第八章 泌尿一、肾脏解剖特点一、肾脏解剖特点(一一)肾单位和集合管肾单位和集合管肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段第一节 肾脏的解剖和血流特点一、肾脏解剖特点一、肾脏解剖特点（二）皮质肾单位和近髓肾单位（二）皮质肾单位和近髓肾单位 皮质肾单位：皮质肾单位：髓袢短，数量多 近髓肾单位：近髓肾单位：髓袢长，数量少一、肾脏解剖特点一、肾脏解剖特点（二）皮质肾单位和近髓肾单位 两种肾单位比较两种肾单位比较一、肾脏解剖特点一、肾脏解剖特点（三）球旁器（三）球旁器 球旁器球旁器（近球小体）由球旁细胞球旁细胞（近球细胞）、球外系膜细胞球外系膜细胞（间质细胞）和致密斑致密斑三部分组成一、肾脏解剖特点一、肾脏解剖特点（三）球旁器（三）球旁器 1.球旁细胞球旁细胞 球旁细胞为肾小球入球小动脉中特殊化的特殊化的平滑肌细胞平滑肌细胞，能合成和分泌肾素细胞本身是一种牵张感受器细胞本身是一种牵张感受器，感受的刺激是入球小动脉血管容量和压力的变化当入球小动脉血压降低、流量减少时，近球细胞分泌肾素增加。
二、肾脏的血流特点（一）肾脏血液供应的特点（一）肾脏血液供应的特点 2.血液流经两次小动脉和两套血液流经两次小动脉和两套毛细血管网毛细血管网 肾脏的血液绝大部分流经肾肾小球毛细血管网小球毛细血管网和肾小管周肾小管周围毛细血管网围毛细血管网肾小球的入球小动脉入球小动脉短而粗，血流阻力低；而出球小动脉出球小动脉则细而长，血流阻力高这一特点，使肾小球毛细血管肾小球毛细血管血压较高，有利于血浆成分的滤过肾小管周围毛细血管网肾小管周围毛细血管网则血压较低，有利于肾小管的重吸收二、肾脏的血流特点（二）肾血流量的调节（二）肾血流量的调节 1.自身调节（肌源学说）自身调节（肌源学说）血压肾入球小动脉管壁平滑肌平滑肌紧张性（收缩）血流阻力血流阻力肾血流量保持稳定（不增加）血压肾入球小动脉管壁平滑肌平滑肌紧张性（舒张）血流阻力血流阻力肾血流量保持稳定（不减少）二、肾脏的血流特点（二）肾血流量的调节（二）肾血流量的调节 2.神经和体液调节 交感神经兴奋肾血管收缩肾血流量 应急时NE、E、VAP、Ang分泌肾血管收缩肾血流量第二节 肾小球的滤过作用及影响因素尿生成的三个环节：尿生成的三个环节：1.肾小球的滤过作用2.肾小管和集合管的重吸收作用3.肾小管和集合管的分泌作用第二节 肾小球的滤过作用及影响因素肾小球的滤过：肾小球的滤过：是指血液流经肾小球毛细血管时，血浆中的部血浆中的部分成分通过滤过膜滤分成分通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿入肾小囊形成原尿的过程。
第二节 肾小球的滤过作用及影响因素一、滤过膜及其通透性一、滤过膜及其通透性 滤过膜的构成：滤过膜的构成：由肾小球毛细血管的内皮细胞肾小球毛细血管的内皮细胞（内层）、基膜基膜（中间层）和肾小囊脏层细胞肾小囊脏层细胞（外层）所组成外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白二、有效滤过压 促使肾小球毛细血管中血浆滤出的动力是有效滤过压有效滤过压有效滤过压=（肾小球毛细血管血压+囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）（一）肾小球有效滤过压改变（一）肾小球有效滤过压改变肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量=如：大失血如：大失血交感交感N N+、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素（二）肾血流量 肾血流量增加，肾小球滤过虑增大，原尿生成增多；反之原尿生成减少三、影响肾小球滤过的因素（三）肾小球滤过膜通透性改变（三）肾小球滤过膜通透性改变 1.滤过面积 正常时两肾所有肾小球都处于活动状态。
两肾的总滤过面积为1.5m2滤过面积肾小球滤过率尿量（急性肾炎）2.滤过膜通透性 机械屏障作用（滤过膜变厚）少尿 静电屏障作用（糖蛋白减少）蛋白尿（急性肾小球肾炎）第三节 肾小管和集合管的重吸收与分泌作用 重吸收:指肾小管细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程分泌:指肾小管细胞将某些物质排入肾小管腔的过程一、肾小管和集合管中的重吸收作用 由肾小囊进入肾小管的原尿称为小管液小管液小管液在流经肾小管和集合管时，其中水和各种溶质经由管壁上皮细胞重新返回血液的过程，称为重吸收重吸收一、肾小管和集合管中的重吸收作用 比较原尿量和终尿量可以发现：比较原尿量和终尿量可以发现：原尿每分钟的生成量为125ml，每天生成量为180；终尿每分钟的生成量仅1ml左右，每天生成量为1.51.8；终尿量仅为原尿量的终尿量仅为原尿量的1，这说明小管液中的水分99被重吸收一、肾小管和集合管中的重吸收作用重吸收和分泌的证据：重吸收和分泌的证据：一、肾小管和集合管中的重吸收作用重吸收的方式重吸收的方式 被动重吸收 单纯扩散 易化扩散 主动重吸收 原发性主动转运（离子泵）继发性主动转运（协同转运）一、肾小管和集合管中的重吸收作用重吸收的特点重吸收的特点 肾小管和集合管的重吸收是有“选择性选择性”的重吸收 1、全部被重吸收（100%）：葡萄糖、氨基酸；2、绝大部分被重吸收（99%）：水、NaCl等；3、小部分被重吸收：尿素；4、完全不被重吸收：肌酐、尿酸。
一、肾小管和集合管中的重吸收作用（一）葡萄糖、氨基酸的重吸收（一）葡萄糖、氨基酸的重吸收 重吸收部位：仅限于近端小管(尤其前半段)重吸收机制：与Na+重吸收相伴联的继发性主动转运 管腔膜：管腔膜：葡萄糖和Na+与管腔膜的转运体结合同向转运同向转运入细胞内管周膜：管周膜：葡萄糖顺浓度差通过载体易化扩散的方式经管周膜进入组织间液一、肾小管和集合管中的重吸收作用（一）葡萄糖、氨基酸的重吸收（一）葡萄糖、氨基酸的重吸收 Na+被管周膜钠泵泵出细胞内Na+使管腔Na+浓度高于细胞内，为管腔膜葡萄糖Na+协同转运提供势能动力可见，管周膜Na+泵的活动为原发性主动转运；葡萄糖在管腔膜的协同转运为继发性主动转运继发性主动转运小管液中氨基酸的重吸收与葡萄糖重吸收的机制相同一、肾小管和集合管中的重吸收作用（一）葡萄糖、氨基酸的重吸收（一）葡萄糖、氨基酸的重吸收 葡萄糖重吸收的特点：具有饱和现象饱和现象 近端小管细胞对葡萄糖的重吸收是有一定限度的当血糖浓度超过9.0 10.0 mmol/L（1.60 1.80g/L）时，部分肾小管细胞对葡萄糖的吸收能力已达极限，尿中即可出现葡萄糖，称为糖尿肾糖阈:尿中开始出现葡萄糖时的血糖浓度。
正常值：9.010.0 mmol/L（1.601.80g/L）一、肾小管和集合管中的重吸收作用（二）（二）Na+的重吸收的重吸收 1、近端小管对、近端小管对Na+的重吸收的重吸收 重吸收量占滤过量的70方式：主动重吸收 管腔膜：管腔膜：Na+分别与葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、等同向偶同向偶联转运联转运被重吸收；Na+与H+逆向偶联转运逆向偶联转运被重吸收（H+Na+交换）管周膜：管周膜：钠泵消耗ATP将Na+泵入细胞间隙一、肾小管和集合管中的重吸收作用（二）（二）Na+的重吸收的重吸收 2、远端小管和集合管、远端小管和集合管对对Na+的重吸收的重吸收 重吸收方式：主动重吸收 管腔膜：管腔膜：H+-Na+交换 K+-Na+交换 管周膜和侧膜：管周膜和侧膜：由钠泵消耗能量将Na+转运出细胞一、肾小管和集合管中的重吸收作用（三）（三）Cl-的重吸收的重吸收 1、近曲小管、近曲小管Cl-的重吸收的重吸收 机制：被动重吸收被动重吸收 由于Na+、葡萄糖、氨基酸等已在近曲小管的前半段主动重吸收，使近曲小管后半段的管内外Cl-的电位差电位差(大约高2040%)Cl-顺电位差经紧密连接处(称细胞旁路途径)进入细胞间隙。
提示：除髓袢升支粗段Cl-为主动重吸收外，其它部位皆为被动重吸收被动重吸收一、肾小管和集合管中的重吸收作用（三）（三）Cl-的重吸收的重吸收 2、髓袢升支粗段Cl-的重吸收 管腔膜上有NaNa+:2Cl:2Cl-:K:K+同同向转运体向转运体Na+、Cl-顺电-化学梯度，K+逆电-化学梯度同向转运进入细胞内进入细胞的Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-经管周膜Cl-通道易化扩散出细胞，K+经管腔膜K+通道顺浓度梯度易化扩散进入管腔一、肾小管和集合管中的重吸收作用（四）K+的重吸收 原尿中的K+绝大部分(70)在近端小管被重吸收入血,终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的（K+-Na+交换）重吸收的机制:主动过程(细节尚不清楚)证据：一、肾小管和集合管中的重吸收作用（五）HCO3-的重吸收 HCO3-的重吸收吸收形式：以CO2的形式重吸收HCO3-的重吸收与H+-Na+交换呈正相关即H+分泌HCO3-重吸收增多每有1个HCO3-重吸收，就伴随1个Na+重吸收一、肾小管和集合管中的重吸收作用（六）水的重吸收 重吸收机制:被动过程（渗透作用）重吸收率：重吸收率：近端小管：近端小管：65%65%70%70%髓袢降支细段：髓袢降支细段：10%10%远曲小管：远曲小管：10%10%集合管：其余集合管：其余二、肾小管和集合管的分泌机能 是指肾小管和集合管细胞将某些物质主动分泌至小管腔内的过程。
二、肾小管和集合管的分泌机能（一）K+的分泌 1.K+的分泌机制 K+-Na+交换交换 部位：远曲小管和集合管 K+管内K+管外 管周膜Na+-K+泵的主动转运形成管腔外为正，管腔内为负的电位差（远曲小管主动重吸收Na+-）K+顺电-化学梯度交换进入管腔，同时Na+被交换进入小管细胞内二、肾小管和集合管的分泌机能（一）K+的分泌 2.K+的分泌特点 泌K+与泌H+呈负相关因为K+-Na+交换与H+-Na+交换具有竞争性抑制，所以：酸中毒时:H+-Na+,K+-Na+泌K+高血钾症 高血钾症时:K+-Na+,H+-Na+泌H+酸中毒 钾盐多吃多排、少吃少排、不吃也排二、肾小管和集合管的分泌机能（二）H+的分泌 H+分泌机制：为主动分泌过程 H+-Na+交换 H+泵 H+分泌特点：泌H+与重吸收HCO3-、Na+呈正相关泌H+与泌K+呈负相关，即泌H+泌K+二、肾小管和集合管的分泌机能（三）（三）NH3的分泌的分泌第四节 尿液的浓缩和稀释 尿渗透压血浆渗透压高渗尿尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水 尿渗透压血浆渗透压低渗尿尿稀释 如：大量输液、饮水水过剩 尿渗透压血浆渗透压等渗尿肾功能 如：肾功能衰竭一、尿浓缩和稀释的机理尿浓缩和稀释的决定因尿浓缩和稀释的决定因素：素：肾髓质高渗梯度的维持；肾髓质高渗梯度的维持；肾小管与集合管对水与肾小管与集合管对水与溶质的通透性和转运特溶质的通透性和转运特性性血液血液ADHADH的浓度（对水重的浓度（对水重吸收的调节作用）。
吸收的调节作用）一、尿浓缩和稀释的机理(一一)肾髓质高渗梯度的形成肾髓质高渗梯度的形成1.髓袢、远曲小管和集合管各段对水的通透性一、尿浓缩和稀释的机理(一)肾髓质高渗梯度的形成2.肾髓质高渗梯度形成机制一、尿浓缩和稀释的机理(一)肾髓质高渗梯度的形成2.肾髓质高渗梯度形成机制一、尿浓缩和稀释的机理(一)肾髓质高渗梯度的形成2.肾髓质高渗梯度形成机制一、尿浓缩和稀释的机理(一)肾髓质高渗梯度的形成 2.肾髓质高渗梯度形成机制（4）髓质集合管一、尿浓缩和稀释的机理(一)肾髓质高渗梯度的形成一、尿浓缩和稀释的机理(一)肾髓质高渗梯度的形成3.肾髓质高渗梯度的维持一、尿浓缩和稀释的机理第五节 尿生成的调节 尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节构成机体合管的重吸收与分泌三个环节构成机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现对尿生成的调节是通过上述三个环节实现的。