新增〔修订〕制度、流程、预案常用仪器、设备和抢救物品使用的制度〔修订〕1、定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置， 并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置2、 定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具 备识别主要报警信息的根本知识与技能3、 定期检查：〔1〕每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态〔2〕护士长每周检查一次4、 定期消毒：监护仪外表每日由主班以250-500mg/L有效氯消毒 液擦拭，电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要 250-500mg/L 有效氯消毒液擦拭5、 仪器不得随意外借，经相关部门领导同意前方可出借6、 定期保养：〔1〕主班次每日清洁保养一次〔2〕保养人每周清洁保养一次并记录〔3〕设备科定期检修常用仪器、设备和抢救物品使用流程使用前应先检查仪器、设备、物品等是否正常仪器设备运行期间，不得擅自离岗仪器用完，将设备归位及时做好清理工作，填好使用记录管理员检查仪器设备是否完好，签字常用仪器、设备使用应急管理预案1心电监护仪突然出现故障应立即更换， 必要时用手动血压计测 量血压，立即通知设备科维修并做好标记， 已坏或有故障的仪器不得 出现在仪器柜内。
2、 除颤仪突然出现故障应立即更换，并立即通知设备科维修并做 好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜内3、 中心吸痰装置突然出现故障应立即更换电动吸痰器或改用注射 器抽吸吸痰法，不得中断病人抢救，并立即通知设备科检修，已坏或 有故障的仪器标记明显不得出现在仪器柜内4、 简易呼吸器使用中假设呼吸囊出现故障、 漏气等应立即更换呼 吸囊，已坏或有故障的仪器标记明显并通知设备科检修， 已坏的抢救 仪器不得出现在抢救车内5、 输液泵使用中出现报警等故障，应立即检查报警原因，必要时 更换输液泵同时通知设备科检修，已坏或有故障的仪器不得出现在仪 器柜6、假设麻醉机使用出现问题时，用简易呼吸器代替，并立即更换麻醉机护理平安不良事件主动报告制度〔新增〕一、 不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、 不在方案内的跌倒、 坠 床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相 关的、非正常的护理意外事件二、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关的护理意外2 、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住 院费用增加等。
3、严重药物不良反响或输血不良反响4、严重院内感染三、不良事件报告的原那么非惩罚性、主动报告的原那么护理部鼓励护理人员主动、 自愿报告不良事件， 包括报告本人的 或本科室的 , 也可以报告他人的或其他科室的 , 可以实名报告也可 以匿名报告对主动报告的科室和个人的有关信息 , 护理部将严格保 密四、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件工程分 类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改 良措施等上报形式以个人或科室为上报单位五、报告形式1、口头报告：发生严重护理不良事件时， 护理人员立即向护士长、 科主任、总值班、护理部口头报告事件情况2、书面报告：护理人员书面填写 ?护理不良事件报告单 ?六、鼓励机制1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予 表扬 , 并按照报告人的意愿对报告人给予保密2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币 10元-50 元3、对不良事件首先提出建立性意见的科室或个人奖励人民币 10 元-50元4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职 能部门检查发现的，给予处分人民币 100元-200 元。
分级护理管理制度〔修订〕分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活 自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级 护理、 一级护理、 二级护理和三级护理 临床护士应实施与病情相适应的护 理，保障患者平安，提高护理质量1、分级护理标准按卫生部颁发的 ?综合医院分级护理指导原那么 ? 为指导制定2、由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行3、护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系， 提出 合理 建议4、护理级别可分为特别护理及一、 二、三级护理，分别设有 标记 （ 一） 特级护理指征：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。
〔二〕I级护理指征：1、病情趋向稳定的重症患者2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者 护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；理、4、根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5、提供护理相关的安康指导〔三〕H级护理指征：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、 生活局部自理的患者护理要求：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、 根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；5、 提供护理相关的安康指导〔四〕皿级护理指征：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者护理要求：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征； 、3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的安康指导各级护理人员专业资质审核制度〔新增〕一、 护士1、经过正规医学院校护理专业脱产学习，并取得中专以上学历证书 的人员方可在本院从事护理工作。
2、新毕业护士〔含外单位调入人员〕必须经岗前培训并考核合格后 到临床进展一年见习 见习期需通过国家统一护士注册考试， 并取得 职业证书后，方具备护士资格3、 低年资护士〔工作时间w 3年〕以从事临床根底护理工作为主， 一般不独立从事复杂专科护理技术操作， 可在上级护师指导下完成一 般性专科护理技术操作4、 高年资护士〔工作时间〉3年〕主要担任辅助护士或责任护士为主，具备一定教学能力且经过带教教师培训考核合格者可担任中专护 生临床实习带教任务， 并按有关规定参加护理查房， 可独立进展一般 性专科护理操作二、护师1、护士中专学历任职满 5 年，大专学历任职满 3年，本科学历见习期满按照有关规定学分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者 方具备晋升护师的资格2、主要担任责任护士，可独立进展护理评估，制定并组织实施护理 方案，落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作3、具备一定教学能力且经过带教教员培训考核合格者，可承当中 专以上护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课任务4、按照有关规定组织护理查房和教学查房5、高年资护师可进展难度较大的专科护理技术操作三、主管护师1、护师中专学历任职满七年、大专以上学历任职满六年，本科以上 学历满四年，任职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全 国晋升技术职务考试方具备晋升主管护师资格。
2、担任专业护理组长，负责修订护理方案、检查本组或病区各项 护理工作质量3、具备一定教学能力且经过带教教师培训考核合格者可担任临床教师或教学组长，制订科室教学方案，并负责教学质量评价、检查教学方案落实情况承当进修生、护生的临床教学及专科理论讲课，并承 担局部院内继续教育讲座授课任务4、按照有关规定组织护理查房和教学查房5、可进展特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的临床 推广、应用6、具备参加科间护理会诊资格，提出会诊意见四、副主任护师、主任护师1、符合副主任〔主任〕护师资格条件〞，且学分考核达标者，具备 晋升副主任〔主任〕护师资格2、高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教学、科研 工作3、按照护理部安排，参加院内护理会诊，对特殊疑难护理问题提出 会诊意见，并指导落实4、承当院内、外护理教学任务5、对护理过失及事故提出鉴定意见6、参加评审护理科研成果及新技术、新业务的鉴定与推广7、参加讨论制定各项护理操作标准、护理规章制度观察和处置患者用药与治疗反响的制度与流程〔新增〕一、护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反响 对易发生过敏的药物和特殊人群〔婴幼儿、儿童、老年人、孕产 妇、心肝肾功能不全的患者〕应密切观察。
二、应用微量泵或特殊用药时应密切观察 如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰、化疗药物等应加强巡视，密 切观察用药效果和不良反响， 发现问题及时停顿用药， 必须逐级报告 护士长、护理部和药剂科，确保用药平安三、定时巡视病房根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、 呕吐等不良反响，发现异常及时通知医生进展处理四、做好患者的用药指导使其了解药物的一般作用和不良反响，指导正确用药五、发现给药错误时按应急预案处理六、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反响的发生情况七、加强药物与治疗反响的观察经常巡视病房， 了解和观察患者的用药和治疗反响， 除按分级护 理要求巡视外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物、 婴幼儿、 儿 童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强 沟通，注重了解患者感受一旦发生药物与治疗反响当班护士应做到： 立即停顿药物的使用T报告护士长，同时报告值班医生T 根据医嘱进展处理，情况严重者应配合医生，立即抢救T落实相应的护理措施 T及时做好护理抢救观察记录T发生输液反响时，应将撤下的输液器 形成密闭状态，并用无菌治疗巾包裹，标明时间，冷藏备检八、加强重点药物观察1、 重点药是心血管系统药物，细胞毒化药物，抗菌药物，中枢性肌 松药，抗精神失常药，中枢镇静催眠药。
2、 重点药使用前(1) 应掌握药物根本知识和不良反响等2) 询问患者药物过敏史及用药史，必需时监测生命体征3) 认真执行医嘱，严格执行三查七对制度，注意配伍禁忌4) 告知病人和家属将要使用药物名称、用法用量、可能出现不良 反响3、重点药物使用中和使用后(1) 观察输液滴数，按患者病情，年龄及药物性质，合理调节滴数〔2〕告知患者及家属不得自行调节滴数，用药中如有不适及时与医 护人员联系〔3〕加强巡视，观察生命体重和用药反响，及时询问和听取患者主 诉〔4〕必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班〔5〕患者出现用药不适或不良反响，应立即停药，及时通知医生采 取有效措施， 遵医嘱落实相关治疗与护理， 并根据要求做好护理记录 及交接班，并填报不良事件表，上报护理部药物与治疗无不良反响方可护理核心制度监视制度〔新增〕为进一步加大护理核心制度执行力度，切实增强监视的针对性、 实效性和可操作性， 催促更好地履行职责， 确保护理监视制度落到实 处，结合我院实际，制定本制度一、护理核心制度监视的目的护理核心制度是护理管理的核心，在医院护理管理中，设立护理 核心制度监视制度， 可以在护理管理和改良方面发挥重要作用。
增强 护士执行核心制度的责任感；检查指导工作；促进护理工作的开展； 改善护理人员的效劳态度；全面提升护理质量；防止过失的发生；协 助、参与全院护理质量的监视、改良和落实二、护理质量监视组织 在护理部的领导下，设立护理质量管理委员会，分工明确，职责 清楚三、主要内容1、结合医院实际制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改 良方案，定期进展质量检查评价、分析讲评和整改通报等有记录可 查2、护理部加强危重病人护理，建立护理查房、护理会诊、护理 病例讨论制度3、制定护理应急预案与处理程序，对重点部门、重点环节、重 点人群进展重点管理4、建立与实施护理缺陷报告和管理制度，应用对护理缺陷评价的结果，改良相应的运行机制、工作流程和制度年中度缺陷发生率< 0.5/100床，重度缺陷为零5、 建立健全护理平安管理制度，完善专项护理如管道脱落、病 人跌倒、压疮等质量管理制度6、 落实 ?护理核心制度 ?，对护理质量进展定期评价四、根本方法1 、随时监视检查不定期到病房检查各级护理人员的核心制度落实情况，尤其检查 危重病人的护理措施是否到位， 有无护理并必症以及病房管理中存在 的缺乏，发现缺乏及时帮助指导并催促执行。
2、定期检查⑴、每季向病人发放？满意度调查表？，将结果进展汇总并及时反 响给各病区护士长；⑵、每月度对全院护理单元进展全面系统的检查并进展考核按制定的 ？根底护理质量评价标准 ？考核，填写 ？护理质量检测整改通 知？3、专项监视根据各病区工作特点及具体情况进展专项检查如病危病人的抢 救、交接班、护理会诊、消毒隔离、护理平安管理等按制定的 ？专 科护理质量控制标准 ？考核，填写 ？护理质量持续改良反响表 ？4、组织专业技术操作培训和比赛针对核心制度，组织相关护理专业的技术培训和比赛，通过培训和比赛，调动广阔护理人员的积极性，提高护理技术操作水平，加强 护理人员的交流和联系五、监视检查工作要求 护理部要加强监视检查作为推进展护理监视制度顺利实施的重 要手段，护理部要充分发挥职能作用，加大催促检查力度，确保工作 实效1、严格监视纠正各相关科室站要结合实际，紧紧围绕 ?监视制 度?确定的工作重点和主要目标，严格开展监视工作监视中要做到 “二看〞： 一看工作人员是否普遍执行了核心制度， 执行核心制度的 意识是否增强， 承受监视的自觉性是否提高； 二看是否找准了工作中 的关键岗位和重点环节，是否采取了有效措施加强和改良工作。
2、抓好整改落实各有关科室站要针对监视检查中发现的问题， 及时制定整改方案，明确整改重点，落实整改责任能够立即整改的 问题要马上进展整改，对暂时不能解决的问题要制定有效的整改措 施，明确整改时限和整改责任人， 并及时将整改落实情况向护理部回 报3、严肃责任追究各科室要坚持把贯彻执行核心制度纳入责任 制工作一起部署、一起检查、一起考核护理部应把责任追究作为贯 彻执行核心制度的重要措施， 通过组织专项检查、 重点抽查和明察暗 访等方式，对全院实施关键岗位和重点环节的护理质量等情况进展检 查，总结经历，完善措施，并及时向全院通报监视检查情况通过监 视检查，及时发现问题，对搞形式主义、不积极推进核心制度的，要 坚决纠正；对工作进展缓慢、效果不明显的，要催促其采取措施，及 时推进；对欺上瞒下、有令不行、超工作要求时限落实不到位，造成 不良影响和后果的有关责任人，要进展严肃问责直至追究纪律责任。