单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,无创通气在心衰治疗中的应用,阜外医院 叶绍东,,无创通气的概念 〔noninvasive positive pressure ventilation NPPV〕,NIPPV是指不经人工气道〔气管插管或气管切开〕进行通气的方法NPPV,理论上的优点,1.可以防止由气管插管或气管切开导致的相关并发症，维护了上呼吸道的防御功能，,,2.提高舒适感，保存其说话和吞咽功能，,,提供建立或去除机械通气的最大灵活性无创通气〔NPPV〕的分类,持续气道正压〔Continuous Positive Airway Pressure, CPAP〕,,通过快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，,,吸气时：正压气流>吸气气流，,,呼气时：呼气活瓣系统对呼出气流给予一定阻力,,吸气和呼气期气道压均高于大气压气道压根本恒定在预调的CPAP水平,波动很小CPAP,模式是在呼吸的全程提供一个持续的气道正压，只有病人存在自主呼吸时才有效，如果病人出现窒息，就不能提供通气在危重病病房通常可应用在各种原因引起的呼吸衰竭，但应由有经验的医生来完成。
BiPAP,,,,,BiPAP,可通过自主调节或时间调节的模式来完成，自主调节要求病人每一次均为自主呼吸，而时间调节模式是机器按照设定的时间间隔通气，不依赖于病人的自主呼吸时间这两种方式的结合可保证病人最小的呼吸速率，如果机器测不到病人的自主呼吸，呼吸机将按预设值进行通气，自动转入吸气相NPPV,的连接方式,连接方式：接口器、鼻罩和面罩连接的紧密性和舒适性对疗效和病人耐受性有很大的影响由于鼻〔面〕罩通气经常采用自主呼吸的模式，可保持一定的呼吸肌功能，保存病人生理性咳嗽、排痰能力,,无创正压通气治疗急性心源性肺水肿,,,,1,心源性肺水肿的病理生理,,1.a.组织间液压力增加,压迫肺泡,可导致肺泡的萎陷;,,b.水分进入肺泡,气液在肺泡内混合形成泡沫,严重影响气体交换,同时影响肺泡外表活性物质的活性和代谢,肺泡外表张力增加,水肿进一步加重,形成静动脉血的分流,PaO2 显著下降;,,c.水肿液压迫小气道,气道阻力增加;,,,2.低氧血症和肺容量减少刺激呼吸中枢,,,使呼吸加快、加深,,,吸气时胸腔压力大幅度下降,,,可从正常呼吸时的,-5,mmHg,下降至,-20,mmHg ,,甚至更低。
胸腔压力的显著下降,,,不仅加重肺水肿,,,也使左心室的后负荷显著增加后负荷增加,,通常近似认为左心室后负荷= 主动脉压力－胸腔压力正常情况下, 胸腔压力约=-5mmHg 左右,假设动脉压力= 120mmHg , 左心室后负荷= 120 -( -5) = 125mmHg ACPE 发生后,胸腔压力假设下降至-20 mmHg , 那么左心室后负荷上升至140mmHg = 120 -( -20) , 即增加15mmHg , 后负荷增加可导致心输出量下降胸腔负压随呼吸周期性波动,造成左心室射血量和动脉血压的不稳定根据,Frank－starling,定律,充血性左心功能不全的患者,前负荷处于过高的水平(常超过15～18,mmHg,) NPPV,对,ACPE,的影响,,,,改善气体交换,,,气道正压,如,PEEP,或,CPAP,,1可扩张陷闭肺泡,,,增加呼气末肺容量,,,改善肺的顺应性使肺泡毛细血管周围压力升高,,,而对肺泡外毛细血管影响较小,,,水分由肺泡区向间质区移动,;,促进肺泡液和间质液回流入血管腔增加气道直径,,,降低气道阻力,,,减少呼吸,,肌做功,,,缓解呼吸肌的疲劳,,,降低氧耗量。
上述因素综合作用,,,使,PaO2,迅速升高改善左心功能,,1 降低左心室的后负荷,,ACPE 患者胸腔压力↓↓→后负荷↓↓ →心输出量↓↓ →加剧左心功能不全NPPV 增加胸腔内压,假设使其由-20mmHg 上升至-5mmHg , 左心室后负荷那么降低15mmHg , 必然伴随左心室输出量增加,也防止了后负荷随呼吸大幅度波动引起的动脉血压波动左心室前负荷维持适当水平,:,,对于心功能正常的患者,,,NPPV,增高胸腔内压,,,降低回心血量和前负荷,,,使心输出量下降ACPE,患者由于存在过高的前负荷,,,只要控制,NPPV,压力水平,,,保持胸腔内压维持在,-5,cm,左右,,,即可维持适当的前负荷改善冠状动脉的血供,:,,冠状动脉的血供主要取决于舒张期NPPV,降低左心室的后负荷,,,增加心输出量,,,可使舒张期容积缩小,,,心肌张力下降,,,有助于冠状血管的供血,NPPV,一般采用自主呼吸模式,,,在治,,疗过程中可充分发挥自主呼吸的调,,节作用,,,不容易引起静脉回流量的减,,少NPPV,减少呼吸肌做功,,,呼吸肌氧耗量减少,,,减轻心脏的负担NPPV,改善低氧血症,,,间接增加心肌的供氧量。
通气模式的选择和通气参数的调节,,,,,NPPV 方式：CPAP 和BiPAP,,Marcelo Park 等的临床试验认为BiPAP 在改善缺氧和减少呼吸肌做功方面优于CPAP , 因为BiPAP 在CPAP 的根底上增加了吸气过程中的压力支持CPAP,,从5cmH2O 开始, 假设SaO2 90 % ；,,常用的的压力为10cmH2O,,最大的压力不宜超过12. 5 cmH2O,,,BiPAP,,开始通气时,,吸气末压力〔IPAP〕 = 8cmH2O ,,,呼气末压力( EPAP) = 3cmH2O 根据血气情况调节压力,,,常用IPAP = 10cmH2O , EPAP =5cmH2O,,,,,当,胸腔内压能够稳定在,-5,cmH2O,时,,,可以考虑开始逐渐降低通气压力，目前认为当患者的,SaO2 > 90 % ,,呼吸平稳,,,呼吸频率,16,～,18,次,/,分,,,心率,< 100,次,/,分时,,,可以考虑开始降低通气压力,目前存在的争论,Mehta 等比照观察BiPAP 和CPAP 治疗ACPE , 他们发现BiPAP 组AMI 的发生率有高于CPAP 组的趋势(两组分别为71 % 和31 % , P = 0. 06) , 既往ACPE 患者AMI 的发生率为38 %。
由于研究提示BiPAP有可能使AMI面积扩大和加重心肌缺血,因此研究提前结束如果将1 例拟进入BiPAP 组而因家属不同意未能入选的AM I 患者计算在内,那么P =0. 02 , 两组差异有显著性;,,BiPAP 组的肌酸激酶显著高于CPAP 组( P < 0. 05) 因病例入选时,BiPAP,组胸痛发生率有高于,CPAP,组的趋势,(,P = 0. 06) ,,而且因无法确定,AM I,发生的具体时间,(,NPPV,治疗前或治疗中,),,故尚不能肯定,BiPAP,增加,ACPE,患者,AM I,的发生率,Rusterholtz 等用BiPAP 治疗26 例本需气管插管的ACPE 患者,其中21 例患者(占79 %)经BiPAP 治疗成功而防止了气管插管,5 例(占21 %) 治疗失败仍需行气管插管;在治疗失败者中AM I(4/ 5) 的比率显著高于治疗成功者(2/ 21) , 虽然无法确定AM I 发生的具体时间,但该研究提示NPPV 可能不适用于AM I 所致ACPE2001,年,Levitt,等用,BiPAP,治疗,ACPE,患者,,,发现,BiPAP,组的气管插管率显著低于非,BiPAP,治疗组,(7/ 17,例,),,而两组的,AMI,发生率并无显著性差异,。
NPPV,的并发症及缺点,,1. 面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，,,鼻腔粘膜充血、溃疡，,,2.气体误咽致胃膨胀，眼部刺激〔目前在鼻〔面〕罩上附加一个保护,,装置，上述并发症有所减轻〕,,,,与有创通气相比：,,1.纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用的时间相对较长2.面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症3.不易行气道深局部泌物的排除进一步研究需明确,问题,NPPV对CHF 的长期治疗效果;,,CHF时选择何种NPPV 方式;,,如何选择最正确压力水平以达最正确治疗效果;,,如何使NPPV治疗CHF个体化;,,NPPV 对AMI所致ACPE 患者的影响；,,谢谢大家,,,。