老年人中医药健康管理服务记录表Prepared on 22 November 2020姓名： 编号：□□□・□□□□□请根据近一年的体验 和感觉•回答以下问题没有(根本不/ 从来没有)很少(有一 点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/ 多数时间)总是 (非常/每天)⑴您精力充沛吗 (指精神头足，乐于做事)12345(2)您容易疲乏吗(指体力如何，是否稍微活动一 下或做一点家务劳动就感到累)12345(3)您容易气短呼吸短促接不上气吗12345(4)您说话声音低弱无力吗 (指说话没有力气)12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗(指心情不愉 快，情绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗(指遇事是否心 情紧张)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独失落吗12345(8)您容易 感到害怕 或受到惊 吓吗12345(9)您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉重)[BMI 指数=体重(kg)/身高2(m)]1(BMI 匕 24)2(24VBMIC5)3(25VBMIC6)4(26?8)(10)您眼睛干涩吗12345(11)您手脚发凉吗(不包含因周围温度低或穿的少 导致的手脚发冷)12345(12 )您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗(指上腹部、 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗(指比别人容易害 怕冬天或是夏天的冷空调.电扇等)12345(14)您容易患感冒吗(指每年感冒的次数)1—年<2次2—年感冒2-4次3—年感冒5-6次4—年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞流鼻涕吗12345(16)您有口粘口腻或睡眠打鼾吗12345(17您容易过敏对药物、食物、气味、花粉或在季 节交替.气候变化时吗1从来没有2—年 1、2 次3—年 3、4 次4—年 5、6 次5每次遇到上述原因 都过敏(18)您的皮肤容易起寻麻疹吗(包括风团、风疹 块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下 出血吗(指皮肤在没有夕M伤的情况下出现青一块 紫一块的情况)12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗(指被指甲E 钝物划过后皮肤的反应)文1234512345(22)您有肢休麻木或固定部位疼痛的感觉吗12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗(指脸 上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯或出现褐色斑块斑占吗12345(25)您有皮肤湿疹疮疖吗123451止Q丿丿LJi 1」丿丿-JJ? \/-LL丿A \ 1 1—1/ 1 "」(26)您感到口干咽燥 总想喝水吗12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗(指□苦或□臭)12345（28）您腹部肥大吗（指腹部脂肪肥厚）1（腹围＜80cm ,相当于尺）2（腹围尺）3(腹围86-90cm，尺)4（腹围尺）（腹围 ＞105cm或尺）（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝） 凉的东西吗（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的 食物后会不舒服）（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗 ―（大便容易粘在马桶或便坑壁上）—（31）您容易大便干燥吗（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗（如果自我感觉不清楚可由调杳员观察后埴写）（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗（可由调杳员辅助观察后填写）体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质平和质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识中医药保健指导1 •得分2 •是3倾向是1.情志调摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄4 .运动保 健5 •穴位保 健6 •其他：1 •得分2 •是3倾向是1 •情志调 摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄1 •得分2 •是3倾向是1 •情志调 摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄1 •得分2 •是3倾向是1 •情志调 摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄1 •得分2 •是-3—基本是1 •情志调 摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄1 •得分2 •是3倾向是1 •情志调 摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄1 •得分2 •是3倾向是1 •情志调 摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄1 •得分2 •是3倾向是1 •情志调 摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄1 •得分2 •是3倾向是1 •情志调 摄2 •饮食调 养3 •起居调 摄4 •运动保 健5 •穴位保 健6其他：填表日期4 .运动保 健5 •穴位保 健6其他：4 .运动保 健5 •穴位保 健6其他：4 .运动保 健5 •穴位保 健6其他：4 •运动保 健5 •穴位保 健6其他：医生签名4 .运动保 健5 .穴位保 健6其他：4 .运动保 健5 •穴位保 健6其他：4 .运动保 健5 •穴位保 健6其他：判定结果各条目得分相加＞11分是各条目得分相加9-10分倾向是各条目得分相加S8分否埴表说明: 1 采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2 采集信息时要避免主观引导老年人的选择3 记录表所列问题不能空项，须全部询问埴写4 •询问结果应在相应分值内划叫”，并将计算得分填写在相应空格内5质．为“为壇辨鹉医齢平根质羅定标准表（见并在相应选项上划结果判定，偏颇体6 •中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划叫”，可多选其他指导请注明 附件2体质判定标准表体质类型及对应条目气虚质(2 )( 3 )( 4 )( 14 )― 阳虚质(11)(12)(13)(29) 阴虚质(10)(21)(26)(31) 痰湿质(9 )( 16 )( 28 )( 32 ) 湿热质( 23 )( 25 )( 27 )( 30 ) 血瘀质( 19 )( 22 )( 24 )( 33 ) 气郁质(5)(6)(7)(8) 特禀质(15)(17)(18)(20)平和质(1)(2)(4)(5)(13)(其中,(2)(4)(5)(13 )反向计 分，即 1—5 , 2—4 , 3—3 , 4—2 , 5—1 )各条目得分相加A17分，同时其他8种 体质得分都v 8分是各条目得分相加A17分，同时其他8种 体质得分都＜10分基本是不满足上述条件者否。