严重创伤输血专家共识创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致 死的首要原因创伤后早期〔24 h内〕死亡的患者中，30%〜40% 死于难以控制的出血外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要 救治措施，但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患 者的输血指南笔者依据中国生物医学文摘数据库、Medline数据库 和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血施行，参照《临床输血 进展》、《输血治疗学》，结合2010年欧洲《严重创伤出血处理指 南》〔新版〕、美国血库协会〔AABB〕《临床输血规范与施行》〔第 三版〕、美国红十字会《输血施行指南》〔第二版〕、英国皇家血液 中心《临床输血手册》〔第四版〕，以及中国《临床输血技术规范》 〔2000版〕和卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》制定 本指南希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复 苏早期的输血治疗提供指导看法，以科学合理用血、规避风险、优化 输血治疗、提升严重创伤患者的救治成功率依据“推举等级的评估、制定与评价〞 〔gradingof recommendations assessment, development and evaluation, GRADE〕 工作小组推出的推举看法标准和国际统一证据分级，本指南分为强、 弱两级〔Grade l和2〕,证据级别分为高、中、低三级〔GradeA、B 和C〕。
1. 定义1.1大量失血(massive blood loss)指24 h内丢失一个自身 血容量；或3 h内丢失50%自身血容量；或成年人出血速度达到150 ml / min;或出血速度达到 1.5 ml • Kg-1 , min-1 超过 20mino1.2大量输血(massive transfusion)指24 h内给成年人输注 超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1〜1.5倍; 或1 h内输注血液制品＞50 %自身血容量；或输血速度＞1.5 ml • Kg-1 • min-1临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%〜 50%时，往往必须要大量输血2. 推举看法2.1实验室检查推举早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识， 派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检 查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTF)、纤维蛋白原(fibfinogen, Fib)浓度、国际标准化比值 (internationalnormalized ratio , INR ) 、 血栓弹力 图 (thromboelastogram, TEG)、血常规、生化检测和动脉血气分析等， 成分输血后选择性重复检测(1B)。
推举以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程 度，并指导液体复苏(1B)不推举以单次血红蛋白(hemoglobin, Hb)或红细胞压积 (haematocrit, Hct)检查作为独立的实验室指标来决定是否输血， 应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血继续时间和程 度以及心、肺功能而综合合计〔1B〕不推举单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗〔1C〕2.2输血治疗红细胞：红细胞主要用于改正贫血，提升携氧能力，确保 组织氧供〔1〕 关于急性大量失血和血流动力学不稳定和〔或〕组织氧供不 足的创伤患者，必须要输注红细胞〔1A〕〔2〕 关于复苏后的创伤患者，Hb<70 g/L和〔或〕Hct<0.21时， 推举输注红细胞，使Hb维持在70〜90g/L,或Hct维持在0.21〜0.27〔1C〕〔3〕 关于复苏后的创伤患者，Hb在70〜100 g/L和〔或〕Hct 在0.21〜0.30时，应依据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代 谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞〔1B〕假设无组织缺氧症 状，暂不推举输注红细胞〔1c〕假设合并组织缺氧症状：混合静脉血 氧分压〔panial pressure of oxygen in mixed venous blood, Pmv02〕 <35mmHg 〔 1mmHg=O.133 kPa 〕,混合静脉血氧饱和度〔oxygen saturation of mixed venous blood, Sv02〕 <65%,和〔或〕碱缺 失加重、血清乳酸浓度增高，推举输注红细胞〔1B〕。
〔4〕 关于复苏后的创伤患者，Hb>100 g/L时，可以不输注红细 胞〔1B〕5) 关于术后的创伤患者，假设存在胸痛、体位性低血压、心动过 速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当HbW80 g/L时， 合计输注红细胞(1C)6) 关于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb<100 g/L时， 合计输注红细胞(1C)7) 关于中度和重度颅脑损伤患者，Hb<100 g/L时，合计输注 红细胞8) 在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤(acute lung injury, ALI)或AR党史的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红 细胞(1B)9) 关于必须要大量输血的严重创伤患者，推举输注储存时间<14 d 的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰 竭等并发症的发生(1B)2.2.2 新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)： FFP 用于补 充凝血因子以预防出血和止血避免将FFP用于扩容、改正低蛋白血 症和加强机体免疫力(1C)1) 当PT、APrll>1.5倍参照值，INR>1.5或TEG参数R值延长 时，推举输注FFP (1B)2) 关于严重创伤大出血、估计必须要输注N20 U红细胞的患者， 推举及早积极输注FFP (1B)。
3) 关于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推举输注FFP(1B)4) 推举输注的首剂量为10〜15 ml/kg，然后依据凝血功能以 及其他血液成分的输注量决定进一步输注量(1C)5) 关于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作 用，推举输注FFP (5〜8 ml/kg)(1C)血小板：关于大量输血的患者，应及早积极输注血小板(IB) 1) 血小板〈50X109 /L时，合计输注(1C)2) 血小板在(50〜100)X109 /L之间，应依据是否有自发性 出血或伤口渗血决定(1C)3) 血小板＞100X109L，可以不输注(1C)4) 关于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应 维持在100X109 /L以上(2C)5) 推举输注的首剂量为2 U/ 10 kg浓缩血小板或1个治疗量 单采血小板(1袋)(2C)推举依据TEG (已修正)参数MA值及时 调整血小板输注量(1C)6) 如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显 示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制(IC) 2.2.4 Fib和冷沉淀：(1) 当出血显然且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于 1.5-2.0 g/L时，推举输注Fib或冷沉淀(1C)。
2) 推举输注的首剂量为Fib 3〜4 g或冷沉淀2〜3 U/ 10 kg (100 mlFFP制备的冷沉淀为1 U,关于70 kg左右的成年人而言，大概为15〜20 u)(2C)3) 推举依据TEG参数K值及仅角决定是否继续输注，紧急状况 下，应使Fib浓度至少达1.0 g/L (1C)回收式自体输血：(1)关于严重创伤腹腔内出血者，如 外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推举采纳回收式自体输 血(1C)°(2)关于开放性创伤超过4 h,或非开放性创伤在体腔 内积聚超过6h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输 血(1C)°(3)关于合并全身状况不良，如肝、肾功能不全及血液 可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血(1C)2.3止血药物止血药物可减少出血，提升输血疗效，减少血液成分的输注抗纤溶药物：(1) 关于创伤出血的患者，合计及早使用抗纤溶药物(2c)2)推 荐监测所有大出血患者的纤溶功能，关于明确存在纤溶亢进的患者应 给予抗纤溶药物(1B)3)氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死 亡率，推举及早(伤后3 h内)使用氨甲环酸(1A)，但如果延迟使用， 其疗效将下降，甚至有害无益(增加因失血致死的风险)。
4)推举氨 甲环酸的首剂量为1 g, 10 min内静脉滴注完，随后以120 mg / h泵 注，维持8 h (1A)6-氨基己酸的首剂量为100〜150 mg/kg，随后 1. 5 ml -kg-1 -min-1(2C)推举依据TEG参数指导抗纤溶治疗(1C)一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物(2C)5)抑肽酶副 作用显然，不推举使用(1c)2.3.2 重组活化可因子(activated recombinant CO-agulation factor VII, rFVIIa)： (1)关于钝性伤患者，如果采用多种措施控制 出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct>0.24,血小板>50 X109/L, Fib>1. 5〜2. 0 g/L,重度酸中毒、严重低体温、低钙 血症已经改正后，仍然继续存在的顽固性出血，推举合计使用rFWa, 推举剂量为90 ug/ kg；没有明确指征者不推举使用rFVIIa(2C)⑵ 关于穿透伤患者，rFWa作用有限2.3.3 凝血酶原 复合物(prothrombin complex concentrate , PCC)：关于必须要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推举使用PCC(1B)； 当使用PCC无法止血时，推举使用FFP(1B)。
不推举对创伤出血的患者常规使用去氨加压素(2C)：如果 曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以合计采纳去氨加压素治 疗顽固性的微血管性出血(2C)不推举使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血(1C)2.4紧急输血策略紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科 接到紧急配血样本后，应马上进行ABO、RhD血型鉴定和交叉配血， 15-30 min内提供第一袋(2U)同型相合性的红细胞紧急非同型输血：特别紧急状况下，可遵循配合性(相容 性)输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时 抢救患者生命具体原则如下：(1) 关于RhD阴性的男性患者或无生育必须求的女性患者，假设一时无 法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗一 D,可输注ABO同型或相 容性RhD阳性的红细胞2) 关于RhD阴性且有生育必须求的女性患者(包括未成年女性)， 原则上先合计ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；假设一时无法提供 RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D,可先输注ABO同型或相容性RhD 阳性的红细胞进行抢救3) 关于不马上输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗 -D,也应先输注RhD阳性血进行抢救。
输注RhD阳性红细胞W2 U者， 应在输注后72 h内肌肉注射RhD免疫球蛋白；输注RhD阳性红细胞＞2 U者，应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌 肉注射RhD免疫球蛋白对抗残留的RhD阳性红细胞4) 关于所有RhD阴性患者必须要输注血浆、机采血小板和冷沉淀 时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略5) 所有非同型输血须征得患者和(或)其家属的签名同意，还必须 在《输血治疗同意书》上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的 不良反应，并报医疗科备案2.5大量输血方案关于严重创伤合并大出血的患者，必须要紧急启动MTP早期MTP, 方案一：红细胞、FFP、血小板合计按6： 4： 1输注，即相当于我国 12 U红细胞：800 mlFFP： 1 U血小板方案二：红细胞、FFP、血小 板合计按1： 1： 1输注，即相当于我国1 U红细胞：100 mlFFP： 1 U 血小板，三者均是从200 ml全血分开尚无足够证据证实哪个方案 更优，应依据患者临床表现及实验室检查结果〔包括TEG〕及时调整 血液成分的输注量MTP实施流程见图1〔1〕 MTP启动阈值①估计总必须求红细胞N20 u；②存在显然的 失血性休克和活动性出血的证据。
〔2〕 主管医师或麻醉医师 通知输血科，同时采集血液样本派 专人送检〔3〕 输血科马上派主治或以上级别人员参加整个MTP的实施〔4〕 输血科在急诊配血完成后，按以下预案〔方案一〕配发血液 成分①第一组分：红细胞4〜6 U,使用血液加温器加温输注② 准备FFP、血小板、Fib和〔或〕冷沉淀，搭配血液成分③第二组 分：红细胞4〜6 U, FFP 800 ml 〔10〜15 ml/kg〕，凝血检测结果 出来前及早使用FFP④依据病情及实验室指标加发红细胞、FFP、1 个治疗量单采血小板、Fib或冷沉淀，并及早〔伤后3 h内〕使用抗 纤溶药物〔如氨甲环酸〕，关于顽固性出血的患者，合计加用rFVIIa ⑤每次输血前后，救治小组要做一次实验室检查〔动脉血气分析、凝 血功能等〕并监测患者体温的变化⑥实验室检查结果恢复正常和〔或〕没有活动性出血的证据，停止MTP3. 防治并发症严重创伤患者输血救治过程中，应及早采用积极措施防治低体温、 酸碱失衡及电解质紊乱，防治创伤性凝血病以及大量输血导致的其他 并发症。