呼吸王王xxxx，男性，男性，7777岁，岁，因反复咳嗽、咳痰因反复咳嗽、咳痰4040年余，年余，加重加重1010天，呼吸困难天，呼吸困难1 1小时急诊平车入院小时急诊平车入院患者于于4040余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年为重，尤受凉后或每年2 2、3 3月寒冷季节症状加月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过剧，每年发作时间超过3 3个月，病情反复并逐年个月，病情反复并逐年加重，加重，2020年前开始出现登楼、长时间步行即感年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促气促，近年轻度活动后即感气促近近1010天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，伴轻度胸闷、气促，在家自服伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素克林霉素”等等治疗后症状未见好转，今晚治疗后症状未见好转，今晚6 6时许进食后出现时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏舒喘宁吸入，息斯敏1 1片、地塞米片、地塞米松松2 2片、心律平片、心律平100mg100mg口服，消心痛口服，消心痛10mg10mg，舌下，舌下含服，安定含服，安定10 mg10 mg肌注肌注”症状无缓解，急诊收症状无缓解，急诊收入我科。
入我科病后精神食欲较差，大小便正常病后精神食欲较差，大小便正常查体：查体：T 36.7T 36.7，P 122P 122次次/分，分，BP 98/41mmHgBP 98/41mmHg 半卧位，嗜睡，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄半卧位，嗜睡，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉怒张染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉怒张气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，双肺满于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，双肺满布湿性罗音剑突下可见心脏搏动，心率布湿性罗音剑突下可见心脏搏动，心率122122次次分，律不齐，剑突下可闻及收缩期杂音腹无分，律不齐，剑突下可闻及收缩期杂音腹无压痛，肝于肋下压痛，肝于肋下3CM3CM，有压痛，脾未触及，双下，有压痛，脾未触及，双下肢轻度水肿肢轻度水肿讨论（一）讨论（一）（1 1）该病的诊断及诊断依据？该病的诊断及诊断依据？（2 2）进一步该完善哪些检查？进一步该完善哪些检查？（3 3）诊断明确后治疗原则？）诊断明确后治疗原则？一、初步诊断情况如下：一、初步诊断情况如下：1.1.慢性支气管炎急性发作期慢性支气管炎急性发作期2.2.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿3.3.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病4.4.右心衰（心功能右心衰（心功能3 3级）、左心衰？级）、左心衰？5.5.呼吸衰竭呼吸衰竭1.1.慢性支气管炎急性发作期慢性支气管炎急性发作期慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续续3个月，连续个月，连续2年以上年以上,并排除具有咳嗽、咳并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病痰、喘息症状的其他疾病诊断依据：诊断依据：1)病史：反复咳嗽、咳痰病史：反复咳嗽、咳痰40年余，年余，咳嗽以晨起为重，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年尤受凉后或每年2、3月寒冷月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，个月，病病情反复并逐年加重提示：老慢支）情反复并逐年加重提示：老慢支）近近1010天天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，伴轻度来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，伴轻度胸闷、气促，在家自服胸闷、气促，在家自服“克林霉素克林霉素”等治疗后等治疗后症状未见好转，（提示近期有肺部感染）症状未见好转，（提示近期有肺部感染）2.2.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿诊断依据：诊断依据：1)、体查：、体查：桶状胸桶状胸，双肺叩诊，双肺叩诊过清音过清音，肺下，肺下界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，双肺满布湿性罗音。
提示肺气肿）双肺满布湿性罗音提示肺气肿）3.3.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病诊断依据：1）体查：T 36.7，P 122次/分，BP 98/41mmHg 半卧位，嗜睡，口唇发绀，全身皮肤湿润，颈静脉怒张剑突下可见心脏搏动，心率122次分，律不齐，剑突下可闻及收缩期杂音腹无压痛，肝于肋下3CM，有压痛，脾未触及，双下肢轻度水肿提示：轻度休克、肺动脉高压、缺氧、淤血性肝肿大、心衰)诊断标准：有慢阻肺或慢性支气管、肺气肿病史，或其他肺部疾病病史，并出现肺动脉压增高、右心室或右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2A2剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿等，心电图、X线胸片、超声心电图有肺动脉增宽和右心增大、肥大厚的征象，可以做出诊断引自第八版内科教材）（2 2）进一步该完善哪些检查？进一步该完善哪些检查？肺功能（肺功能（COPD分级）分级）三大常规：血常规（白细胞、中性粒细胞）、三大常规：血常规（白细胞、中性粒细胞）、尿常规、大便常规；尿常规、大便常规；电解质、电解质、血气分析（二氧化碳分压、血氧饱血气分析（二氧化碳分压、血氧饱和度）；和度）；肝肾功能、凝血功能、肝肾功能、凝血功能、C反应蛋白、血沉等反应蛋白、血沉等生化检查。
生化检查痰培养（查找是否有致病菌）痰培养（查找是否有致病菌）（2 2）进一步该完善哪些检查？进一步该完善哪些检查？胸片、胸部胸片、胸部CT（用于鉴别诊断）；（用于鉴别诊断）；心电图、心脏彩超；心电图、心脏彩超；全腹部全腹部B超等相关检查、必要时行纤支镜检超等相关检查、必要时行纤支镜检查3 3）诊断明确后治疗原则？）诊断明确后治疗原则？1、积极清除气道内异物，2、吸氧（低流量吸氧）3、控制感染4、舒张支气管 扩张剂 （例：沙丁胺醇）5、化痰 若痰量过多可采取雾化或者吸痰（密切观察病情，如果病情加重、有必要时行无创、有创辅助呼吸）6、全身糖皮质激素 注意：区别心源性气促还是肺炎引起的气促，若是心源性，则要控制补液，避加重心衰，若是肺炎引起的，则可以适当多补点液体，有利于痰液排除出问题与思考（二）问题与思考（二）1.1.呼吸困难的定义呼吸困难的定义2.2.呼吸困难发生机制和临床表现呼吸困难发生机制和临床表现3.3.呼吸困难的常见病因有哪些？呼吸困难的常见病因有哪些？4.4.端坐呼吸定义、阵发性夜间呼吸困难、劳端坐呼吸定义、阵发性夜间呼吸困难、劳力性呼吸困难、潮式呼吸定义及临床意义力性呼吸困难、潮式呼吸定义及临床意义。
主观上主观上客观上客观上感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力表现呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变呼吸困难呼吸困难概念问题与思考（二）问题与思考（二）1.1.呼吸困难的定义？呼吸困难的定义？呼吸困难(呼吸困难呼吸困难：患者主观感到空气不足、呼吸费：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸甚至发绀、现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且有呼吸频率、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且有呼吸频率、深度、节律的改变深度、节律的改变3.3.呼吸困难的常见病因有哪些？呼吸困难的常见病因有哪些？引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病常见病因（1）呼吸系统疾患（2）循环系统疾病（3）中毒（4）神经精神疾病（5）血液病 呼呼 吸吸 系系 统统 疾疾 患患（1）气道阻塞（2）肺部疾病（3）胸壁、胸廓、胸膜疾病(4)神经肌肉疾病(4)膈运动障碍1 1、呼吸系统疾患、呼吸系统疾患（1 1）气道阻塞：）气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等2 2）肺部疾病：）肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺水肿、肺淤血、肺不张、弥漫性肺间质肺水肿、肺淤血、肺不张、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等疾病、细支气管肺泡癌等3 3）胸壁、胸廓、胸膜疾病：）胸壁、胸廓、胸膜疾病：如胸壁炎症、如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等广泛胸膜粘连、结核、外伤等4)(4)神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等5 5）膈运动障碍：）膈运动障碍：如膈麻痹、大腹腔积液、如膈麻痹、大腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期2 2、循环系统疾病、循环系统疾病 常见于各种原因所致的左常见于各种原因所致的左心和（或）右心衰、心脏压塞、肺栓塞和心和（或）右心衰、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等原发性肺动脉高压等3 3、中毒、中毒 系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫剂药中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫剂药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
一氧化碳中毒等4.4.神经精神疾病神经精神疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症、癔症等难，如焦虑症、癔症等5.5.血液病血液病 常见于重度贫血、高铁血红蛋白常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等血症、硫化血红蛋白血症等。