HOSPITAL手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男 年龄：65岁 住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、 手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术 风险及替代医疗方案等帮助您了解相关知识，作出选择疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】急性阑尾炎的治疗首选手术，保守治疗可能病情加重，并有阑尾坏 疽穿孔引发弥漫性腹膜炎的危险无手术禁忌症替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1•开腹阑尾切除术一创伤大，一般无需全身麻醉，切口感染几率较高，花费低2•保守治疗：给予积极抗感染治疗，病情可能好转或治愈，但保守过程中有腹痛加重、阑尾化 脓、穿孔的风险，经过保守治疗后可能转为慢性阑尾炎，以后反复发作建议拟行手术名称】腹腔镜阑尾切除术【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素手术部位】下腹部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发腹膜炎，手术治疗将更加困难，手术 风险更大。
患者自身存在高危因素】 高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 超声刀 手术一次完成□自费 丁部分自费 丁超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)手术潜在风险和对策*** HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术 式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果 我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何手术麻醉都存在风险2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命3. 我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；2) 术中肠管损伤；3) 术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；4) 术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；5) 术后阑尾残端破裂致脓肿形成；6) 术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；7) 术后粪瘘、腹壁窦道形成；8) 阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；9) 术后粘连性肠梗阻；10) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；11) 急性、慢性阑尾炎误诊可能；12) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；13) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚 至死亡。
5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施医师陈述：*** HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名：［医师签名］ 术者签名：［术者签名］签名日期：［签名日期］患者知情选择1、 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题2、 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整3、 我理解我的操作需要多位医生共同进行4、 我并未得到操作百分之百成功的许诺5、 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学 检查和医疗废物处理等着重说明：（请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明"）患方意见：我 （请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险患者签名 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分。