第五章 护理管理理与质量量持续改改进一、确立立护理管管理组织织体系评审标准准评价要点点检查要点点责任科室室责任人不达标原原因，下下一步整整改措施施5.1..1院领领导履行行对护理理工作领领导责任任，对护护理工作作实施目目标管理理，协调调与落实实全院各各部门对对护理工工作的支支持，具具体措施施落实到到位5.1..1.11有在院长长（或副副院长）领领导下的的护理组组织管理理体系，对护理工作实施目标管理C】1.有在在院长（或或副院长长）领导导下的护护理组织织管理体体系，定定期专题题研究护护理管理理工作，实实施目标标管理 ）2.按照照标准配配置各层层次护理理管理岗岗位和人人员，岗岗位职责责明确 ）5.1..1.11【C】级级材料：：1.护理理管理体体系建设设纳入医医院总体体发展目目标中，并并有具体体实施方方案 2..有在院院长（或或副院长长）领导导下的护护理组织织管理体体系，有有定期针针对护理理问题分分析、改改进会议议制度，并并有记录录 3..有明确确护理管管理工作作文件和各护护理管理理岗位责责任，并并有督导导记录B】符符合“C”，并落实岗位位职责和和管理目目标，对对各层次次护理管管理者有有考核。
）【B】级级材料：：检查落实实岗位职职责和管管理目标标，对各各层次护护理管理理者有考考核A】符符合“B”，并护理管理理体系有有效运行行 ）【A】级级材料：：有支持护护理管理理体系有有效运行行资料5.1..1.22医院有护护理工作作中长期期规划、年年度计划划和年度度总结C】1.有护护理工作作中长期期规划、年年度计划划，与医医院总体体规划和和护理发发展方向向一致 ）25.1..1.22【C】级级材料：：1.有护护理管理理工作中中长期规规划、年年度计划划和年度度总结，体体现于医医院总体体规划一一致2.检查查相关人人员知晓晓规划、计计划的主主要内容容院院办、护护理部等等）【B】符符合“C”，并有措施保保障落实实护理工工作中长长期规划划，有效效执行年年度计划划并有总总结 ）【B】级级材料：：检查有措措施保障障落实护护理工作作中长期期规划，有有效执行行年度计计划并有有总结A】符符合“B”，并有对规划划和计划划落实中中存在的的问题与与缺陷进进行追踪踪分析，达达到持续续改进护护理工作作 ）【A】级级材料：：1.定期期（至少少每年二二次）召召开会议议，对组组织管理理系统中中存在的的问题进进行分析析，并提提出改进进意见，督督促落实实。
2.检查查有对规规划和计计划落实实中存在在的问题题与缺陷陷进行追追踪分析析，达到到持续改改进护理理工作的的资料5.1..2执行行二级（医医院-科室）护护理管理理组织体体系，逐逐步建立立护理垂垂直管理理体系，按按照《护护士条例例》的规规定，实实施护理理管理工工作5.1..2.11执行二级级（护理理部-护士长长）护理理管理组组织体系系C】有建立护护理垂直直管理体体系的工工作方案案，执行行二级（护护理部--护士长长）护理理管理 ）5.1..2.11【C】级级材料：：1. 检查护理理垂直管管理体系系的工作作方案2. 医院实施施二级及及以上的的管理体体系B】符符合“C”，并二级（护护理部--护士长长）护理理管理组组织体系系，有效效运行 ）【B】级级材料：：查二级（护护理部--护士长长）护理理管理组组织体系系，有效效运行支支持资料料A】符符合“B”，并1.与相相关临床床科室及及职能部部门至少少每半年年有一次次联席会会议或其其他协调调机制 ）2.对开开放床位位大于3300张张的医院院，应执执行三级级（护理理部-科护士士长-护士长长）护理理管理组组织体系系（ ）【A】级级材料：：检查护理理部与相相关临床床科室及及职能部部门至少少每半年年有一次次联席会会议记录录或其他他协调机机制。
5.1..2.22按照《护护士条例例》的规规定，实实施护理理管理工工作C】1.按照照《护士士条例》的的规定，制制定相关关制度，实实施护理理管理工工作 ）2.依法法执行护护理人员员准入管管理 ）5.1..2.22【C】级级材料：：1.按照照《护士士条例》的的规定，制制定相关关制度，实实施护理理管理工工作2.有合合理的护护理管理理人员配配置结构构、聘用用和激励励机制3.护理理部负责责全院护护理管理理目标及及各项护护理标准准的制定定并对护护理质量量实施管管理与控控制B】符符合“C”，并职能（护护理部、人人事部门门等）部部门对《护士条条例》执行及及制度落落实情况况的监督督检查（ ）【B】级级材料：：1.职能能部门（护护理部、人人事等）对对《护士条条例》执行及及制度落落实情况况的监督督检查2.能提提供体现现适时修修订并有有修订标标识的护护理制度度，修订订部分均均遵守相相关法律律、法规规和规章章A】符符合“B”，并对落实中中存在的的问题与与缺陷进进行追踪踪与成效效评价，有有持续改改进 ）【A】级级材料：：检查有支支持持续续改进有有成效的的资料5.1..3建立立护士岗岗位责任任制，推推行责任任制整体体护理工工作模式式，明确确临床护护理内涵涵及工作作规范，对对患者提提供全面面、全程程、专业业、人性性化的护护理服务务5.1..3.11建立护士士岗位责责任制，推推行责任任制整体体护理工工作模式式，明确确临床护护理内涵涵及工作作规范。
C】1.建立立护士岗岗位责任任制，推推行责任任制整体体护理工工作模式式，有工工作方案案与具体体措施 ）2.护理理人员知知晓本部部门、本本岗位的的职责要求求 ）3.有统统一管理理的护理理人员分分级管理理档案 ）5.1..3.11【C】级级材料：：1.护理理部建立立护士岗岗位责任任制，推推行责任任制整体体护理工工作模式式，护理理部制定定工作方方案与具具体措施施各科科室有与与护理部部一致的的整体护护理方案案2.各护护理人员员熟知本本部门、本本岗位的的职责3.护理理部有统统一管理理的护理理人员分分级管理理档案科室有相应的资料B】符符合“C”，并1.有责责任制整整体护理理工作规规范明示示，并有有效执行行 ）2.科室室能定期期自查、分分析、整整改 ）3.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门履行监监管职责责，有定定期监管管检查的的结果反反馈和整整改意见见 ）【B】级级材料：：1.有责责任制整整体护理理工作规规范明示示，并有有效执行行2.有护护理工作作制度、岗岗位职责责、护理理常规、操操作规程程等文件件，发至至适用的的护理单单元3.检查查科室的定期自自查、分分析、整整改资料料4.在目目标管理理实施过过程中，有有护理管管理部门门严格控控制完成成目标的的时间和和要求。
有有目标实实施过程程中有效效的反馈馈途径机机制，有有阶段性性总结和和记录A】符符合“B”，并1.有事事实证明明落实“护士岗岗位责任任制与责责任制整整体护理理工作”取得成效（ ）2.对存存在问题题与缺陷陷的持续续改进有有成效 ）【A】级级材料：：1.检查查支持证证明落实实“护士岗岗位责任任制与责责任制整整体护理理工作”取得成效的材料料2.检查查持续整整改提高高材料5.1..4实行行护理目目标管理理责任制制、岗位位职责明明确，落落实护理理常规、操操作规程程等，有有相应的的监督与与协调机机制5.1..4.11实行护理理目标管管理责任任制、岗岗位职责责明确C】1.有全全院护理理管理目目标及各各项护理理标准并并实施 ）2.相关关人员知知晓上述述内容并并履行职职责 ）5.1..4.11【C】级级材料：：1.检查查有护理理管理部部门结合合医院实实际情况况所制定定医院护护理管理理总体目目标，有有切实可可行的目目标管理理方案2.有针针对总体体目标所所制定的的各级护护理管理理部门的的具体职职责与工工作标准准，有可可执行的的方案3.检查查相关人人员知晓晓上述内内容并履履行职责责B】符符合“C”，并1.科护护士长负负责落实实本科护护理管理理目标及及并按标标准实施施护理理理管理。
）2.护理理部对科科室护理理管理目目标、护护理质量量/数据执执行有定定期的检检查、评评价、分分析、反反馈，有有整改具具体措施施 ）【B】级级材料：：1.科护护士长负负责落实实本科护护理管理理目标及及并按标标准实施施护理理理管理2.护士士长在管管辖范围围内，负负责实施施护理质质量管理理与控制制3.有护护理部对对科室护护理管理理目标、护护理质量量/数据执执行有定定期的检检查、评评价、分分析、反反馈，有有整改具具体措施施A】符符合“B”，并对护理管管理目标标及各项项护理标标准落实实中存在在问题与与缺陷有有追踪和和成效评评价，有有持续改改进具体体措施 ）【A】级级材料：：1.对护护理管理理目标及及各项护护理标准准落实中中存在问问题与缺缺陷有追追踪和成成效评价价，有持持续改进进具体措措施2.对目目标实施施的最终终结果进进行反馈馈，对执执行中的的偏差及及时发现现并纠正正，进行行有效的的控制5.1..4.22落实护理理常规、操操作规程程等，有有相应的的监督与与协调机机制C】1.有护护理常规规和操作作规范并并及时修修订 ）2.对护护理核心心制度（分分级护理理、查对对、交接接班、安安全输血血等制度度）和岗岗位职责责有培训训、考核核。
）3.相关关护理人人员掌握握上述内内容并执执行 ）5.1..4.22【C】级级材料：：1.护理理单元有有适用的的护理常常规，具具有护理理专业特特点，可可操作、适适用，有有修订2.检查查定期开开展护理理制度的的培训，有有培训记记录3.检查查相关护护理人员员掌握上上述内容容并执行行B】符符合“C”，并1.护理理单元对对护理常常规、操操作规程程、护理理核心制制度落实实情况有有自查、分分析、反反馈及整整改 ）2.护理理部履行行监管职职责，有有定期检检查、分分析、反反馈，有有改进措措施 ）【B】级级材料：：1.科室室对护理理常规、操操作规程程、护理理核心制制度落实实情况有有自查、分分析、反反馈及整整改记录录2.护理理部履行行监管职职责，有有定期检检查、分分析、反反馈，有有改进措措施A】符符合“B”，并1.护理理常规、操操作规程程、护理理核心制制度落实实到位..（ ）2.对存存在问题题与缺陷陷持续改改进有成成效 ）【A】级级材料：：1.现场场查看护护理常规规、操作作规程、护护理核心心制度落落实到位位2.查有有持续改改进有成成效的资资料5.1..4.33护理单元元有专科科护理常常规，具具有专业业性、适适用性。
C】1.各护护理单元元有能体体现专业业性和适适用性的的专科护护理常规规 ）2.护理理人员掌掌握本专专业的专专科护理理常规并并执行 ）3.有专专科护理理质控措措施見見第七章章第三节节）（ ）5.1..4.33【C】级级材料：：1.检查查各护理理单元有有能体现现专业性性和适用用性的专专科护理理常规2.检查查护理人人员掌握握本专业业的专科科护理常常规并执执行3.检查查科室专专科护理理质控措措施B】符符合“C”，并1.在实实施专科科护理常常规过程程中，定定期补充充、修改改与完善善 ）2.相关关人员均均知晓，执执行到位位 ）【B】级级材料：：1.在实实施专科科护理常常规过程程中，定定期补充充、修改改与完善善2.检查查相关人人员熟知知，执行行到位A】符符合“B”，并1.专科科护理落落实到位位，能体体现对质质控措施施落实有有分析有有评价 ）2.对开开展的新新项目、新新技术有有相应的的专科护护理常规规补充完完善和培培训 ）【A】级级材料：：1.专科科护理落落实到位位，能体体现对质质控措施施落实有有分析有有评价2.查开开展的新新项目、新新技术有有相应的的专科护护理常规规补充完完善和培培训5.1..4.44能提供体体现适时时修订并并有修订订标识的的护理制制度，修修订部分分均遵守守相关法法律、法法规和规规章。
C】1.有修修订制度度、职责责、常规规等相关关文件的的规定与与程序（ ）2.修订订后的文文件，有有试行——修改—批准—培训—执行的的程序，有有修订标标识 ）5.1..4.44【C】级级材料：：1.检查查护理部部修订制制度、职职责、常常规等相相关文件件的规定定与程序序，内容容里规定定有修订订标识2.修订订后的文文件，有有试行——修改—批准—培训—执行的的程序B】符符合“C”，并1.相关关护理管管理人员员知晓修修订规定定与程序序 ）2.护理理人员知知晓修订订后的相相关制度度 ）【B】级级材料：：1.检查查相关护护理管理理人员（护护理部、护护士长）知晓修订规定与程序2.检查查护理人人员知晓晓修订后后的相关关制度A】符符合“B”，并对修订后后制度的的执行情情况有追追踪与评评价，持持续改进进有成效效 ）【A】级级材料：：查看修订订后制度度的执行行情况有有追踪与与评价，持持续改进进有成效效5.1..4.55定期开展展护理管管理制度度的培训训，有培培训记录录C】1.有护护理管理理制度培培训计划划并落实实 ）2.护理理人员掌掌握相关关护理管管理制度度 ）5.1..4.55【C】级级材料：：1.检查查护理管管理制度度培训计计划并落落实。
2.护理理人员掌掌握相关关护理管管理制度度达到“B”级】符符合“C”，并护理部对对培训落落实情况况有检查查和督促促 ）【B】级级材料：：护理部对对培训落落实情况况有检查查和督促促A】符符合“B”，并对培训后后的效果果情况，有有追踪与与评价，有有持续改改进 ）【A】级级材料：：对培训后后的效果果情况，有有追踪与与评价，有有持续改改进二、护理理人力资资源管理理评审标准准评价要点点检查要点点责任科室室责任人不达标原原因，下下一步整整改措施施5.2..1有护护理人员员管理规规定、岗岗位职责责、岗位位技术能能力要求求和工作作标准，同同工同酬酬5.2..1.11有护理人人员管理理规定，对对各项护护理工作作有统一一、明确确的岗位位职责和和工作标标准，有有考评和和监督C】1.有适适合医院院实际情情况的护护理人员员管理规规定、岗岗位职责责和工作作标准 ）2.相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的人员资资质与履履职要求求 ）5.2..1.11【C】级级材料：：1.有护护士管理理规定对对于每项项护理工工作，有有统一明明确的工工作标准准、考评评和监督督对各各级各类类护士的的资质、各各岗位的的技术能能力有明明确要求求。
2.相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的人员资资质与履履职要求求B】符符合“C”，并1.各护护理岗位位人员符符合相关关岗位职职责和工工作标准准的要求求 ）2.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门定期对对护理人人员的工工作进行行绩效考考核，包包括工作作数量、工工作质量量等内容容 ）【B】级级材料：：1.检查查各护理理岗位人人员符合合相关岗岗位职责责和工作作标准的的要求2.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门定期对对护理人人员的工工作进行行绩效考考核，包包括工作作数量、工工作质量量等内容容A】符符合“B”，并对护理人人员管理理工作有有追踪和和评价，持持续改进进有成效效 ）【A】级级材料：：检查有支支持持续续改进有有成效的的资料5.2..1.22.对各级护护理人员员资质进进行严格格审核详见标标准条款款：6..4.11.4）【C】1.有各各级护理理人员资资质审核核规定与与程序，并并执行 ）2.相关关人员知知晓资质质审核规规定与履履职要求求 ）5.2..1.22.【C】级级材料：：1.有护护士能力力和护理理级别管管理、监监督评价价和档案案管理相相关制度度，对各级级各类护护士的资资质、各各岗位的的技术能能力和工工作标准准有明确确要求。
2.相关关人员知知晓资质质审核规规定与履履职要求求B】符符合“C”，并1.相关关人员符符合相关关执业资资质的要要求 ）2职能（医医务处、护护理部等等）部门门监管并并执行 ）【B】级级材料：：1. 相关人员员符合相相关执业业资质的的要求2.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门监管并并执行A】符符合“B”，并对护理人人员资质质审核管管理中存存在的问问题与缺缺陷，有有追踪和和评价，持持续改进进有成效效 ）【A】级级材料：：对护理人人员资质质审核管管理中存存在的问问题与缺缺陷，有有追踪和和评价，持持续改进进有成效效5.2..1.33有聘用护护理人员员资质、岗岗位技术术能力及及要求、薪薪酬的相相关制度度规定和和具体执执行方案案，并有有执行记记录重重点是“合同制制”管理的的护理人人员）（详见标标准条款款：6..4.22.1）【C】1.有聘聘用护理理人员的的资质、岗岗位技术术能力及及要求 ）2.有薪薪酬的相相关制度度、规定定和具体体执行方方案 ）3.聘用用护理人人员知晓晓本岗位位资质与与履职要要求 ）5.2..1.33【C】级级材料：：1.查看看对聘用用护士资资质、岗岗位技术术能力及及要求、薪薪酬相关关制度规规定，具具体执行行方案、执执行记录录。
2.访谈谈聘用护护理人员员知晓本本岗位资资质与履履职要求求、3.查看看护士管管理的有有关规定定，聘用用护士管管理办法法，新护护士录用用方法及及实施措措施B】符符合“C”，并1.有相相关职能能部门((人事部部、护理理部)及用人人科室共共同管理理的用人人机制（ ）2.聘用用护理人人员符合合相关聘聘用的要要求 ）【B】级级材料：：1.有相相关职能能部门((人事部部、护理理部)及用人人科室共共同管理理的用人人机制2.聘用用护理人人员符合合相关聘聘用的要要求A】符符合“B”，并聘用护理理人员对对薪酬制制度满意意程度较较高 ）【A】级级材料：：查看聘用用护理人人员对薪薪酬制度度满意程程度5.2..1.44有全院护护理人员员的人员员名册、薪薪酬、享享有福利利待遇、参参加社会会保险等等信息，落落实同工工同酬C】1.有保保障护理理人员实实行同工工同酬，并并享有相相同的福福利待遇遇和社会会保险（医医疗、养养老、失失业保险险）的制制度 ）2.护理理人员每每年离职职率≤10%% ）5.2..1.44【C】级级材料：：1.实施施对护士士的绩效效考核、评评价聘聘任制护护士要与与在编护护士同工工同酬，在在晋升、晋晋级、培培训等方方面享有有同等待待遇。
2.查看看护理人人员每年年离职率率≤10%%B】符符合“C”，并落实不同同用工形形式的护护理人员员同工同同酬、享享有同等等福利待待遇、社社会保险险等待遇遇 ）【B】级级材料：：1.落实实不同用用工形式式的护理理人员同同工同酬酬、享有有同等福福利待遇遇、社会会保险等等待遇2.能提提供全院院不同形形式聘用用护士人人员名册册、薪酬酬、享有有福利待待遇、参参加社会会保险等等信息A】符符合“B”，并1.护理理人员对对薪酬和和福利待待遇满意意程度较较高 ）2.护理理人员每每年离职职率≤5% ）【A】级级材料：：1.查看看护理人人员对薪薪酬待遇遇的满意意度2.查看看护理人人员每年年离职率率≤5%5.2..1.55护理人员员能够获获得与其其从事的的护理工工作相适适应的卫卫生防护护与医疗疗保健服服务C】1.有护护理人员员相应岗岗位职业业防护制制度及医医疗保健健服务的的相关规规定 ）2.对在在岗位上上的意外外伤害有有处理的的相关规规定 ）3.护理理人员均均知晓 ）5.2..1.55【C】级级材料：：1.查看看护理人人员相应应岗位职职业防护护制度及及医疗保保健服务务的相关关规定，明明确对在在岗位上上的意外外伤害有有处理的的相关规规定。
2.查看看护理人人员知晓晓率1000%B】符符合“C”，并对护理人人员的保保障上述述制度和和规定得得到落实实，做到到可及 ）【B】级级材料：：1. 检查对护护理人员员的保障障上述制制度和规规定得到到落实，做做到可及及2.有所所有护士士能够获获得与其其从事的的护理工工作相适适应的卫卫生防护护与医疗疗保健服服务的规规定，有有具体实实施方案案及可查查询记录录【A】符符合“B”，并对上述制制度落实实情况中中存在问问题与缺缺陷有追追踪和评评价，持持续改进进有成效效 ）【A】级级材料：：检查对上上述制度度落实情情况中存存在问题题与缺陷陷有追踪踪和评价价，支持持持续改改进有成成效5.2..2护理理人力资资源配备备与医院院的功能能和任务务一致，有有护理单单元护理理人员的的配置原原则，有有紧急状状态下调调配护理理人力资资源的预预案5.2..2.11有护理单单元护理理人员人人力配置置的依据据和原则则,合理调调配护士士人力，满满足临床床工作需需要C】1.护理理部管理理全院护护士信息息，掌握握全院护护理岗位位和护士士分布情情况,按照医医院的规规模合理理配置护护理人员员 ）2.护理理部制定定有护士士人力调调配方案案或措施施，可以以对全院院护士进进行调配配（ ）3.护理理人员分分管患者者护理级级别符合合护理人人员能级级水平。
）4.每位位护理人人员平均均负责病病人数≤≤10人，并并体现护护理人员员能力与与病人危危重程度度相符的的原则 ）5.2..2.11【C】级级材料：：1.查看看护理部部管理全全院护士士信息，掌掌握全院院护理岗岗位和护护士分布布情况,,按照医医院的规规模合理理配置护护理人员员，对各护护理单元元护士的的配置有有明确的的原则与与标准2.护理理部制定定有紧急急状态下下护士人人力调配配方案或或措施，可可以对全全院护士士进行调调配3.制定定并实施施有各级级各类护护士的在在职培训训计划，护护士的基基础理论论知识与与技能满满足岗位位需要，护理人人员分管管患者护护理级别别符合护护理人员员能级水水平4.每位位护理人人员平均均负责病病人数≤≤10人人，并体体现护理理人员能能力与病病人危重重程度相相符的原原则B】符符合“C”，并1.科护护士长可可以在科科室、病病房层面面调配护护士（ ）2.每位位护理人人员平均均负责病病人数≤≤8人，并并体现护护理人员员能力与与病人危危重程度度相符的的原则 ）【B】级级材料：：1.护士士长实施施弹性排排班2.每位位护理人人员平均均负责病病人数≤≤8人，并并体现护护理人员员能力与与病人危危重程度度相符的的原则。
A】符符合“B”，并1.每位位护理人人员平均均负责病病人数≤≤6人（ ）2.能够够依据护护理人员员能力、专专业特点点，合理理配置护护理人力力资源，效效果良好好 ）【A】级级材料：：1.每位位护理人人员平均均负责病病人数≤≤6人2.依据据护理人人员能力力、专业业特点，合合理配置置护理人人力资源源，效果果良好5.2..2.22有各级护护理管理理部门紧紧急护理理人力资资源调配配的规定定，有执执行的方方案详见标标准条款款：6..4.11.5）【C】1. 护护理人力力资源调调配方案案/或编制制中有机机动人员员的规定定，有执执行方案案 ）2.相关关护理管管理人员员知晓紧紧急护理理人力资资源调配配规定的的主要内内容与流流程 ）5.2..2.22【C】级级材料：：1.查看看护理单单元护士士人力配配置的依依据和原原则，有有与实际际工作量量相结合合的护士士人员配配置方案案2.人事事部门与与护理部部共同负负责护士士配置工工作，包包括：制制定护理理人员配配置计划划，所需需护士人人数、种种类和相相应的资资格、护护士的分分层管理理、定期期反馈意意见征询询等4.查看看各级护护理管理理部门紧紧急人力力资源调调配的规规定，有有可执行行的方案案，并有有实施记记录。
5.查看看为实行行弹性人人力资源源调配，做做准备的的护士技技能系统统培训制制度、计计划、实实施方案案和实施施效果B】符符合“C”，并1.有护护理人员员储备，可可供紧急急状态或或特殊情情况下调调配使用用 ）2.对储储备人员员有培训训、考核核 ）【B】级级材料：：1.查看看护理人人员储备备库，可供供紧急状状态或特特殊情况况下调配配使用2.查看看储备人人员有培培训、考考核A】符符合“B”，并1.有紧紧急情况况下人力力资源调调配演练练，持续续改进 ）2.机动动护理人人员占护护理人员员总数116.66%（ ）【A】级级材料：：1.查看看紧急情情况下人人力资源源调配演演练，有有分析和和持续改改进2.机动动护理人人员占护护理人员员总数116.66%5.2..3以临临床护理理工作量量为基础础，根据据收住患患者特点点、护理理等级比比例、床床位使用用率对护护理人力力资源实实行弹性性调配5.2..3.11根据收住住患者特特点、护护理等级级比例、床床位使用用率，合合理配置置人力资资源C】1.根据据护理工工作量、患患者病情情和床位位使用率率（加床床情况），合合理配置置护理人人力，可可动态达达到以下下标准1) 临床一线线护士占占全院护护士总数数的比例例≥95%%（ ）2) 全院病区区护士与与实际开开放床位位比≥0.44:1（ ）3) ICU床床护比达达到2..5-33:1（ ）4) 手术室护护士与手手术床之之比≥3:11（ ）5) 母婴同室室、新生生儿护士士与床位位数之比比≥1:00.6（ ）6) NICUU、PICCU护士士与床位位数之比比达到11.5--1.88：1..（ ）2.有护护理岗位位说明书书，包括括工作任任务和任任职条件件，有实实例可查查。
）3.护理理人员专专业技术术职称聘聘任符合合医院聘聘任制度度规定 ）5.2..3.11【C】级级材料：：1.医院院达到《护护士条例例》的护护士配备备标准2.根据据护理工工作量、患患者病情情和床位位使用率率（加床床情况），合合理配置置护理人人力，可可动态达达到以下下标准：：1)临床床一线护护士占全全院护士士总数的的比例≥≥95%%2)全院院病区护护士与实实际开放放床位比比≥0.44:13)ICCU床护护比达到到2.55-3::14)手术术室护士士与手术术床之比比≥3:115)母婴婴同室、新新生儿护护士与床床位数之之比≥1:00.63.有护护理岗位位说明书书，包括括工作任任务和任任职条件件，有实实例可查查，护理人人员专业业技术职职称聘任任符合医医院聘任任制度规规定B】符符合“C”，并1.当年年度床位位使用率率≥93%%、平均均住院日日小于110天时时，病房房护理人人员总数数与实际际床位比比≥1∶0.55 ）2.当年年度床位位使用率率≥96%%、平均均住院日日小于88天时，病病房护理理人员总总数与实实际床位位比≥1∶0.66 ）3.基于于护理工工作量配配置护理理人员 ）【B】级级材料：：1.查看看当年度度床位使使用率≥≥93%%、平均均住院日日小于110天时时，病房房护理人人员总数数与实际际床位比比≥1∶0.55。
2.当年年度床位位使用率率≥96%%、平均均住院日日小于88天时，病病房护理理人员总总数与实实际床位位比≥1∶0.663.基于于护理工工作量配配置护理理人员A】符符合“B”，并能够依据据专业特特点，合合理配置置护理人人力资源源，效果果良好 ）【A】级级材料：：能够依据据专业特特点，合合理配置置护理人人力资源源，效果果良好5.2..3.22对护理人人力资源源实行弹弹性调配配C】1.有为为实行弹弹性护理理人力资资源调配配的人员员储备 ）2.有保保障实施施弹性人人力资源源调配的的实施方方案和实实施效果果 ）5.2..3.22【C】级级材料：：1.有为为实行弹弹性护理理人力资资源调配配的人员员储备2.有保保障实施施弹性人人力资源源调配的的实施方方案和实实施效果果B】符符合“C”，并根据收住住患者特特点、护护理等级级比例、床床位使用用率，在在部分科科室或部部分专业业实施实实行弹性性人力资资源调配配 ）【B】级级材料：：根据收住住患者特特点、护护理等级级比例、床床位使用用率，在在部分科科室或部部分专业业实施实实行弹性性人力资资源调配配A】符符合“B”，并护理人员员由护理理部门统统一调配配，效果果良好。
）【A】级级材料：：护理人员员由护理理部门统统一调配配，效果果良好5.2..4建立立基于护护理工作作量、质质量、患患者满意意度并结结合护理理难度、技技术要求求等要素素的绩效效考核制制度，并并将考核核结果与与护理人人员的评评优、晋晋升、薪薪酬分配配相结合合，实现现优劳优优得，多多劳多得得，调动动护理人人员积极极性5.2..4.11建立基于于护理工工作量、质质量、患患者满意意度、护护理难度度及技术术要求的的绩效考考核办法法与评优优、晋升升、薪酬酬挂钩C】1.有基基于护理理工作量量、质量量、患者者满意度度、护理理难度及及技术要要求绩效效考核方方案 ）2.绩效效考核方方案制定定应充分分征求护护理人员员意见 ）5.2..4.11【C】级级材料：：1.有基基于护理理工作量量、质量量、患者者满意度度护理难难度及技技术要求求绩效考考核方案案,制定定方案时时征求护护理人员员意见B】符符合“C”，并1.绩效效考核方方案能够够通过多多种途径径方便护护理人员员查询，知知晓率≥≥80%% ）2.绩效效考核结结果与评评优、晋晋升、薪薪酬挂钩钩 ）【B】级级材料：：1.绩效效考核方方案能够够通过多多种途径径方便护护理人员员查询，知知晓率≥≥80%%。
2.绩效效考核结结果与评评优、晋晋升、薪薪酬挂钩钩A】符符合“B”，并绩效考核核方案能能够体现现优劳优优得，多多劳多得得，调动动护理人人员积极极性 ）【A】级级材料：：绩效考核核方案能能够体现现优劳优优得，多多劳多得得，调动动护理人人员积极极性5.2..5有护护理人员员在职培培训计划划、保障障措施到到位，并并有实施施记录5.2..5.11有护理人人员在职职培训和和考评C】1.有护护理人员员在职培训训与考评评制度（ ）2.有护护理人员员在职继续续教育计计划，并并有专职职部门和和专人负负责落实实 ）3.有开开展培训训的经费费、设备备设施等等资源保保障 ）5.2..5.11【C】级级材料：：1.有护护士的在在职继续续教育培培训制度度和考评评制度，提提供经费费和设施施2.有在在职护士士继续教教育培训训计划，培培训内容容针对临临床需要要及护理理专业发发展的需需要，突突出护士士能力的的提高B】符符合“C”，并1.培训训与考评评结合临临床需求求，充分分体现不不同专业业、不同同层次护护理人员员的特点点，并与与评优、晋晋升、薪薪酬挂钩钩 ）2.常规规培训经经费列入入年度预预算 ）【B】级级材料：：1.培训训与考评评结合临临床需求求，充分分体现不不同专业业、不同同层次护护理人员员的特点点，并与与评优、晋晋升、薪薪酬挂钩钩。
2.常规规培训经经费列入入年度预预算A】符符合“B”，并制度完善善、内容容详实，效效果明显显 ）【A】级级材料：：制度完善善、内容容详实，效效果明显显5.2..5.22落实专科科护理培培训要求求，培养养专科护护理人才才C】1.根据据医院功功能及需需要，培培养临床床所需的的专科护护理人员员 ）2.有开开展专科科护理人人员日常常训练所所需的师师资、设设备设施施等资源源保障 ）3.按照照《专科科护理领领域护士士培训大大纲》等等要求，有有本院专专科护理理人员培培训方案案和培养养计划 ）5.2..5.22【C】级级材料：：1.检查查有根据据医院功功能及需需要，培培养临床床所需的的专科护护理人员员2.检查查有开展展专科护护理人员员日常训训练所需需的师资资、设备备设施等等资源保保障3.检查查按照《专专科护理理领域护护士培训训大纲》等等要求，有有本院专专科护理理人员培培训方案案和培养养计划B】符符合“C”，并1.根据据临床需需要，恰恰当培养养和使用用专科护护理人才才 ）2.有培培训效果果的追踪踪和评价价机制 ）3.有市市级以上上卫生行行政部门门批准的的专科护护理人员员培训基基地 ）【B】级级材料：：1.检查查根据临临床需要要，恰当当培养和和使用专专科护理理人才。
2.检查查培训效效果的追追踪和评评价机制制3.检查查市级以以上卫生生行政部部门批准准的专科科护理人人员培训训基地A】符符合“B”，并1.有省省级以上上卫生行行政部门门批准的的专科护护理人员员培训基基地 ）2.根据据评价结结果，持持续改进进培训工工作，效效果良好好 ）【A】级级材料：：1.检查查省级以以上卫生生行政部部门批准准的专科科护理人人员培训训基地2.根据据评价结结果，持持续改进进培训工工作，效效果良好好三、临床床护理质质量管理理与改进进评审标准准评价要点点检查要点点责任科室室责任人不达标原原因，下下一步整整改措施施5.3..1根据据分级护护理的原原则和要要求，有有护理质质量评价价标准，有有质量可可追溯机机制5.3..1.11根据分级级护理的的原则和和要求，实实施护理理措施，有有护理质质量评价价标准，有有质量可可追溯机机制C】1.依据据《综合合医院分分级护理理指导原原则》，制制定符合合医院实实际的分分级护理理制度 ）2.护理理人员掌掌握分级级护理的的内容 ）3.有护护理级别别标识，患患者的护护理级别别与病情情相符 ）5.3..1.11【C】级级材料：：1.有本本院分级级护理规规章制度度、工作作规范和和工作标标准。
2.护理理管理部部门对分分级护理理工作进进行指导导、检查查、反馈馈和持续续改进，并并有相应应记录3.患者者的护理理级别与与病情相相符，并并有相应应的级别别标识4.护士士掌握所所管患者者的护理理级别并并实施护护理B】符符合“C”，并1.科室室对分级级护理落落实情况况进行定定期检查查，对存存在问题题有改进进措施 ）2.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门对分级级护理落落实情况况进行定定期检查查，评价价、分析析，对存存在的问问题，及及时反馈馈，并提提整改建建议 ）【B】级级材料：：1.科室室对分级级护理落落实情况况进行定定期检查查，对存存在问题题有改进进措施2.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门对分级级护理落落实情况况进行定定期检查查，评价价、分析析，对存存在的问问题，及及时反馈馈，并提提整改建建议A】符符合“B”，并落实分级级护理中中对存在问问题与缺缺陷改进进措施有有追踪和和成效评评价，体体现有持持续改进进过程 ）【A】级级材料：：落实分级级护理中中对存在问问题与缺缺陷改进进措施有有追踪和和成效评评价，体体现有持持续改进进过程5.3..2依据据《护士士条例》、《综综合医院院分级护护理指导导原则》、《临临床护理理实践指指南（220111版）》等等文件要要求，规规范护理理行为，措措施落实实到位。
5.3..2.11依据《护护士条例例》、《综综合医院院分级护护理指导导原则》、《临临床护理理实践指指南（220111版）》等等文件要要求，规规范护理理行为，措措施落实实到位C】1.依据据《护士士条例》、《综综合医院院分级护护理指导导原则》、《临临床护理理实践指指南（220111版）》等等文件要要求，制制定相关关制度及及实施方方案 ）2.开展展相关培培训和教教育 ）5.3..2.11【C】级级材料：：1.依据据《护士士条例》、《综综合医院院分级护护理指导导原则》、《临临床护理理实践指指南（220111版）》等等文件要要求，制制定相关关制度及及实施方方案22.开展展相关培培训和教教育1) 有分级级护理质质量控制制的流程程，各级级护理人人员知晓晓，做到到自律2) 有专科科护理质质量质量量控制的的流程，各各级护理理人员知知晓，做做到自律律3) 按照卫卫生部“单病种种质量监监控指标标”的要求求，质量量质量控控制的流流程，各各级护理理人员知知晓，做做到自律律4) 护理人人员对各各级别的的患者实实施护理理评估并并记录，落落实分级级护理措措施5) 有分级级护理工工作落实实情况考考核和专专科护理理技术操操作考核核记录(6) 护理人人员能及及时掌握握患者病病情及变变化。
B】符符合“C”，并护理部应应根据已已制定的的相关制制度及实实施方案案，定期期对各科科室开展展检查落落实措施施到位情情况，有有记录（ ）【B】级级材料：：有分管院院领导定定期对落落实分级级护理、专专科护理理工作情情况进行行讨论与与协调护理部应应根据已已制定的的相关制制度及实实施方案案，定期期对各科科室开展展检查落落实措施施到位情情况，有有记录【A】符符合“B”，并对存在问问题与缺缺陷改进进措施有有追踪和和成效评评价，规规范护理理行为进进程中体体现有持持续改进进事实 ）【A】级级材料：：对存在问问题与缺缺陷改进进措施有有追踪和和成效评评价，规规范护理理行为进进程中体体现有持持续改进进事实5.3..3开展展优质护护理服务务试点工工作★重点）5.3..3.11优质护理理服务落落实到位位重重点★）【C】1.医院院成立由由“一把手手”院长任任组长的的优质护护理服务务领导小小组，医医院各部部门分工工明确，有有具体的的工作职职责或措措施（ ）2.医院院有可操操作性的的工作方方案，有有明确的的工作目目标、进进度安排排、重点点任务、相相关政策策、保障障措施（ ）3.医院院有各级级关于护护理管理理人员和和护理骨骨干（重重点是新新护士和和专科岗岗位护士士）培训训的工作作方案或或计划（ ）4.有推推进开展展优质护护理服务务的保障障制度和和措施及及考评激激励机制制。
）5.对优优质护理理服务的的目标和和内涵，相相关管理理人员知知晓率≥≥80%%护护理人员员知晓率率1000% ）5.3..3.11【C】级级材料：：1.医院院成立由由“一把手手”院长任任组长的的优质护护理服务务领导小小组，医医院各部部门分工工明确，有有具体的的工作职职责或措措施2.医院院有可操操作性的的工作方方案，有有明确的的工作目目标、进进度安排排、重点点任务、相相关政策策、保障障措施3.检查查医院有有各级关关于护理理管理人人员和护护理骨干干（重点点是新护护士和专专科岗位位护士）培培训的工工作方案案或计划划4.检查查推进开开展优质质护理服服务的保保障制度度和措施施及考评评激励机机制5.检查查相关管管理人员员知晓率率≥80%%护护理人员员知晓率率1000%B】符符合“C”，并1.改革革护理分分工方式式，实行行责任制制整体护护理模式式（ ）2.落实实责任制制整体护护理工作作职责（ ）3.责任任护士每每天评估估患者，掌掌握所负负责患者者的诊疗疗护理信信息，开开展健康康教育、康康复指导导和心理理护理（ ）4.每名名责任护护士平均均负责患患者数量量不超过过8个（ ）5.考评评激励机机制体现现优劳优优酬、多多劳多得得，并与与薪酬分分配、晋晋升、评评优等相相结合。
）6.优质质护理服服务病房房覆盖率率≥50%% ）【B】级级材料：：1.改革革护理分分工方式式，实行行责任制制整体护护理模式式2.检查查各科室室整体护护理工作作职责3.检查查责任护护士每天天评估患患者，掌掌握所负负责患者者的诊疗疗护理信信息，开开展健康康教育、康康复指导导和心理理护理；；院护理理运行病病历，科科室医院院护理常常规，护护理操作作规程及及健康教教育资料料，护士士在执行行各项操操作中按按程序进进行4.每名名责任护护士平均均负责患患者数量量不超过过8个5.检查查考评激激励机制制体现优优劳优酬酬、多劳劳多得，并并与薪酬酬分配、晋晋升、评评优等相相结合6.优质质护理服服务病房房覆盖率率≥50%%A】符符合“B”，并1.实施施优质护护理服务务中对存在问问题与缺缺陷改进进措施有有追踪和和成效评评价，体体现有持持续改进进过程 ）2.患者者与医护护人员满满意度明明显提高高 ）【A】级级材料：：1.实施施优质护护理服务务中对存在问问题与缺缺陷改进进措施有有追踪和和成效评评价，体体现有持持续改进进过程2.查看看患者与与医护人人员满意意度明显显提高资资料，并并现场调调查5.3..4实施施责任制制整体护护理，责责任护士士全面履履行专业业照顾、病病情观察察、治疗疗处置、康康复指导导、健康康教育等等护理职职责，为为患者提提供连续续、全程程、优质质的护理理服务。
5.3..4.11实施“以以病人为为中心”的整体体护理，为为患者提提供适宜宜的护理理服务C】1.根据据“以病人人为中心心”的整体体护理工工作模式式，制定定实施方方案，体体现护理理人员工工作中的的责任制制 ）2.依据据患者需需求制定定护理计计划，充充分考虑虑患者生生理、心心理、社社会、文文化等因因素 ）5.3..4.11【C】级级材料：：1.根据据“以病人人为中心心”的整体体护理工工作模式式，制定定实施方方案，体体现护理理人员工工作中的的责任制制2.查看看护理记记录，能能满足患患者生理理、心理理、社会会、文化化需求B】符符合“C”，并1.依据据患者的的个性化化护理需需求制定定护理计计划，护护理人员员掌握相相关的知知识，并并结合患患者实际际情况实实施“以病人人为中心心”的护理理，并能能帮助患患者及其其家属了了解患者者病情及及护理的的重点内内容 ）2.科室室对落实实情况进进行定期期检查，对对存在问问题有改改进措施施 ）3.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门对落实实情况进进行定期期检查，评评价、分分析，对对存在的的问题，及及时反馈馈，并提提整改建建议 ）【B】级级材料：：1.依据据患者的的个性化化护理需需求制定定护理计计划，护护理人员员掌握相相关的知知识，并并结合患患者实际际情况实实施“以病人人为中心心”的护理理，并能能帮助患患者及其其家属了了解患者者病情及及护理的的重点内内容。
2.科室室质控记记录3.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门对落实实情况进进行定期期检查，评评价、分分析，对对存在的的问题，及及时反馈馈，并提提整改建建议A】符符合“B”，并对各科室室落实情情况有追追踪和成成效评价价,有持续续改进 ）【A】级级材料：：对各科室室落实情情况有追追踪和成成效评价价,有持续续改进5.3..5有危危重患者者护理常常规，密密切观察察患者的的生命体体征和病病情变化化，护理理措施到到位，患患者安全全措施有有效，记记录规范范5.3..5.11护理人员员具备危危重患者者护理的的相关知知识与操操作技能能C】1. 护理人员员具备的的技术能能力包括括：危重重患者护护理常规规及抢救救技能、生生命支持持设备操操作、患患者病情情评估与与处理、紧紧急处置置能力等等 ）2.护理理人员经经过危重重患者护护理理论论和技术术培训并并考核合合格 ）3.有针针对危重重患者病病情变化化的风险险评估和和安全防防范措施施 ）4.护理理人员掌掌握上述述相关的的理论与与技能 ）5.3..5.11【C】级级材料：：1.重患患者护理理常规及及技术规规范、工工作流程程及应急急预案2护理经经过专科科理论和和技术培培训并考考核合格格。
3.完善善的查对对交接制制度，护护士在各各种护理理操作过过程中，严严格执行行4.专人人负责危危重患者者护理质质量评价价5.健全全的身份份识别制制度，危危重患者者应佩戴戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使用两种患者身份识别方法6.患者者护理常常规，能能准确、连连续、有有效地为为患者7.客观观填写危危重患者者护理记记录8.行动动受限的的危重患患者有评评估和安安全防范范措施9. 危危重患者者转运时时有医护护人员陪陪同，并并有交接接记录10 操操作风险险告知B】符符合“C”，并1.由具具备上述述技术能能力的护护理人员员对危重重患者实实施护理理 ）2.职能能（医务务处、护护理部等等）部门门有护理理人员培培训、训训练的考考核评价价机制 ）【B】级级材料：：1。