表一城市居民最低生活保障金申请审批表 年 月 日户 主 姓 名性别年龄家庭人口保障人口工 作 单 位身份证号所属居委会联系家庭住址(详址)低保证号家庭收入状况姓名性别年龄与户主关系健康状况户口性质类别单位及职业实 际 月 收 入（元）工资收入赡抚养费各种劳动收入其它收入小计合 计月人均收入申请理由续上表居委会或工 会 意 见经调查，建议从 年 月 日起给予该家庭月人均补助 元,月户补助 元单位（盖章） 年 月 日乡（镇、街道)政府或主管部门意见经调查，建议从 年 月 日起给予该家庭月人均补助 元,月户补助 元.单位（盖章) 年 月 日县(市)区民政局意见经调查，决定从 年 月 日起给予该家庭月人均补助 元，月户补助 元单位(盖章) 年 月 日填表说明： 1、以户为单位填写，申请人为户主；２、类别是指“三无”对象、失业人员、在职人员、下岗职工、退休人员、其他人员；3、户口性质指非农或农业４、申请人家庭收入确定以申请前6个月月人均收入为准,与申请人有赡养、抚养关系的家庭成员收入应计收家庭总收入之内;5、如实填写，不得谎报和随意涂改。
表二城市居民最低生活保障入户调查表填报单位 入户调查时间： 年 月 日户 主性别年龄家庭人口家庭类别工作单位（全称)身 份 证所 属 居 委 会联系家庭住址（详址)申请人家庭收入状况姓 名性别年龄与户主关系健康状况户口性质单 位及职 业月收入(元）工资奖金津贴补贴补助各种劳动收入其它收入小计有赡养（抚）扶养义务的人员家庭情况（)（赡（抚)养义务的人员家庭情况姓 名性别年龄与申请人关系健康状况户口性质工作单位或所属社 区联系实际月收入月负担瞻(抚）养费赡（抚)养人签名合 计月人均收入续上表申 请人 居住 地相 邻居 民情 况及 意 见姓 名性别年龄住址意 见意见人签名居委会或村委会意见乡镇或街道办事处意见填表说明：1、 以户为单位填写,申请人为户主2、家庭类别指“三无”对象、失业人员、在职下岗职工、退休人员、优抚对象及其它人员,以户属性为主.3、健康状况指:重残、重病、长期生病或健康4、户口性质是指非农或农业5、申请人家庭收入确定以申请前６个月人均收入为准，与申请人有赡养、抚养关系的家庭成员收入应计入家庭总收入之内。
6、在调查有赡养、抚养馈赠关系人和申请人居住地相邻居民意见时，由赡养、抚养馈赠人确定给付金额和意见人本人签字认可表三城镇居民最低生活保障金变动情况登记表编 号户主姓名性别年龄原保障人数原家庭人均月保障金原家庭月保障金变动时间增（减)后家庭人均月保障金增（减）后家庭月保障金工作单位或属地社区家庭住址增（减原因）所在单位或所属社区意见领导（签字） 单位(盖章) 年 月主管单位意见领导（签字) 单位（盖章） 年 月民政局意见领导（签字) 单位(盖章） 年 月备注表四城市居民最低生活保障金停发表编号户主姓名性别年龄家庭人口低保证号保障人口领取金额工作单位(全称）或所属社区居委会家庭住址(详址）停发日期停发理由所在单位或所属社区意见领导(签字) 单位（盖章） 年 月 日本人意见签 字 年 月 日主管部门审核意见领导（签字) 单位（盖章） 年 月 日县(市)区民政局意见领导（签字) 单位（盖章） 年 月 日低保对象收入证明函 ：为了做好社会救助工作，请贵单位准确出具 职工的各项实际收入证明，以便我们在审核时正确掌握。
谢谢配合!年 月 日职 工 收 入 情 况 证 明姓名性别出生年月住址工作单位收入状况工资：补贴:奖金：其他：合计：需说明的情况单位劳动人事部门: 经办人： 联系：年 月 日城市低保对象参加社区公益性劳动情况登记表居委会(工会）： 填表日期：200 年 月 日时 间活动组织人公 益 性 劳 动 项 目参加对象名单救助号码参加劳动时间本人签名居委会签 章 社区居委会申请低保人员（第一榜) 年 月在社区申请享受低保金的家庭公布如下，如有不妥，请从公布之日起五天以内向社区居委会反映情况,逾期将上报审批欢迎举报(此榜保留十天） 办 事 处 电 话： 社区居委会 电 话： 公示时间： 年 月 日序号户主姓名家庭人口家庭申报月总收入人均收入 社区居委会低保审核结果公示（第二榜）经办事处(乡镇)低保管理机关调查核实,本社区居委会同意如下家庭从 年 月享受最低生活保障金,特此公告.如有不同意见，请在本榜公布５日以内向 街道办事处低保管理机关或本社区居委会举报。
欢迎监督和举报. 办事处(乡镇) 电 话： 社 区 居 委 会 电 话: 公示时间： 年 月 日序号户主姓名家庭人口家庭月总收入人均收入享受城市居民最低生活保障家庭承诺书本人由于目前家庭生活困难，自 年 月开始领取城市居民最低生活保障金，在领取保障金期间,全家作出如下承诺：一、自觉遵守国家和各级人民政府的法律、法规、政策和规定，做守法公民保证家庭成员不参加赌博、吸毒等政府明令禁止性非法活动.二、本户提供的家庭收入、家庭财产、就业状况及相关材料真实可信，绝无虚假三、积极配合单位和居委会做好低保工作，如实反映家庭收入变化情况,主动参加统一组织的排查和年度年检.四、对家庭有劳动能力和尚未就业的成员,努力寻求就业,并且无条件接受组织和社会提供的就业机会,同意按有关规定计算收入.在家庭经济状况好转，达到低保标准线以上时主动提出退出低保救济五、在享受低保救济期间,家庭成员中有劳动能力的人员，将积极主动参加公益性劳动和社区居委会组织的有关活动。
六、以上承诺保证做到，如有违反，同意低保管理机关给予降标或取消全家最低生活保障资格,并接受相关处罚七、由于目前家庭出现暂时性困难,同意先享受 个月的低保救济，如果家庭收入没有好转或收入下降,需要政府救济时，重新申请.承诺人:年 月 日城市居民最低生活保障年审表低保证编号：登记时间:户主姓名：性 别:年 龄：工作单位或住址：身份证号码：年 审 项 目家 庭 人 口保 障 人 口家庭月总收入月人均收入月人保障金居委会低保评议小组意见：负责人： （章）年 月 日办事处（乡镇)意见：负责人: (章)年 月 日县级低保管理机关年审结论：负责人: (章）年 月 日 本页由低保中心工作人员填写回 复 书 同志：就你提出享受城市居民最低生活保障的申请,经民主评议小组评审及调查核实,认为；一、你的家庭月收入应为： 元包括：1、工资 元2、赡（抚)养费 元3、其它收入 元，包括: 二、你的家庭人口应为： 等 人三、你家的保障人口应为: 等 人四、你家月人均收入应为： 元,与你所申请的内容不符，根据《城市居民最低生活保障条例》和有关政策我们决定：如你对我们做出的决定不服，可以携本《回复书》在10天以内向上一级主管部门申请复议.单位：（盖章)年 月 日文中如有不足，请您指教！11 / 11。