张家港港城康复医院康复患者入院评估表姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 科室： 床号： 住院号:入院日期： 资料提供人/关系：联系：目前诊断：（一）一般情况（在相应的序号上打勾）1.婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离异 （4）再婚 （5）丧偶2.居住类型 （1）独居 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5）其他（注明）3.住房类型 （1）楼房（楼层） （2）电梯：①有 ②无 （3）平房 （4）其他4.居住环境 （1）采光及通风： ①好 ②一般 ③差（2）人均面积： ㎡（3）宠物： ①猫狗 ②鸟 ③其他5.室内温度 （1）冬季取暖设备： ①暖气 ②空调 ③煤炉 ④其他（2）夏季降温设备： ①空调 ②电扇 ③其他6.卫生间 （1）居室内：①坐厕 ②蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他7.主要生活来源（1）离退休金 （2）儿女 （3）救济金 （4）储蓄 （5）其他8.医疗费支付方式（1）自费 （2）居民医保 （3）职工医保 （4）工伤 （5）商业保险9.参加的社会活动类型（1）公园 （2）老年活动站 （3）老年大学 （4）其他（注明）（二）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：①身高 ㎝ ②体重 ㎏ ③身体指数 ④腰围/臀围 ⑤体温 ⑥脉搏 次/分 ⑦呼吸 次/分 ⑧血压 ㎜Hg ⑨体位 ⑩步态 。
2.皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红肿/溃疡/压疮：部位 ⑦黄染⑧未发现明显异常3.头/颈部：①头痛 ②眩晕 ③强直 ④压痛 ⑤肿块 ⑥活动受限 ⑦未发现明显异常4.眼/视力：①疼痛 ②溢泪 ③发痒 ④水肿 ⑤视力减退 ⑥使用助视器：远视、近视镜 ⑦未发现明显异常5.耳/听力：①听力下降 ②使用助听器 ③异常分泌物 ④耳鸣 ⑤眩晕 ⑥未发现明显异常6.鼻 部：①流涕 ②异常分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅觉异常 ⑥鼻塞 ⑦未发现明显异常7.口/咽喉：①疼痛 ②溃疡 ③嘶哑 ④吞咽困难 ⑤牙龈出血 ⑥味觉迟钝 ⑦龋齿 ⑧义齿 ⑨打鼾 ⑩未发现明显异常8.呼吸系统：①咳嗽 ②呼吸困难 ③咯血 ④咳痰 ⑤胸痛 ⑥静息呼吸次数 ⑦呼吸节律 ⑧胸廓形态 ⑨叩诊 ⑩听诊 ⑪肺功能9.循环系统：①心前区疼痛 ②胸闷、憋气 ③心律不齐 ④发绀 ⑤心悸⑥叩诊 ⑦听诊 ⑧静息心率 ⑨静息血压 ⑩心功能 ⑪6分钟步行能力 ⑫心率变异率10.消化系统：①食欲不振 ②恶心/呕吐/呕血 ③鼻/口饲 ④腹胀腹痛 ⑤便秘 ⑥便血 ⑦腹泻 ⑧腹部形态 ⑨叩诊11.泌尿系统：①排尿困难 ②尿潴留 ③小便混浊/疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿 ⑥尿频 ⑦多尿 ⑧夜尿多 ⑨尿急 ⑩叩诊、触诊12.血液系统：①异常出血 ②淋巴结肿大 ③贫血13.生殖系统：①分泌物异常 ②疼痛/瘙痒 ③男：前列腺增生/睾丸肿痛 ④女：性交疼痛/下腹痛 ⑤性生活困难14.神经系统：①痴呆 ②偏瘫 ③四肢/局部麻痹 ④震颤/痉挛 ⑤感觉异常 ⑥协调障碍 ⑦记忆障碍⑧颅骨缺损 ⑨脑出血后或梗塞后 ⑩脊髓损伤15.运动系统：①肌肉萎缩 ②脊柱四肢形态 ③肢体残缺 ④活动减少 ⑤歩态不稳/常跌倒 ⑥关节强硬⑦坐姿失衡 ⑧肢体震颤 ⑨使用助行器16、辅助检查：血常规：①异常 ②无异常,尿常规：①异常 ②无异常,粪常规：①异常 ②无异常,血脂：①异常 ②无异常,血糖：①异常 ②无异常,肝功能：①异常 ②无异常,肾功能：①异常 ②无异常,电解质：①异常 ②无异常,凝血因子：①异常 ②无异常,血气：①异常 ②无异常,其他：①异常 ②无异常,心电图：①异常 ②无异常,全胸片：①异常 ②无异常,CT: ①异常 ②无异,MRI: ①异常 ②无异常,DWI/PWI: ①异常 ②无异常,DSA: ①异常 ②无异常,彩超：①异常 ②无异常,其他：①异常 ②无异常。
异常者详见病历内报告单（三）慢性病及其他病史情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15.外伤手术史 16.输血史 17.传染病史18.药物过敏史 19.其他（四）言语吞咽、认知及心理评估（对有问题者在序号上划勾）1.言语:①正常 ②障碍2.吞咽:①正常 ②障碍 ③鼻饲3.记忆功能 ①正常 ②障碍4.认知功能意识状况：①清醒 ②嗜睡 ③模糊 ④浅昏迷 ⑤深昏迷情绪表现：①平静 ②不安 ③急躁 ④激动 ⑤忧虑 ⑥冷漠决断与认知：①独立，合理并一贯性 ②需要他人提示或指引 ③不能做任何决定（五）日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）（在相应的分数上打勾）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02.进食 10 5 03.仪表：洗脸、梳头、剃须 5 04.入厕 10 5 05.沐浴 5 06.变换座位及卧位 15 10 5 07.走动（可用助行器） 15 10 5 08.上楼梯 10 5 09.排尿控制 10 5 010.排便控制 10 5 0总分：（ ） （评价标准： 参照评定表的说明）（六）、高危因素主要危险因素潜在危险因素社会经济/心理行为因素年龄超重/肥胖教育程度家族史血清经济收入性别胰岛素抵抗（IFG,IGT)职业及其变动高血压血清不健康饮食吸烟凝血因子升高缺乏体育运动血清TC增高慢性炎症（hsCRP升高）过量饮酒血清TG增高血清HCY升高精神紧张血清血清同型半管氨酸增高性格类型糖尿病血清高血压（肾素、血管紧张素)增高呼吸系疾患糖化血红蛋白测定增高泌尿系疾患脑钠肽（BNP ）增高胃肠道疾患睡眠呼吸障碍（七）总体评估1、疾病风险评估：2、情感生活风险评估：3、康复风险评估：4、总体康复指导建议：（八）患者主观意愿：（九）客观意见：医生签名： 患者（代理人）签名： 与患者关系：护士签字：治疗师签字：。