位分布如下：双肺为位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干，肺动脉主干12.67%，多发性占多发性占57.4%，单发性占，单发性占42.5%，单纯右肺占，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占，单纯左肺占9.4%。
)病病 理理 肺梗死（肺梗死（pulmonary infartction）三重供氧：肺动脉、支气管动脉、肺泡内三重供氧：肺动脉、支气管动脉、肺泡内气体气体 15%的患者出现肺梗死的患者出现肺梗死 有基础疾病患者有基础疾病患者病病 理理-肺梗死肺梗死 l 肺泡出血肺泡出血l 肺泡壁坏死肺泡壁坏死l 临近组织水肿和不张临近组织水肿和不张l 血性或浆液性胸腔积血性或浆液性胸腔积液液慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)Chronic thromboembolic pulmonary hypretension,CTEPH 急性急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，右闭塞，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，右心肥厚、右心衰竭心肥厚、右心衰竭 肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高肺萎陷肺水肿肺出血病理生理病理生理-呼吸生理变化呼吸生理变化反射性支气管痉挛生物活性释放 支气管痉挛肺血流减少，肺泡死腔量增大血流重新分布 通气血流比例失调肺通气功能肺换气功能低氧血症病理生理病理生理-血流动力学变化血流动力学变化机械阻塞 神经体液因素低 氧 肺动脉 收缩肺循环阻力肺动脉高压右室后负荷 右室扩大右心功能不全 左心输出量下降心率加快，血压下降体循环低血压 休克、晕厥病理生理病理生理-神经体液介质神经体液介质腺嘌呤、肾上腺腺嘌呤、肾上腺素、组胺、素、组胺、5-羟羟色胺、缓激肽、色胺、缓激肽、前列腺素及前列腺素及FDP肺血管和气肺血管和气道受体道受体血管通透性血管通透性升高升高肺动脉高压 临床症状临床症状症状（症状（不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性）呼吸困难及气促呼吸困难及气促 胸痛胸痛 心绞痛样心绞痛样 胸膜炎状胸膜炎状 咯血咯血 烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咳嗽咳嗽 晕厥晕厥 腹痛腹痛临床上出现所谓临床上出现所谓“肺梗死肺梗死三联征三联征”（呼吸困难、胸（呼吸困难、胸痛及咯血）者约痛及咯血）者约20%特别强调特别强调 “不能解释不能解释”的呼吸困难：的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。
误诊为心功难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查应进一步行血气分析及其他各项检查胸痛胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛晕厥晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一一晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫如果能排除其它因素性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞咯血咯血体体 征征呼吸系统体征：呼吸系统体征：呼吸急促呼吸急促(70%)肺部可闻及哮鸣音肺部可闻及哮鸣音(5%)和和/或细湿罗音或细湿罗音(18-51%)胸腔积液的相应体征胸腔积液的相应体征(24-30%)紫绀紫绀(11-16%)发热发热(43%)循环系统体征：循环系统体征：心动过速心动过速(30-40%)颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动(12%)肺动脉瓣区第二音亢肺动脉瓣区第二音亢进或分裂进或分裂(23%)右心衰竭右心衰竭 血压变化甚至休克血压变化甚至休克下肢下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重疲劳或肿胀加重 测量双侧下肢的周径测量双侧下肢的周径深静脉血栓的症状和体征深静脉血栓的症状和体征实验室检查实验室检查-血浆血浆D-二聚体（疑诊）二聚体（疑诊）交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物解产物 敏感性敏感性92%-100%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标 陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断 特异性差，若其含量低于特异性差，若其含量低于500g/L，可基本，可基本排除排除急性急性PTE实验室检查实验室检查-动脉血气分析（疑诊）动脉血气分析（疑诊）低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHgECG 示示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导实验室检查实验室检查-心电图（疑诊）心电图（疑诊）ECG 示示V1V4导导T波倒置波倒置（疑诊）（疑诊）V1V3V2V4 心电图（疑诊）心电图（疑诊）SQ QT T征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞 电轴右偏电轴右偏 注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化 胸部胸部X线平片（疑诊）线平片（疑诊）异常率约占异常率约占84%。
多有异常表现，缺乏特异性多有异常表现，缺乏特异性 肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大X-RAY FOR CHEST 肺不张肺不张 透亮度增高透亮度增高以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起隆起)右下肺动脉干增宽右下肺动脉干增宽患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 超声心动图（疑诊）超声心动图（疑诊）右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 右心室壁运动幅度降低右心室壁运动幅度降低 下腔静脉扩张（吸气）下腔静脉扩张（吸气）三尖瓣反流压差三尖瓣反流压差30mmHg 右心室室壁右心室室壁5mm 室间隔左移和运动异常，室壁增厚室间隔左移和运动异常，室壁增厚 近端肺动脉扩张，偶可发现血栓近端肺动脉扩张，偶可发现血栓 病例病例-超声心动图超声心动图 右房、右室增 大，三尖瓣关闭不 全（重度），PASP 58mmHg,LVEF70%病例-超声心动图 多排多排CT-CTPA（确诊）（确诊）敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；损；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈缺损即中心充盈缺损（纵隔窗）。
纵隔窗）2）间接征象：楔形密度增高影；条带状高）间接征象：楔形密度增高影；条带状高密度区及盘状肺不张；中心肺动脉扩张，远端密度区及盘状肺不张；中心肺动脉扩张，远端血管分支减少或消失；血管分支减少或消失；胸腔积液胸腔积液 增强CT肺血管成像是首选一线确诊检查手段肺 栓 塞 CTPA 诊 断 MRI优点：优点：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高性均较高 避免了注射碘造影剂和肾功能严重受损避免了注射碘造影剂和肾功能严重受损 孕妇孕妇 有可能为将来确定溶栓方案提供依据有可能为将来确定溶栓方案提供依据缺点：缺点：成像时间较长成像时间较长 受心脏搏动和呼吸运动影响受心脏搏动和呼吸运动影响 分辨率低分辨率低 PTE重要的诊断方法重要的诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配（通气一般正常）现象不匹配（通气一般正常）一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类 高度可能：其征象为至少高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常线胸片无异常 正常或接近正常正常或接近正常 非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间 敏感性约为敏感性约为9699%，特异性为，特异性为91-98%核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描（确诊）（确诊）右肺上叶、下叶与左肺呈多发右肺上叶、下叶与左肺呈多发性、大性、大片放射性分布缺损区片放射性分布缺损区肺动脉造影肺动脉造影为为PTE诊断的参比方法诊断的参比方法敏感性约为敏感性约为98%，特异性为，特异性为95-98%直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断）伴或不伴轨道征的血流阻断）间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟）部低灌注，静脉回流延迟）是一种有创伤性检查，发生致命性或严是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为重并发症的可能分别为0.1%和和1.5%肺栓塞肺动脉造影诊断：“金标准”.临床检查方法临床检查方法 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法 超声技术：可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓 DVTDVT的特定征象和诊断依据的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的DVT，阳性率较低 MRI：对急性DVT的敏感性和特异性均达90-100%优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓 放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行静脉造影：金标准深静脉血栓的辅助检查（寻因深静脉血栓的辅助检查（寻因）股静脉股静脉血栓血栓下肢下肢DVTDVT检查超声检查检查超声检查 深静脉血栓的辅助检查（寻因深静脉血栓的辅助检查（寻因）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影左下肢深静脉中下段可见中断现象，左右两侧均可见左下肢深静脉中下段可见中断现象，左右两侧均可见侧支循环侧支循环诊断步骤 根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE 危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片线胸片 D-Dimer检测检测 超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查 核素核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素的成因和危险因素（求因求因）制动、创伤、肿瘤、口服避孕药等制动、创伤、肿瘤、口服避孕药等 高危（大面积）高危（大面积）PTE（massive PTE）休克、低血压休克、低血压病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或较平时下或较平时下降降40mmHg，持续时间，持续时间15min排除其它致血压下降原因排除其它致血压下降原因:心律失常、低血容心律失常、低血容量量解剖学标准：血栓阻塞解剖学标准：血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段临床病死率临床病死率15%急性急性PTE的临床诊断分型的临床诊断分型 中危（次大面积）中危（次大面积）PTE（submassive PTE）血流动力学稳定血流动力学稳定 有右心功能不全：右心功能不全；有右心功能不全：右心功能不全；UCG：右心室功能障：右心室功能障碍；碍；BNP90pg/ml或或NT-proBNP500pg/ml 心肌损伤：心肌损伤：ECG：ST段升高或压低，段升高或压低，T波倒置；波倒置；cTNI0.4ng/ml或或cTNI0.1ng/ml 临床病死率临床病死率3%15%低危险低危险PTE（non-massive PTE）血流动力学稳定血流动力学稳定 无右心功能不全和心肌损伤无右心功能不全和心肌损伤 急性急性PTE的临床诊断分型的临床诊断分型CTEPH 平均确诊时间常需平均确诊时间常需2-3年。
多在出现明显肺动脉年多在出现明显肺动脉高压或右心衰竭时才就诊高压或右心衰竭时才就诊影像学肺动脉阻塞，多部位、广泛，有钙化倾影像学肺动脉阻塞，多部位、广泛，有钙化倾向的团状物向的团状物 右心导管静息肺动脉平均压右心导管静息肺动脉平均压25mmHg UCG：右室壁增厚：右室壁增厚 PTE的鉴别诊断的鉴别诊断 冠心病冠心病 心绞痛，冠状动脉造影心绞痛，冠状动脉造影 ECG、心肌酶谱、心肌酶谱 肺炎肺炎 临床症状，血常规，抗生素治疗临床症状，血常规，抗生素治疗 主动脉夹层主动脉夹层 高血压，疼痛剧烈、影像高血压，疼痛剧烈、影像学检查学检查 其他原因导致的胸腔积液其他原因导致的胸腔积液 结核、肿瘤结核、肿瘤、炎症、炎症 PTE的鉴别诊断的鉴别诊断 其他原因所致的其他原因所致的晕厥晕厥 迷走反射性、迷走反射性、脑血管、心律失常脑血管、心律失常 其他原因所致其他原因所致休克休克 心源性、低血容心源性、低血容量、血容量重新分布休克量、血容量重新分布休克 CTEPH 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 急性PTE的治疗 一般处理一般处理 抗凝治疗抗凝治疗 溶栓治疗溶栓治疗 其它治疗其它治疗一般处理一般处理 严密监护严密监护 R、HR、Bp、ECG、血气、血气 大面积大面积PTE 收入收入RICU 防止栓子再次脱落防止栓子再次脱落 绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐 胸痛：止痛剂胸痛：止痛剂 静注阿托品，降低迷走神经张力静注阿托品，降低迷走神经张力 发热、咳嗽等：对症处理发热、咳嗽等：对症处理一般处理一般处理-呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰：有创或无创机械通气严重呼衰：有创或无创机械通气 避免做气管切开（出血）避免做气管切开（出血）出现右心功能不全，心排血量下降出现右心功能不全，心排血量下降 血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺 血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素腺素 抗凝治疗抗凝治疗 目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 禁忌症禁忌症 活动性出血活动性出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 血小板减少血小板减少 未控制的严重高血压未控制的严重高血压抗凝治疗适应症抗凝治疗适应症不需要溶栓的低危患者以及中危患者；不需要溶栓的低危患者以及中危患者；溶栓患者的后续治疗；溶栓患者的后续治疗；高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。
高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）抗凝治疗是肺栓塞的基本！抗凝治疗是肺栓塞的基本！一般认为抗血小板药物的抗凝作一般认为抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求用不能满足要求常用的抗凝药物常用的抗凝药物1.1.普通肝素普通肝素2.2.低分子肝素低分子肝素3.3.华法林（华法林（warfarinwarfarin）4.4.磺达肝奎钠（戊糖）磺达肝奎钠（戊糖）5.5.新型抗凝药物：阿加曲班、新型抗凝药物：阿加曲班、达比加群酯、利伐沙班达比加群酯、利伐沙班 肝素的应用方法肝素的应用方法 先负荷量先负荷量3000-5000 IU或按或按80 IU/kg静注静注,然后以然后以18 IU/kg/h持续静滴持续静滴.剂量调整：剂量调整：治疗最初治疗最初24h内：内：测测APTT，Q4-6h，根据，根据APTT进行剂量调整进行剂量调整 目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.52.5倍倍正常值正常值 稳定后：测稳定后：测APTT，Qd低分子肝素低分子肝素 与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的发生率低的发生率低 皮下注射，无需监测皮下注射，无需监测APTT 最初最初5-7d内无需监测内无需监测plt，疗程长达，疗程长达7d，开始每隔，开始每隔2-3d查查plt 低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全，特别是肌酐清除低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全，特别是肌酐清除率低于率低于30ml/min的病例需慎用，若应用，需减量并监测的病例需慎用，若应用，需减量并监测血浆抗血浆抗a因子活性因子活性肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素 副作用：血小板减少症副作用：血小板减少症(HIT)，在使用肝素的第，在使用肝素的第3-5d复查复查Plt.若较长时间使用若较长时间使用,在第在第7-10d和和14d复查复查.若若Plt迅速或持续降低达迅速或持续降低达30%以上以上,或或Plt100 x109,应停用应停用肝素肝素.一般在停用肝素后一般在停用肝素后10d内内plt开始恢复开始恢复.出血或过量时用肝素拮抗剂鱼精蛋白出血或过量时用肝素拮抗剂鱼精蛋白 华法林华法林 使用时机：使用时机：肝素治疗时即可开始口服肝素治疗时即可开始口服 初始剂量：初始剂量：35mg/d 治疗目标：治疗目标：INR达达2.0-3.0 肝素需至少和华法林重叠应用肝素需至少和华法林重叠应用4-5d，INR达达2.0-3.0或或PT延长至延长至1.52.5倍正常值，停用肝素倍正常值，停用肝素 监测方法：达治疗水平前，每日测监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后；后2周周每周测每周测23次，以后每周测次，以后每周测1次；长期治疗者，次；长期治疗者，每每4周测周测1次次INR。
抗凝时间：抗凝时间：36个月个月 副作用：出血副作用：出血(可用可用vitK治疗治疗)、血管性紫癜、皮、血管性紫癜、皮肤坏死肤坏死 肝素肝素/低分子肝素低分子肝素ivgtt/H.510天天 PT 1.52.5 抗凝治疗同时口服华法林抗凝治疗同时口服华法林 INR 2.03.03-6个月个月抗凝治疗抗凝治疗先肝素先肝素/低分子肝素低分子肝素510天，天，在肝素治疗同时加用华法林在肝素治疗同时加用华法林两药联合应用至少两药联合应用至少5天，最后单天，最后单用华法林用华法林抗凝治疗抗凝治疗-Xa-Xa因子拮抗剂因子拮抗剂 Xa因子拮抗剂：因子拮抗剂：间接间接Xa因子拮抗剂（磺达肝奎钠）因子拮抗剂（磺达肝奎钠）直接直接Xa因子拮抗剂因子拮抗剂（利伐沙班）（利伐沙班）适应症：骨科术后适应症：骨科术后VTE的预防的预防（尚无治疗（尚无治疗PTE的经的经验）验）较肝素抗凝更有效较肝素抗凝更有效 适用于：适用于：肝素诱发的血小板减少肝素诱发的血小板减少 合并有血小板减少的合并有血小板减少的PTE抗凝治疗持续时间危险因素为一危险因素为一过性且可除去过性且可除去 栓子来源不明栓子来源不明的首发病例的首发病例 3个月个月复发性复发性VTEVTE或危或危险因子长期存险因子长期存在在 6个月以上个月以上12个月以上，甚至终身个月以上，甚至终身溶栓治疗溶栓治疗 主要适用于大面积主要适用于大面积PTE病例病例 次大面积次大面积PTE：无禁忌症可行溶栓，有待确定：无禁忌症可行溶栓，有待确定 BP和右室运动均正常：不宜溶栓和右室运动均正常：不宜溶栓无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益，不应溶栓。
益，不应溶栓时间窗宜高度个体化：一般时间窗宜高度个体化：一般14天天内，内，PE溶栓在溶栓在诊断成立后应尽早进行诊断成立后应尽早进行 主要并发症：出血主要并发症：出血 溶栓治疗溶栓治疗 优点：优点：（1 1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善；改善；（2 2）清除静脉血栓，减少复发；）清除静脉血栓，减少复发；（3 3）可防止肺动脉高压的发生；）可防止肺动脉高压的发生；（4 4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用应对肺血管和气道的作用溶栓禁忌症溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内：活动性内出血，近期自发性颅内出血出血 相对禁忌症相对禁忌症 2w内大手术内大手术,分娩分娩,器官活检或不能压迫止血部位的血器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺管穿刺 10d内胃肠道出血内胃肠道出血 15d内的严重创伤内的严重创伤 1m内的神经外科或眼科手术内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(SBp180mmHg,DBp110mmHg)3m内缺血性中风内缺血性中风 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏 PLt100 x109 妊娠妊娠,SBE,严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全,DM出血性视网膜病变出血性视网膜病变,出出血性疾病等血性疾病等大面积大面积PTE对生命威胁极大，上述绝对禁忌症被视为相对生命威胁极大，上述绝对禁忌症被视为相对禁忌症对禁忌症 溶栓治疗溶栓治疗 药物：尿激酶药物：尿激酶(UK）链激酶链激酶(SK）重组组织型）重组组织型纤维蛋白原激活剂（纤维蛋白原激活剂（rtPA）溶栓方案：溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推，静推10min,2200IU/kg静滴静滴12小小时；时；20000IU/kg静滴静滴2小时（中国）小时（中国）SK：25万万IU静注静注30min,10万万IU/h静滴静滴24h rtPA：50mg静滴静滴2h 使用使用UK、SK期间勿使用肝素期间勿使用肝素 对对rtPA溶栓时可用肝素溶栓时可用肝素 溶栓治疗结束后，应溶栓治疗结束后，应每每2-4h测定一次测定一次PT或或APTT，当其水平降至正常值当其水平降至正常值2倍时，即重新开倍时，即重新开始规范的肝素治疗始规范的肝素治疗 溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效动态观察，评估溶栓疗效溶溶 栓栓 治治 疗疗溶栓治疗有效的主要指标：溶栓治疗有效的主要指标：症状（呼吸困难）好转症状（呼吸困难）好转 血流动力学（心率，血压，脉压）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转 机体氧合（动脉血气分析）改善机体氧合（动脉血气分析）改善溶溶 栓栓 治治 疗疗副反应副反应 出血，出血，5%致死性出血约为1%颅内出血，为1.2%，约半数死亡 对策：溶栓前查血型、配血 规范操作，密切监测凝血常规发热、过敏反应发热、过敏反应 DVT脱落脱落 其它治疗其它治疗-肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况 要求医疗单位有施行手术的条件与经验要求医疗单位有施行手术的条件与经验 患者应符合以下标准患者应符合以下标准 大面积大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞肺动脉主干或主要分支全堵塞,不不合并固定性肺动脉高压者合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造尽可能通过血管造影确诊影确诊)有溶栓禁忌症者有溶栓禁忌症者 经溶栓或其他积极的治疗无效者经溶栓或其他积极的治疗无效者肺栓塞肺栓塞 经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型血管成型 同时还可进行局部小剂量溶栓同时还可进行局部小剂量溶栓 适应症：适应症：肺动脉主干或主要分支大面积肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情并存在以下情况者：况者：溶栓和抗凝治疗禁忌溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效 溶栓治疗前有可能发生致死性休克溶栓治疗前有可能发生致死性休克血栓消融术前血栓消融术前 血栓消融术后血栓消融术后 下肢静脉血栓下肢静脉血栓u一般治疗：卧床、抬高患肢、抗凝、消炎，溶栓治疗暂一般治疗：卧床、抬高患肢、抗凝、消炎，溶栓治疗暂不考虑不考虑u腔静脉滤网安置术腔静脉滤网安置术目的：目的：阻止脱落的血栓上行，防止阻止脱落的血栓上行，防止PEPE发生发生指征：指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发者；）抗凝治疗禁忌或复发者；（2 2）复发可能致命者。
复发可能致命者腔静脉滤网安置术腔静脉滤网安置术 注意事项：上肢注意事项：上肢DVTDVT病例还可应用上腔静脉滤器病例还可应用上腔静脉滤器 植入滤器后；如无禁忌症，宜长期口服华法林抗植入滤器后；如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝凝 定期复查有无滤器上血栓形成定期复查有无滤器上血栓形成CEPTH 口服华法林口服华法林 肺动脉内膜血栓剥脱术肺动脉内膜血栓剥脱术 反复下肢静脉血栓脱落者，下肢静脉滤器反复下肢静脉血栓脱落者，下肢静脉滤器预预 防防 对重点高危人群对重点高危人群 包括普外科包括普外科,妇产科妇产科,泌尿科泌尿科,骨科骨科,神经外科神经外科,创创伤伤,急性脊髓损伤急性脊髓损伤,急性心梗急性心梗,缺血性中风缺血性中风,肿瘤肿瘤,长期卧床长期卧床,严重肺病的患者严重肺病的患者 根据病情轻重根据病情轻重,年龄等来评估发生年龄等来评估发生DVT-PTE的的危险性，制订相应的预防方案危险性，制订相应的预防方案 预预防防 存在发生存在发生DVT-PET危险因素者危险因素者 机械预防措施机械预防措施:加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 静脉足泵静脉足泵 药物预防措施药物预防措施:小剂量肝素皮下注射小剂量肝素皮下注射 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林预预 防防（1 1）防止血栓形成）防止血栓形成 医治下肢感染，防治静脉曲张医治下肢感染，防治静脉曲张 手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动（2）防止血栓脱落和栓塞）防止血栓脱落和栓塞 已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝 下腔静脉滤器下腔静脉滤器典型病例典型病例 刁姓，男，刁姓，男，48岁，无职业岁，无职业 主诉：腹痛，咯血主诉：腹痛，咯血2天天 现病史：现病史：2月前左股骨干骨折手术切开复位，半月前左股骨干骨折手术切开复位，半月后出院，一直卧床，月后出院，一直卧床，2天前下床活动并去医院天前下床活动并去医院复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红复查，夜间出现腹痛，晨起始咯血渐多，鲜红量量1020ml，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促，症状加重，胸闷心悸、呼吸急促 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病 体格检查：体格检查：T36.8 P158次次/分分 P32次次/分分BP120/85mmHg，强迫体位，端坐呼吸，呼吸，强迫体位，端坐呼吸，呼吸急促，两下肺可闻及湿性罗音。
心浊音界稍大急促，两下肺可闻及湿性罗音心浊音界稍大，HR158次次/分，未及杂音；腹肌紧张，全腹弥分，未及杂音；腹肌紧张，全腹弥漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常浊音阴性，肠鸣音正常辅助检查：外院胸片：两下肺炎；血常规：辅助检查：外院胸片：两下肺炎；血常规：WBC12.3109/L，N78.7%；B超：肝胆脾双肾未见明超：肝胆脾双肾未见明显异常；立位腹平片：膈下未见游离气，肠腔少量积气显异常；立位腹平片：膈下未见游离气，肠腔少量积气，未见液平未见液平初步诊断：初步诊断：腹痛待查：腹痛待查：肠系膜动脉栓塞？肠系膜动脉栓塞？两下肺炎两下肺炎治疗方案治疗方案 面罩吸氧面罩吸氧 溶栓治疗：尿激酶溶栓治疗：尿激酶100万万u/24h泵入泵入 抗凝治疗：低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素4000u,IH,q12h；下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入其它病例其它病例 1.xxx，女性，86岁体检发现D-二聚体升高2.xxx，女性，82岁肠癌术后6天3.xxx，男性，82岁慢性阻塞性肺病4.xxx，女性，74岁胆囊切除术后一天Thank you!。